舒更葡糖鈉在胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價值*

曾金芳，簡金金，梁宵，朱敏敏**

（1.無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫214002； 2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

手術(shù)和化療是目前治療肺癌最常見的方法[1]。胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)作為肺癌手術(shù)典型術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。為便于術(shù)中進行精細化操作，麻醉時通常采用起效迅速的羅庫溴銨來維持相對較深肌松狀態(tài)，因此術(shù)后多會伴有肌松藥物殘余，不僅影響肌力恢復(fù)，延遲拔管時間，還會增加惡心嘔吐、肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）等不良反應(yīng)，既往術(shù)后多采用新斯的明拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用，但部分患者拮抗效果不夠理想[3]。舒更葡糖鈉作為新型新型肌松拮抗劑，可快速、有效逆轉(zhuǎn)甾體類肌松藥引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用，且副作用更少[4]。本研究主要探討舒更葡糖鈉在胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)中應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年6 月—2022 年6 月期間在無錫市第二人民醫(yī)院行擇期胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)的98 例患者作為研究對象。納入標準：符合胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除適應(yīng)證；ASA Ⅰ～Ⅱ級；排除標準：哮喘、氣管炎、肺氣腫史；麻醉藥物過敏史；術(shù)前肺功能檢查提示重度降低，動脈血氣分析：PO2＜60 mmHg、PCO2＞50 mmHg；過度肥胖（BMI＞28 kg/m2）及睡眠呼吸暫停綜合征等呼吸道不通暢患者；肝腎功能不全者；既往有精神疾病史者。采用隨機數(shù)字表法分為新斯的明組（N 組）和舒更葡糖鈉組（S組），每組49 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比。本研究為隨機對照試驗，已獲本院倫理委員會批準（2021Y-70），所有患者或家屬均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，入室后進行常規(guī)體征監(jiān)測，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2），BIS 監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度。依次注射咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.4 mg/kg 作麻醉誘導(dǎo)，當BIS 降至40～60，在拇指和食指處安裝傳感器，連接肌松監(jiān)測裝置（Ver-yark-TOF），把受測手臂外展固定于托手板上，然后固定其他三個手指，進而監(jiān)測拇內(nèi)收肌TOF 變化，設(shè)置頻率2 Hz，時間間隔15 s，完善肌松監(jiān)測后行0.6 mg/kg 羅庫溴銨緩慢靜脈注射，當肌松監(jiān)測T1 為0 時，采用可視喉鏡輔助，纖支鏡引導(dǎo)定位雙腔導(dǎo)管氣管內(nèi)插管，單肺機械通氣。使用七氟烷（0.5～1 vol%），右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h），丙泊酚2 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.4～0.6 μg/（kg·h）作維持麻醉，維持BIS 45～60。當術(shù)中行肌松監(jiān)測TOF 為0 時，間隔6 min 給予強直刺激后單刺激計數(shù)（post-tetanic count，PTC）監(jiān)測，當PTC=1 時，持續(xù)微量泵泵注羅庫溴銨速度為0.3～0.6 mg/kg/h，根據(jù)PTC 調(diào)整肌松劑量，保持PTC 在1～2。手術(shù)結(jié)束前半小時停用右美托咪定、七氟烷，手術(shù)縫皮結(jié)束停用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨。術(shù)中密切監(jiān)測體溫，使用醫(yī)用保溫毯保溫，維持體溫在36～37 ℃。手術(shù)結(jié)束后，當出現(xiàn)T2 時，神經(jīng)肌肉阻滯自發(fā)恢復(fù)，N 組采用單次靜脈注射0.02 mg/kg 新斯的明（國藥準字：H20057097，廠商：浙江仙琚制藥股份有限公司）和0.01 mg/kg 阿托品（國藥準字：H11020766，廠商：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司）逆轉(zhuǎn)經(jīng)肌肉阻滯，S 組采用單次靜脈注射2 mg/kg 舒更葡糖鈉（批準文號：H20170239，廠商：Merck Sharp & Dohme Limited）逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯。當患者意識完全清楚，可聽使喚，配合睜眼抬頭，吞咽完全反射恢復(fù)，且自主呼吸時潮氣量＞8 ml/kg，行吸痰處理后拔除氣管導(dǎo)管。兩組術(shù)后采用同種術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：氫嗎啡酮10 mg，阿扎司瓊30 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注速度2 ml/h，單次劑量1.5 ml，鎖定時間15 min，若鎮(zhèn)痛評分＞4 分，行尼松靜注補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

①術(shù)后肌松恢復(fù)情況：包括TOFr 恢復(fù)至90%時間、拔管時間、肌松恢復(fù)指數(shù)、給予肌松拮抗劑后15 min 肌松殘余；②胃腸功能恢復(fù)情況：包括首次排氣時間及首次排便時間；③預(yù)后：包括入PACU 未吸氧時SpO2＜93%例數(shù)、術(shù)后PACU停留時間、出PACU 的steward 評分、不良事件（惡心嘔吐及PPCs）發(fā)生率及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較

S 組TOFr 恢復(fù)至90%時間、拔管時間、肌松恢復(fù)指數(shù)短于N 組，給予肌松拮抗藥后15 min 肌松殘余率低于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較[（±s），n（%）]

表1 兩組術(shù)后肌松恢復(fù)情況比較[（±s），n（%）]

組別 例數(shù) TOFr 恢復(fù)至90%時間（min） 拔管時間（min） 肌松恢復(fù)指數(shù) 給予肌松拮抗劑后15 min 肌松殘余N 組 49 15.83±3.27 24.85±2.21 11.38±3.3 8（16.33）S 組 49 4.28±1.40 15.00±.46 2.93±1.25 1（2.04）t/χ2 值 20.53 18.83 15.17 4.404 P 值 0.000 0.000 0.000 0.036

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

S 組首次排氣時間、首次排便時間短于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較[（±s），h]

表2 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較[（±s），h]

組別 例數(shù) 首次排氣時間 首次排便時間N 組 49 29.87±3.32 52.68±8.59 S 組 49 22.93±2.15 46.85±7.92 t 值 12.282 3.493 P 值 0.000 0.001

2.3 兩組預(yù)后比較

S 組入PACU 未吸氧時SpO2＜93%占比、惡心嘔吐發(fā)生率、PPCs 發(fā)生率低于N 組，PACU 停留時間、住院天數(shù)短于N 組，出恢復(fù)室Steward 評分高于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后比較[（±s），n（%）]

表3 兩組預(yù)后比較[（±s），n（%）]

住院天數(shù)（d）N 組 49 14（28.57） 32.15±4.80 9.15±0.80 13（26.53） 13（26.53） 7.95±1.15 S 組 49 5（10.20） 27.18±4.82 9.65±0.66 4（8.16） 5（10.20） 6.13±0.82 t/χ2 值 5.288 4.628 -3.040 4.555 4.356 8.147 P 值 0.021 0.000 0.003 0.033 0.037 0.000組別 例數(shù) 入PACU 未吸氧時SpO2＜93%PACU 停留時間Steward評分術(shù)后24 h 惡心嘔吐發(fā)生率PPCs發(fā)生率

3 討論

3.1 殘余肌松拮抗作用分析

本研究結(jié)果顯示，S 組TOFr 恢復(fù)至90%時間、拔管時間、肌松恢復(fù)指數(shù)短于N 組，給予肌松拮抗藥后15 min 肌松殘余率低于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明應(yīng)用舒更葡糖鈉治療更有利于胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者術(shù)后肌松恢復(fù)，且肌力恢復(fù)及拔管時間縮短。分析可知，于神經(jīng)肌肉阻滯自發(fā)恢復(fù)（T2）時靜脈注射適宜劑量新斯的明及阿托品，能夠發(fā)揮良好肌松拮抗作用，但新斯的明具有劑量封頂效應(yīng)，部分患者抵達封頂劑量時肌松殘余拮抗作用不佳，繼續(xù)給藥還會增強藥物肌松作用及膽堿能危象[3]。舒更葡糖鈉作為氨基甾類肌松藥物特異性拮抗劑，通過γ-環(huán)糊精結(jié)構(gòu)可特異性包裹羅庫溴銨形成緊密且穩(wěn)定聚合物，進而降低神經(jīng)肌肉接頭內(nèi)煙堿型乙酰膽堿受體的羅庫溴銨濃度，且形成聚合物可經(jīng)腎臟迅速排出，故肌松殘余拮抗作用有效發(fā)揮，肌松恢復(fù)，肌力及拔管時間均有縮短[5]。

3.2 胃腸功能恢復(fù)作用分析

本研究結(jié)果顯示，S 組首次排氣時間、首次排便時間短于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者應(yīng)用舒更葡糖鈉還可促進胃腸功能恢復(fù)。具體分析：使用新斯的明拮抗殘余肌松時，因該藥物具有毒蕈堿作用，可加速胃腸運動誘發(fā)惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，對此，聯(lián)合阿托品可發(fā)揮腸道運動抑制作用，一定程度上可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。舒更葡糖鈉及其選擇性結(jié)合形成的舒更葡糖鈉-羅庫溴銨復(fù)合物不會與麻醉藥物、膽堿能系統(tǒng)發(fā)生相互作用，故胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險較低。此外，舒更葡糖鈉還可包裹類固醇激素間接性促進胃腸運動[6]。綜合作用下，舒更葡糖鈉可在安全前提下促進胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

3.3 預(yù)后效果分析

本研究結(jié)果顯示，S 組入PACU 未吸氧時SpO2＜93%占比、惡心嘔吐發(fā)生率、PPCs 發(fā)生率低于N 組，PACU 停留時間、住院天數(shù)短于N 組，出恢復(fù)室Steward 評分高于N 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者應(yīng)用舒更葡糖鈉治療亦可有效改善預(yù)后。分析可知，因肌松殘余作用可延遲機體相關(guān)呼吸肌群恢復(fù)，由此術(shù)后潮氣量降低，PPCs 發(fā)生風(fēng)險增加，進而影響術(shù)后恢復(fù)，而舒更葡糖鈉在肌松功能、胃腸功能恢復(fù)上均具有顯著優(yōu)勢，且安全性更高，故患者可獲有良好預(yù)后[7]。

綜上所述，應(yīng)用舒更葡糖鈉治療胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的肌松恢復(fù)效果良好，可促進胃腸功能恢復(fù)，改善預(yù)后。