臨床藥師指導(dǎo)非瓣膜性房顫患者抗凝治療的效果研究

丁建杰，董代靜，袁源，楊志偉*

（滎陽(yáng)市人民醫(yī)院藥學(xué)部1，心血管病院區(qū)2，河南 滎陽(yáng) 450100）

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是指除瓣膜疾病外其他各種因素導(dǎo)致的心房顫動(dòng)，會(huì)影響患者心臟正常功能，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成血栓，導(dǎo)致患者死亡，一般年齡越大，患病和死亡風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。臨床多用華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班等抗凝藥物進(jìn)行治療，但因抗凝藥物副作用大、劑量使用不恰當(dāng)及患者依從性低等因素，導(dǎo)致用藥效果不佳，需要通過(guò)干預(yù)指導(dǎo)來(lái)確保藥物的安全性及有效性[2]。臨床藥師可為患者提供相關(guān)藥事服務(wù)和管理，協(xié)助醫(yī)生正確使用藥物，通過(guò)開(kāi)展一系列抗凝管理活動(dòng)幫助患者識(shí)別不良反應(yīng)癥狀，提高抗凝效果[3]?；诖耍狙芯恐饕接懪R床藥師在NVAF 患者抗凝治療指導(dǎo)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年2 月本院收治的NVAF 患者186 例，將我院實(shí)行臨床藥師管理前（2019 年10 月—2020 年5 月）的病例數(shù)據(jù)作為對(duì)照組（n=89），將實(shí)行臨床藥師管理后（2020 年6月—2021 年2 月）的病例數(shù)據(jù)作為觀察組（n=97）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合NVAF 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能受損者；存在認(rèn)知功能障礙及精神疾病者；存在凝血功能紊亂者；存在臨床資料不完整者。對(duì)照組：男41 例，女48 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.46±4.32）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?4 例、高血壓42 例、擴(kuò)張性心肌病11 例、慢性阻塞性肺疾病6 例。觀察組：男51 例，女46 例；年齡60～80 歲，平均年齡（70.69±4.50）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9 例、高血壓47 例、擴(kuò)張性心肌病14 例、慢性阻塞性肺疾病9 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均采用抗凝藥物治療，如口服華法林鈉片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123，包裝規(guī)格：2.5 mg×60 片），起始劑量為2.5mg，每周復(fù)查監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），其目標(biāo)值為2.0～3.0，根據(jù)目標(biāo)值及時(shí)調(diào)整劑量，劑量每次增加1.25 mg；達(dá)比加群酯膠囊（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim International GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171035，包裝規(guī)格：110 mg×10 粒）110 mg/次，2 次/d；利伐沙班片（生產(chǎn)廠家：德國(guó)Bayer AG，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075，包裝規(guī)格：10 mg×5 片）10 mg/次，1 次/d。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的醫(yī)療管理模式，即由臨床醫(yī)師查房，開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士拿藥發(fā)放藥物給患者，期間由護(hù)士告知患者藥物的用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)等。觀察組實(shí)行臨床藥師管理，采用腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）[5]評(píng)估患者有無(wú)抗凝藥物使用指征及禁忌證等，了解患者對(duì)疾病及抗凝藥物的認(rèn)知程度，并登記患者信息；醫(yī)生與臨床藥師一起制定抗凝治療手冊(cè)發(fā)放給患者，由臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，每日跟隨醫(yī)生查房，審核醫(yī)囑，并開(kāi)展相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①當(dāng)患者使用華法林治療時(shí)，告知患者華法林的用法用量、如何監(jiān)測(cè)INR、INR 監(jiān)測(cè)的意義和目的、監(jiān)測(cè)INR 的間隔時(shí)間、劑量分割及藥物儲(chǔ)存等，在院時(shí)臨床藥師從患者開(kāi)始治療起每日或隔日對(duì)INR 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄其INR 值，根據(jù)INR 值變化情況調(diào)整藥物劑量，若INR＜1.8，將劑量調(diào)整為0.5 mg，若＞1.8 則可維持該劑量，當(dāng)INR ≥5 時(shí)，停止使用該藥物；設(shè)定監(jiān)測(cè)INR 及凝血指標(biāo)的時(shí)間間隔，因INR 目標(biāo)值為2～3，若INR 及凝血指標(biāo)較為平穩(wěn)則每周一次，連續(xù)2 次，而后每個(gè)月1 次，若INR 及凝血指標(biāo)波動(dòng)較大，則增加監(jiān)測(cè)頻率，每月復(fù)查，臨床醫(yī)師對(duì)藥物及藥物與藥物、食物的相互作用予以評(píng)估，了解原因并做出相關(guān)處理措施，同時(shí)觀察有無(wú)出血及栓塞事件的發(fā)生；臨床醫(yī)師于開(kāi)始用華法林治療后的1 個(gè)月進(jìn)行隨訪（電話、門(mén)診復(fù)查及微信群聊等），督促患者對(duì)INR 值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，了解患者用藥依從性、是否可自主監(jiān)測(cè)INR，并根據(jù)INR 及時(shí)調(diào)整華法林劑量等；一旦出現(xiàn)抗凝過(guò)度的現(xiàn)象，告知患者及時(shí)入院檢查處理[6]。②若患者使用達(dá)比加群酯進(jìn)行抗凝治療，則由臨床藥師密切關(guān)注患者在院期間有無(wú)腦、肺栓塞的發(fā)生征象，了解患者合并用藥情況，并每三個(gè)月要求患者抽血以檢查其肝功能、腎功能及血紅蛋白等；若患者從華法林轉(zhuǎn)換至達(dá)比加群酯時(shí)，臨床藥師應(yīng)叮囑患者停用華法林，待INR＜2 時(shí)，即可給予達(dá)比加群酯；當(dāng)從達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換至華法林時(shí)，則通過(guò)檢測(cè)患者肌酐清除率來(lái)決定何時(shí)更換藥物，當(dāng)肌酐清除率≥50 ml/min 時(shí)，于達(dá)比加群酯停藥前3 d 開(kāi)始給予華法林，當(dāng)肌酐清除率在30～50 ml/min 期間時(shí)，則于停藥前2 d 開(kāi)始給予華法林[7]。③當(dāng)患者使用利伐沙班進(jìn)行治療時(shí)，由臨床藥師告知患者藥物的使用劑量、使用時(shí)間等，并觀察患者有無(wú)眼結(jié)膜、牙齦、鼻黏膜下出血等現(xiàn)象，如有及時(shí)采取相關(guān)措施以降低出血事件；對(duì)于吞咽困難者，藥師告知患者可將藥片壓碎后與蘋(píng)果醬混合后立即使用，對(duì)于經(jīng)胃管給藥者，可將壓碎的藥片與水混合后給藥；用藥期間，由藥師告知患者發(fā)生漏服且當(dāng)日記起，應(yīng)立即補(bǔ)服，若第2 d 記起，無(wú)須補(bǔ)服；患者出院時(shí)，由臨床藥師再次進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括服藥方法、飲食禁忌、生活方式、復(fù)查時(shí)間等，并建立微信群聊，邀請(qǐng)患者加入，每日推送藥物相關(guān)文章，解答患者用藥疑惑[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 用藥認(rèn)知度及用藥依從性

于患者入院時(shí)及出院時(shí)，采用本院自制的藥物認(rèn)知度調(diào)查表評(píng)估患者的認(rèn)知度。該調(diào)查問(wèn)卷包括用藥原因、藥物使用周期、用法用量、影響藥效因素及藥物不良反應(yīng)等，滿分為100 分，其中0～59 分為掌握較差，60～79 分為一般掌握，80～100 分為完全掌握；認(rèn)知度=一般掌握+完全掌握。另于患者出院后1 個(gè)月，采用Morisky 服藥依從性量表[9]評(píng)估患者的用藥依從性，共有8 項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～8 分，＜6 分為依從性較差，6～8 分為依從性一般，8 分為依從性好。

1.3.2 患者對(duì)臨床藥師滿意度

于患者出院時(shí)，采用本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者對(duì)臨床藥師管理的滿意度，該問(wèn)卷主要包括臨床藥師的職業(yè)素養(yǎng)、態(tài)度、交流方式和及時(shí)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)等方面，總分100 分，其中0～45 分為不滿意，46～65 分為一般滿意，66～85分為非常滿意，86～100 分為滿意。滿意度=一般滿意+非常滿意+滿意。

1.3.3 不良事件

于患者用藥期間，記錄其血栓栓塞（心肌梗死、肺栓塞、缺血性腦卒中）及出血事件（牙齦出血、消化道出血、鼻黏膜下出血）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NVAF 患者用藥認(rèn)知度比較

觀察組用藥認(rèn)知度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NVAF 患者用藥認(rèn)知度比較[n（%）]

2.2 兩組NVAF 患者用藥依從性比較

觀察組NVAF 患者用藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但不同年齡段NVAF 患者用藥依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組NVAF 患者用藥依從性比較[n（%），±s]

表2 兩組NVAF 患者用藥依從性比較[n（%），±s]

組別 例數(shù) 60～65 歲 66～70 歲 71～75 歲 76～80 歲 用藥依從性（分）觀察組 97 24 31 14 19 6.24±0.47對(duì)照組 89 19 26 11 14 4.18±0.26 t/χ2 值 0.301 0.165 0.172 0.473 36.532 P 值 0.583 0.685 0.679 0.492 ＜0.001

2.3 兩組NVAF 患者對(duì)臨床藥師的滿意度比較

觀察組NVAF 患者對(duì)臨床藥師的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組NVAF 患者對(duì)臨床藥師的滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組NVAF 患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組NVAF 患者不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組NVAF 患者不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 對(duì)用藥知曉度及依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥認(rèn)知度及用藥依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，提示臨床藥師可提高NVAF 患者的用藥依從性及用藥認(rèn)知度，可能是因?yàn)榕R床藥師對(duì)NVAF 患者進(jìn)行了藥學(xué)服務(wù)和用藥教育，讓患者充分掌握抗凝知識(shí)，了解藥物的正確使用方法、藥物的影響因素、不良反應(yīng)的觀察及預(yù)防措施、用藥的常見(jiàn)問(wèn)題等，提高了患者用藥依從性及對(duì)藥物的認(rèn)知度。且臨床藥師在患者用藥期間每日跟隨醫(yī)生查房，審核醫(yī)囑，提出藥物使用指導(dǎo)建議，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化，并根據(jù)變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量，出院后進(jìn)行隨訪，再次對(duì)藥物進(jìn)行全面詳細(xì)的講解，保證藥物的持續(xù)治療，叮囑患者準(zhǔn)時(shí)到院復(fù)查，糾正其不正確用藥方法，鞏固強(qiáng)化用藥知識(shí)，均在一定程度上使患者的用藥依從性及用藥認(rèn)識(shí)度得以提高，從而保證了藥物使用的安全性，提高了藥物療效。

3.2 對(duì)滿意度的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組NVAF 患者對(duì)臨床藥師的滿意度高于對(duì)照組，表明臨床藥師管理在NVAF患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，被患者接受并認(rèn)可，可能與患者依從性提高有關(guān)。患者的用藥依從性提高，能夠積極配合治療，堅(jiān)持服用藥物，進(jìn)一步提高了用藥療效，提升了患者對(duì)臨床藥師管理的滿意度。此外，臨床藥師在患者用藥期間告知患者藥物的用法用量、藥物禁忌、注意事項(xiàng)和藥物間的相互作用等，提高患者對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，使患者規(guī)范用藥，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量，實(shí)施精準(zhǔn)用藥，增加了與患者的交流，解答了患者的疑問(wèn)，也提高了患者對(duì)臨床藥師的滿意度。

3.3 對(duì)不良事件發(fā)生率的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施臨床藥師管理可降低NVAF患者不良事件的發(fā)生，可能是由于臨床藥師在進(jìn)行抗凝治療指導(dǎo)時(shí)，對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行充分的講解，并告知患者如何識(shí)別與防范，且在隨訪期間對(duì)不良事件的發(fā)生進(jìn)行詢問(wèn)，開(kāi)展相關(guān)指導(dǎo)，提高了患者對(duì)相關(guān)不良事件發(fā)生的處置能力，促使出血及栓塞事件的發(fā)生率得以降低，保證了用藥安全性。

綜上所述，在NVAF 患者抗凝治療期間實(shí)施臨床藥師管理的價(jià)值較高，可保證抗凝藥物的正確使用，提高患者用藥依從性及用藥認(rèn)知度，降低不良事件發(fā)生率，從而提升患者生活質(zhì)量與滿意度。