孕晚期婦女鐵蛋白水平及母嬰結局臨床分析

趙曉南，劉玉芳，王秀獻

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.門診部，濱州 256600)

血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)是反映體內(nèi)鐵儲備最具特異性的生化指標，能將鐵耗竭指標及早反映出來。缺鐵性貧血是全球常見的營養(yǎng)缺乏性疾病，而鐵缺乏(iron deficiency，ID)比缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)更為常見[1]。據(jù)報道，全球接近30%的孕婦存在ID，特別是在低收入和中等收入國家患病率更高[2]，我國江蘇省常州市的妊娠晚期女性ID患病率為51.82%[3]。隨著妊娠進展尤其孕晚期血容量逐漸增加以及胎盤、胎兒的生長發(fā)育需要，孕婦對鐵的需求明顯增加。鑒于目前國內(nèi)外研究大部分著眼于分析貧血對妊娠結局的影響，SF可能在產(chǎn)檢中被忽視。因此，本研究致力于分析我市孕晚期婦女的血清SF現(xiàn)狀及其妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 診斷標準及研究對象 我國《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》指出，孕婦外周血血紅蛋白<110g/L為妊娠期貧血，SF<20μg/L診斷為ID，貧血患者SF<20μg/L時應考慮IDA[4]。本研究收集濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科家庭化病房2020年7月至2021年6月收治的667例分娩病例。統(tǒng)計分析其SF水平，根據(jù)SF水平分為3組，ID組(SF<20μg/L)360例，臨界ID組(20μg/L≤SF<30μg/L)175例，非ID組(SF≥30μg/L)132例，研究中未發(fā)現(xiàn)鐵負荷過多病例。667例研究對象中鐵缺乏患者360例，貧血患者157例，其中缺鐵性貧血139例，鐵缺乏、貧血、缺鐵性貧血檢出率分別為53.97%、23.54%、20.84%。3組研究對象均為單胎晚期妊娠，無血液系統(tǒng)合并癥、肝腎合并癥及惡性腫瘤病史。

1.2 方法 研究對象于產(chǎn)前及產(chǎn)后(或術后)24h抽血化驗，采樣前均空腹4h以上，標本于2h內(nèi)進行檢測。觀察3組研究對象的母嬰結局，孕產(chǎn)婦指標包括：產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后24h稱重法測定)、住院時間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、羊水過少(羊水量<300mL)；新生兒指標：出生體質量、胎兒窘迫(根據(jù)產(chǎn)時胎心監(jiān)護、羊水污染、胎動、血氣分析綜合評估)、NICU入院、新生兒聽力篩查結果(耳聲發(fā)射聽力篩查儀初篩)。

2 結 果

2.1 患者一般資料比較 ID組、臨界ID組、非ID組的分娩年齡、瘢痕子宮比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組研究對象的年齡和瘢痕子宮例數(shù)比較

2.2 孕產(chǎn)婦結局 3組研究對象的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例、分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院時間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、羊水過少發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。ID組的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例低于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院時間、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過少率均高于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于非ID組(P<0.017)。臨界ID組的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例低于非ID組(P<0.01)，其分娩前后Hb差值、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量高于非ID組(P<0.05)，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦結局

2.3 新生兒結局 3組研究對象的新生兒出生體質量、胎兒窘迫、新生兒聽力、NICU入院率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ID組的新生兒出生體質量低于臨界ID組及非ID組(P<0.01)，胎兒窘迫率高于臨界ID組及非ID組(P<0.01)。ID組的新生兒聽力異常、NICU入院率高于非ID組(P<0.01)，見表3。

表3 新生兒結局

3 討 論

3.1 孕晚期易發(fā)生鐵缺乏 隨著妊娠進展，機體對鐵的需求逐漸增加，整個孕期需鐵約1000mg[5]。孕晚期血容量明顯增加，紅細胞增加約需鐵450mg，為滿足胎兒代謝和氧氣輸送需求，胎盤、胎兒的生長發(fā)育共需鐵360mg，還有約230mg鐵通過胃腸道途徑排泄丟失。研究顯示[6]，妊娠早、中、晚期對鐵的需求分別為32.3μg/(kg·d)、46.9μg/(kg·d)、55.7μg/(kg·d)，整個懷孕過程對鐵的平均需求為44.0μg/(kg·d)，為非孕婦女的2倍。鐵元素的吸收利用率與飲食中鐵含量不成正比，并且妊娠中晚期雌激素水平顯著增加，抑制了胃腸功能，再加上日益增大的子宮對胃腸道的擠壓，孕婦食欲下降，進一步限制了鐵元素的攝入。因此，整個孕期尤其是孕晚期機體無法滿足對鐵的需求，只能消耗儲存鐵，進而導致了ID甚至IDA的發(fā)生[7]。SF是鐵核心Fe3+與去鐵蛋白形成的復合物，屬于鐵的儲存形式，能及時、直觀地反映機體的鐵儲備,對診斷ID具有很好的靈敏度和特異性[5]。由于SF中Fe3+具有強大的結合鐵和儲存鐵的能力，即使孕期出現(xiàn)輕微貧血，也能暫時維持Hb的相對穩(wěn)定性。臨床中孕婦未發(fā)生貧血時，SF已呈下降趨勢，因此對于Hb水平正常而血清SF降低的ID狀態(tài)很容易被忽視[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，ID檢出率(53.97%)明顯高于貧血檢出率(23.54%)，667例孕晚期婦女中有510例Hb是正常的，而在這些非貧血病例中有43.33%(221/510)的孕婦發(fā)生鐵缺乏。對于貧血患者，缺鐵是貧血最常見的致病因素[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，貧血患者中有88.54%(139/157)為缺鐵性貧血。由此來看，孕期需積極監(jiān)測血清SF水平，做好ID、IDA的風險評估和補鐵治療。

3.2 孕晚期鐵缺乏對母嬰結局有不良影響

3.2.1 孕晚期鐵缺乏對孕產(chǎn)婦的不良影響 孕婦血液中一旦出現(xiàn)儲存鐵耗盡，就會造成紅細胞內(nèi)鐵缺乏，從而造成Hb降低、血液攜氧量減少[9]，引起子宮缺血、平滑肌收縮不良，使孕婦分娩時對失血耐受力降低，導致產(chǎn)后出血量增多，分娩后Hb明顯下降,更容易發(fā)生貧血[10]。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，孕婦SF濃度與分娩時間延長有關[11]，這可能是因為鐵缺乏使心肌細胞缺血缺氧，血漿蛋白合成減少，再加上分娩期心輸出量大幅度增加，加重了心臟負擔，使孕婦嚴重疲勞，情緒低落，從而導致產(chǎn)程延長[12-13]。本研究結果表明，3組研究對象的產(chǎn)前Hb水平、Hb正常比例隨著SF下降而降低，ID組的分娩前后Hb差值、產(chǎn)后出血量、經(jīng)陰分娩總產(chǎn)程時間均高于臨界ID組及非ID組，臨界ID組的分娩前后Hb差值、產(chǎn)后出血量、經(jīng)陰分娩總產(chǎn)程時間高于非ID組。孕婦體內(nèi)鐵儲備降低，子宮胎盤供氧量下降、抗體合成減少，抵抗力下降，可導致感染、早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過少等風險增加[14]，與本研究結果一致。圍產(chǎn)期ID可導致線粒體功能障礙，細胞內(nèi)超氧化物增加，從而增加高血壓等心血管疾病的風險[15]。本研究顯示，與非ID組比較，ID組的妊娠期高血壓疾病檢出率更高。由于鐵缺乏，孕婦分娩時耐受力下降，妊娠合并癥、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率高，為了保證孕婦和胎兒的安全，臨床上多采用剖宮產(chǎn)的方式終止妊娠，從而解釋了本研究中ID組剖宮產(chǎn)率高于其他兩組的原因。剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率升高延長了孕產(chǎn)婦的住院時間，從而增加了經(jīng)濟負擔。

3.2.2 孕晚期鐵缺乏對新生兒出生結局的不良影響 缺鐵孕婦的子宮胎盤單位供氧量下降，胎盤供氧和營養(yǎng)物質無法滿足胎兒生長所需，持續(xù)缺血缺氧狀態(tài)導致無氧酵解與代謝產(chǎn)物乳酸增加，影響胎兒心腦腎等重要器官的發(fā)育[5，15]，造成新生兒出生體重過低、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生后需于NICU治療等一系列并發(fā)癥。研究認為[16]，補鐵可降低孕婦ID和IDA的風險，從而降低低出生體重新生兒的風險。本研究表明，ID組的新生兒出生體質量低于臨界ID組及非ID組，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率高于臨界ID組及非ID組。ID組的新生兒NICU入院率高于非ID組，這可能也與ID組早產(chǎn)兒比例較高有關。研究發(fā)現(xiàn)[17]，鐵缺乏孕婦血紅蛋白含量降低，胎盤供氧不足，從而導致胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙。Schieffer等[18]發(fā)現(xiàn)，感音神經(jīng)性聽力損失與鐵蛋白和血紅蛋白有關，并認為感音神經(jīng)性耳聾和組合性聽力損失都與缺鐵性貧血顯著相關。本研究發(fā)現(xiàn)，ID組的新生兒聽力異常發(fā)生率高于非ID組，但與臨界ID組比較無統(tǒng)計學差異，這也為將來研究新生兒聽力篩查的影響因素提供了新的線索。

3.3 孕期如何及時規(guī)范補鐵 孕婦發(fā)生ID與膳食結構、飲食習慣密切相關，即使在發(fā)達國家，孕婦在整個孕期的營養(yǎng)攝入量也遠遠低于推薦量。孕中晚期胎兒生長加速，胎兒鐵儲備增加，與母鐵的競爭關系更明顯。我國《孕期婦女膳食指南》指出[19]，建議孕晚期鐵攝入量達到29mg/d，孕婦膳食鐵吸收率僅為15%，血紅素鐵比非血紅素鐵更易吸收，因此建議孕婦多補充含血紅素鐵的食物，如牛肉、動物內(nèi)臟等，有指征時可額外補充鐵劑。《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》指出[5]，SF是評估ID最有效和最簡易的標準，建議有條件的機構對所有孕婦進行SF檢測以評估孕婦是否存在ID。SF<30μg/L即提示鐵儲備耗盡，需及時治療。對于診斷明確的IDA妊娠婦女應補充鐵100～200mg/d，非貧血妊娠婦女如SF<30μg/L,應補充鐵60mg/d。

本次研究顯示，孕晚期婦女的ID檢出率遠遠超過發(fā)達國家，鐵缺乏孕婦的母嬰結局往往預示不良。因此，產(chǎn)科醫(yī)師應重視SF的檢測，如能在孕期及早發(fā)現(xiàn)ID，及時補鐵，對改善不良母嬰結局有著重要意義。