小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)聯(lián)合疝囊高位結(jié)扎術(shù)的治療效果研究

卓新杰，陳星宇，葉啟文，胡景元

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院普外三區(qū)，福建 福安 355000）

急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)急腹癥，小兒腹股溝疝也是14 歲以下兒童的常見(jiàn)病，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎合并腹股溝疝的患兒[1]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為闌尾炎手術(shù)為污染手術(shù)，腹股溝疝手術(shù)為清潔手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且補(bǔ)片為異物，一旦發(fā)生感染常導(dǎo)致再次手術(shù)取出補(bǔ)片，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，因此不主張腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與闌尾炎手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，兩種手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行成為可能[3]。本研究主要分析腹腔鏡下闌尾切除術(shù)聯(lián)合疝囊高位結(jié)扎在急性闌尾炎合并腹股溝疝患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性對(duì)照研究，收集2018 年1月至2021 年12 月在寧德市閩東醫(yī)院診治的急性闌尾炎合并腹股溝疝的患兒48 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征；14 歲以下兒童；術(shù)前或術(shù)中診斷急性闌尾炎合并腹股溝疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹；闌尾穿孔、壞疽，闌尾周圍膿腫或有腹腔嚴(yán)重感染、彌漫性腹膜炎者；腹股溝疝嵌頓；疝囊內(nèi)有明顯炎癥或積膿；手術(shù)部位腹膜有明顯充血水腫、炎癥；合并其他疾病者。本研究共納入研究對(duì)象48 例，按治療方法分為對(duì)照組22 例、觀察組26 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

單純采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療：患兒全麻，仰臥位，取臍上或臍下0.5～1 cm 切口，建立觀察孔、人工氣腹，再取左下腹（約左髂前上嵴與臍連結(jié)中外三分之一附近）1 cm 切口為主操作孔，恥骨上1～2 橫指0.5 cm 切口為副操作孔，直接沿著結(jié)腸尋找闌尾，在回盲部找到并提起闌尾，用血管鉗分離闌尾系膜戳孔后上Hem-o-lok夾后切斷，電凝鉤剔除闌尾系膜至闌尾根部后闌尾根部上Hem-o-lok 夾后切斷。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。術(shù)后選用三代頭孢進(jìn)行足療程的抗感染治療。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療：患兒全麻，仰臥位，取臍上或臍下0.5～1 cm 切口，建立觀察孔、人工氣腹，手術(shù)中探查腹前壁，明確疝氣形態(tài)、大小、位置等情況。先行疝囊高位結(jié)扎術(shù)：在內(nèi)環(huán)體表投影上方取2 mm 切口，使用施愛(ài)德微創(chuàng)筋膜閉合器（Sa 雙鉤針）導(dǎo)入3-0prolene雙股線。先從12 點(diǎn)至6 點(diǎn)，邊注水邊潛行，不突破腹膜；后放線，退針至穿刺點(diǎn)腹膜外處；再由0點(diǎn)潛行至6 點(diǎn)鉤住線環(huán)將線鉤出體外，降低腹壓后排盡陰囊、腹股溝內(nèi)氣體，再打結(jié)，并埋于皮下。其中男性注意避免損傷輸精管、生殖血管，在附近注水浮起腹膜，在其輸精管及生殖血管腹膜側(cè)過(guò)線；女性則在子宮圓韌帶深面后方過(guò)線。闌尾切除術(shù)以及術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間（從切開皮膚到縫合完畢）、術(shù)后住院時(shí)間（從手術(shù)當(dāng)天到符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)）、炎癥指標(biāo)[于術(shù)前1 d 以及術(shù)后1 d 采集患兒空腹靜脈血，檢測(cè)降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫）。電話隨訪1 年，觀察患者術(shù)后1 年腹股溝疝復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組 26 52.00±21.71 5.81±1.44對(duì)照組 22 48.55±16.58 5.41±1.33 t 值 0.610 0.993 P 值 0.545 0.326

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1 d PCT、CRP 水平高于術(shù)前1 d（P＜0.05），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) PCT（ng/ml） CRP（mg/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d觀察組 26 2.87±3.27 3.16±3.50* 11.48±4.02 24.52±4.23*對(duì)照組 22 1.98±2.84 2.36±2.81* 11.52±4.11 23.98±4.61*t 值 0.990 0.861 0.033 0.422 P 值 0.372 0.394 0.973 0.674

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)出血、腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥。所有患兒術(shù)后隨訪1年均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)以及恢復(fù)情況分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合疝囊高位結(jié)扎術(shù)不會(huì)增加腹腔鏡下闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。闌尾炎及腹股溝疝是小兒外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)小兒急性闌尾炎合并腹股溝疝[4]。闌尾切除術(shù)與疝囊結(jié)扎術(shù)分屬于污染手術(shù)與清潔手術(shù)，不提倡同時(shí)進(jìn)行[5]。但分期手術(shù)會(huì)使患兒面臨二次檢查、二次麻醉，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了手術(shù)費(fèi)用。隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，聯(lián)合腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎不會(huì)明顯增加手術(shù)難度以及手術(shù)時(shí)間[6]。術(shù)后恢復(fù)方面，小兒內(nèi)環(huán)腹膜的結(jié)扎愈合與闌尾手術(shù)切口的腹膜愈合存在較高的相似性，均不受炎癥的影響，即使手術(shù)操作增加了創(chuàng)傷，但是不會(huì)明顯延長(zhǎng)患兒的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[7]。

3.2 炎癥指標(biāo)水平分析

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d PCT、CRP 水平高于術(shù)前1 d（P＜0.05），組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、感染等刺激時(shí)，會(huì)激發(fā)一定的以炎癥反應(yīng)為主的防御措施，適當(dāng)炎癥反應(yīng)在促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸以及創(chuàng)傷修復(fù)具有明顯作用，但是過(guò)度炎癥反應(yīng)則會(huì)增加機(jī)體負(fù)擔(dān)[8]。相關(guān)研究指出[9]，接受闌尾炎手術(shù)患兒本身即存在一定的炎癥反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷等可進(jìn)一步加重患兒炎癥反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生一定影響。PCT、CRP為炎癥反應(yīng)的重要因子，其水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)之間具有明顯的正相關(guān)性。本研究通過(guò)對(duì)患兒術(shù)前、術(shù)后PCT、CRP 水平進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)以及疝囊高位結(jié)扎術(shù)不會(huì)造成炎癥反應(yīng)強(qiáng)度增加，對(duì)患兒臟器功能影響較小，手術(shù)安全性得到一定保證[10]。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生率分析

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)出血、腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，且所有患兒術(shù)后隨訪1 年均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)，提示在小兒患者中腹腔鏡下闌尾切除術(shù)聯(lián)合腹股溝疝手術(shù)安全可行。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為二者同時(shí)手術(shù)會(huì)增加切口感染、疝氣復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。相關(guān)研究指出[12]，在合理調(diào)控手術(shù)過(guò)程的前提下，聯(lián)合闌尾炎切除術(shù)、疝囊結(jié)扎術(shù)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究在手術(shù)操作過(guò)程中只有一個(gè)結(jié)且這個(gè)結(jié)存在于腹膜外，同時(shí)操作時(shí)疝鉤針只在腹膜深面潛行并不突破腹膜，保持了腹膜的完整性，理論上避免了腹腔內(nèi)可能的感染，并采用prolene 線進(jìn)行打結(jié)，不像普通不可吸收絲線因細(xì)菌隱藏在結(jié)中而容易引起感染，安全性更高[13]。李超等[14]研究結(jié)果顯示，外科腹腔鏡下闌尾切除術(shù)聯(lián)合經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，僅有1 例出現(xiàn)尿潴留，隨訪1 年無(wú)腹股疝復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，證明了聯(lián)合手術(shù)的安全性及可行性，與本研究結(jié)果存在較高的一致性。但仍有腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)中聯(lián)合疝囊高位結(jié)扎術(shù)后感染病例報(bào)道，因此在病例選擇過(guò)程中應(yīng)規(guī)避闌尾穿孔、腹腔膿液多、腹腔感染較重患兒，降低膿液進(jìn)入疝囊或鞘狀突，形成感染的死腔導(dǎo)致感染加重。此外，術(shù)后進(jìn)行有效抗感染干預(yù)，避免引發(fā)殘端炎、腹腔膿腫、術(shù)后炎性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，小兒腹腔鏡下闌尾切除聯(lián)合腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)不會(huì)增加術(shù)后切口感染、術(shù)后腸梗阻、疝氣復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，同時(shí)避免了患兒多次手術(shù)打擊，手術(shù)創(chuàng)傷更小、住院時(shí)間更短、痛苦輕、切口美觀，因此，聯(lián)合手術(shù)是安全可行的。