骨科Ⅰ類切口患者圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性分析*

賴加鵬，唐洪鴻，謝永淵，曾強彬，湯松達，張官發(fā)

（福建省汀州醫(yī)院外二科，福建 龍巖 366300）

Ⅰ類切口手術一般以無菌部位為主，鮮少產(chǎn)生炎癥及損傷，且不牽連呼吸道、消化道等重要臟器，故無須采用預防性抗菌藥物預防感染，但針對具備手術范圍大、手術時間長、異物植入等高危因素時，應考慮預防性抗菌藥物使用[1]。國家曾陸續(xù)出臺《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]等指導辦法來提升醫(yī)院抗菌藥物合理使用水平，但在臨床實踐中，骨折Ⅰ類切口手術應用預防性抗菌藥物尚未形成統(tǒng)一共識，仍存在應用不合理情況?；诖?，本研究對我院骨折Ⅰ類切口患者圍手術期預防性抗菌藥物使用情況進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取本院于2020 年5 月—2022 年5 月收治行骨折Ⅰ類切口手術患者病歷資料，剔除病歷缺失，屬骨折Ⅰ類切口手術但術前明確感染患者，共計獲得126 份病歷資料。其中，男76 例，女50 例，年齡16～75 歲，平均年齡（41.58±12.43）歲。本次研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會審批（審批編號：

50821100001284）。

1.2 方法

統(tǒng)計不同骨科Ⅰ類切口術式圍術期預防性抗菌藥物使用情況，術式包括椎間盤髓核摘除術、骨折復位內固定術、植骨術、關節(jié)置換術、脊柱融合術、關節(jié)鏡術、骨折術后內固定取出術及穿刺活檢術等，記錄藥物類別、品種、使用頻率及不同骨科Ⅰ類切口術式給藥時機及持續(xù)時間，藥物類型、品種包括第一代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢硫脒）、第二代頭孢菌素（頭孢替安、頭孢呋辛）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢拉定）、林可酰胺類（克林霉素）、β 內酰胺類（頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦），給藥時機包括術前（術前＞1 h、術前0.5～1 h）、術后（術前未給藥），持續(xù)時間（≤24 h、24～48 h、48 h），分析預防性抗菌藥物不合理使用類型，參照2015 年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、2020 年發(fā)布的《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染指南》[4]，且結合本院臨床證據(jù)評估藥物是否存在不合理情況，不合理類型包括無指征預防用藥、預防用藥品種選擇錯誤、預防用藥劑量選取失當、預防用藥給藥時機不當、術中（＞3h）未追加預防用藥，預防用藥持續(xù)時間過長。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以“%”表示，行χ2檢驗，若P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2020—2022 年圍術期預防性抗菌藥物使用情況

126 例骨科Ⅰ類切口手術患者中共有80 例使用預防性抗菌藥物，使用率為63.49%，具體不同骨科Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物使用情況見表1。

表1 2020—2022 年圍術期預防性抗菌藥物使用情況（n，%）

2.2 2020—2022 年預防性抗菌藥物類別、品種、使用頻率及不同骨科Ⅰ類切口術式給藥時機及持續(xù)時間分布

骨科Ⅰ類切口手術患者應用預防性抗菌藥物以頭孢唑林居首位（45.00%），二、三位分別為頭孢呋辛（17.50%）、頭孢拉定（12.50%），具體見表2。且骨科Ⅰ類切口手術患者應用預防性抗菌藥物給藥時機以術前0.5～1 h 居多，具體見表3。

表2 2020—2022 年預防性抗菌藥物類別、品種、使用頻率（n，%）

表3 2020—2022 年不同骨科Ⅰ類切口術式給藥時機及持續(xù)時間（n）

2.3 2020—2022 年預防性抗菌藥物不合理使用類型

2020—2022 年預防性抗菌藥物不合理使用類型以預防用藥品種選擇錯誤、預防用藥持續(xù)時間過長居一、二位，具體見表4。

表4 2020—2022 年預防性抗菌藥物不合理使用類型（n，%）

3 討論

3.1 圍術期預防性抗菌藥物使用情況分析

本研究中126 例骨科Ⅰ類切口手術患者中共有80 例使用預防性抗菌藥物，使用率為63.49%。而相關標準中明確指出Ⅰ類切口手術患者使用預防性抗菌藥物比例應小于30%[5]。由此提示本院骨科Ⅰ類切口手術中預防性抗菌藥物使用率較高，原因系骨折Ⅰ類切口術式中椎間盤髓核摘除術、骨折復位內固定術、植骨術、關節(jié)置換術、脊柱融合術涉及異物植入，手術范圍較大，時間較長，且術后需長期臥床，可對脛腓骨、足部等組織血液供應產(chǎn)生影響，進而增加感染風險，故針對該類術式（具備預防性抗菌藥物使用指征）應用預防性抗菌藥物是合理的。而本院收治行上述術式患者較多，故預防性抗菌藥物使用率較高，這較陳韻蓓等[6]研究中619 例骨科Ⅰ類切口手術患者中使用預防性抗菌藥物患者達514 例（83.04%）更低，偏差如此之大原因可能與納入對象異質性、地域等有關。

3.2 預防性抗菌藥物類別、品種、使用頻率、給藥時機及持續(xù)時間分析

本研究結果顯示，骨科Ⅰ類切口手術患者應用預防性抗菌藥物以頭孢唑林居首位（45.00%），第二、三位分別為頭孢呋辛（17.50%）、頭孢拉定（12.50%），且骨科Ⅰ類切口手術患者應用預防性抗菌藥物給藥時機以術前0.5～1 h 居多，構成比為96.25%（77/80），持續(xù)時間≤24 h 居多，構成比為67.50%（54/80）?；谙嚓P指南循證依據(jù)，骨科Ⅰ類切口手術患者術后感染病原菌以金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主（＞80%），預防性抗菌藥物使用以第一代頭孢菌素（頭孢唑林等）、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）為主，若頭孢菌屬過敏，則以克林霉素為首選。給藥時機一般以術前0.5～1 h 為宜，可使局部組織濃度在手術切口暴露前達到有效血藥濃度要求，且持續(xù)時間（即療程）應控制在術后24 h 內，個別可適當延長至48 h。據(jù)此可知本院骨科Ⅰ類切口手術患者應用預防性抗菌藥物大體合理，但仍有部分不合理情況，有待進一步加強。

3.3 預防性抗菌藥物不合理使用類型分析

預防性抗菌藥物不合理使用類型以預防用藥品種選擇錯誤、預防用藥持續(xù)時間過長居一、二位，構成比分別為25.00%、23.75%，提示本院骨科Ⅰ類切口患者預防性抗菌藥物使用不合理問題主要在于預防用藥品種選擇錯誤、預防用藥持續(xù)時間過長。就抗菌藥物選擇上，部分醫(yī)師采用頭孢硫脒替代頭孢唑林，頭孢替安替代頭孢呋辛，甚至采用第三代頭孢菌素及β 內酰胺類抗菌藥物，但頭孢硫脒、頭孢替安半衰期短，于皮膚軟組織中分布濃度較低，且價格相對較高，用作骨科Ⅰ類切口手術患者圍手術期預防性抗菌用藥稍欠考慮；第三代頭孢菌素對于金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌滅殺作用不如第一、二代頭孢；β 內酰胺類抗菌藥物為廣譜抗菌藥物，在骨科Ⅰ類切口手術感染類型較為明確情況，應用上述抗菌藥物均是不適宜的。此外，預防用藥持續(xù)時間過長，可能與術中麻醉鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生拮抗風險，進而增加術后不良事件發(fā)生風險。由此，在使用預防性抗菌藥物需十分慎重，切不可盲目用藥。

綜上所述，我院骨科Ⅰ類切口患者圍手術期預防使用抗菌藥物存在不合理情況，尤以藥品種選擇錯誤、預防用藥持續(xù)時間過長等問題最為突出，應高度重視，加強管理，以便促進本院預防性抗菌藥物合理使用。