血清淀粉樣蛋白A對成人膿毒癥診斷價值的Meta分析

譚揚揚， 楊旭凱， 蔡高平， 張大偉， 李宇翔， 唐旭秀， 賀 銳， 林 輝， 李 雄

膿毒癥是一種威脅生命的多器官功能障礙綜合征，如不能得到及時處理，病情可發(fā)展為膿毒性休克，病死率極高[1-2]。目前膿毒癥診斷在時間上具有滯后性，而患者病情發(fā)展常常很危急。尋找具有早期診斷價值的生化指標，是近年研究的熱點。血清淀粉樣蛋白(serum amyloid, SAA)屬于急性期反應(yīng)蛋白，當機體受到感染時，可在短時間內(nèi)明顯升高，是臨床常用的炎性檢測指標[3]，目前有許多文獻對SAA診斷膿毒癥的有效性進行了報道，但結(jié)果各異。本研究采用Meta分析對目前SAA診斷成人膿毒癥的相關(guān)研究進行定量綜合評價，進一步評價SAA在成人膿毒癥診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1資料來源 以膿毒癥、膿毒血癥、膿毒性休克，血清淀粉樣蛋白，Sepsis，Pyemia，Pyemias，Pyohemia，Pyohemias，Pyaemia，Pyaemias，Septicemia，Septicemias，Blood Poisoning，Blood Poisonings，Poisonings, Blood，Severe Sepsis，Sepsis, Severe。Serum Amyloid A Protein，Amyloid A Protein-Related，Serum Component，Amyloid A Protein Related Serum Component，Amyloid Protein AA Precursor，Serum Amyloid Protein A，Amyloid Serum Protein SAA，Amyloid-Related Serum Protein (SAA)，Serum A Related Protein，Serum Amyloid A，Amyloid A Precursor，Amyloid Protein SAA，Amyloid A Protein，Amyloid Fibril Protein AA，Amyloid Protein AA等為檢索詞，以主題詞加自由詞的方式檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng) (CNKI)、重慶維普(VIP)和萬方科技期刊及 PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文數(shù)據(jù)庫。檢索截止時間為 2021年2月，無語言限制。為避免漏檢文獻，對相關(guān)文獻進行必要的追蹤。

1.2文獻篩選標準 根據(jù) Cochrane 協(xié)作網(wǎng)關(guān)于診斷性試驗的納入標準，對文獻進行篩選。納入標準為：①研究對象為成人膿毒癥或敗血癥的前瞻性或回顧性中、英文文獻；②患者年齡≥18 歲；③能從原始文獻中直接提取或間接計算獲得SAA對成人膿毒癥診斷的真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、真陰性值(TN)和假陰性值(FN)。排除標準：①文獻數(shù)據(jù)反復(fù)使用；②文獻數(shù)據(jù)有明顯錯誤或者不能提取完整；③動物實驗、文獻綜述、個案報道及會議記錄等文獻。

1.3資料提取及質(zhì)量評估 2名研究人員分別各自提取資料，提取過程中保持獨立收集整理。當出現(xiàn)意見分歧時，增加1名研究人員，若還有異議，則反饋到循證醫(yī)學(xué)研究小組討論協(xié)商達成一致性意見。研究中提取的資料信息包括第一作者、發(fā)表時間、金標準、感染人數(shù)、閾值，同時直接或間接計算出TP、FP、TN、FN 的具體數(shù)值，歸納制作表格。納入文獻質(zhì)量評定采用 QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)標準評價，對標準的問題作出“是”“否”或“不清楚”的判斷，出現(xiàn)異議時解決方法同上所述。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用 Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件分析包計算異質(zhì)性，合并敏感度、特異度、陽性似然比(PLR)、 陰性似然比(NLR)、診斷優(yōu)勢比(DOR)。繪制匯總受試者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)和 Q* 指數(shù)，由此判斷診斷價值。通過敏感度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗閾值效應(yīng)，計算DOR 的 Cochrane-Q 值檢驗非閾值效應(yīng)。采用 Stata 12.0 軟件繪制 Deeks圖進行發(fā)表性偏倚檢測，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入文獻結(jié)果和基本特征 經(jīng)過科學(xué)的規(guī)范化檢索，把各數(shù)據(jù)庫中的文獻導(dǎo)入NoteExpress文獻管理軟件進行初步篩選剔除重復(fù)文獻后得到713篇文獻，剔除動物實驗、綜述和會議報告等505篇，進一步篩選數(shù)據(jù)不完整、文獻不符合納入標準25篇后最終納入13篇?？偣布{入2905例患者，其中膿毒癥組1417例，非膿毒癥對照組1488例，其中膿毒癥組包括了膿毒癥患者和膿毒性休克患者。見表1。

表1 SAA對成人膿毒癥診斷價值 Meta 分析納入文獻的基本特征

2.2納入文獻質(zhì)量評價 本研究采用Cochorane Handbook 5.0 推薦的“偏倚風險評估”工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，對納入研究的結(jié)果做出評價，此工具對每一條判斷都有明確標準，可以減少評估者主觀因素的影響，保證評估結(jié)果的可靠性。最終我們得出：納入文獻的整體質(zhì)量具有中上水平。其中9篇研究對象選擇偏倚風險?。?篇待評價的診斷試驗偏倚風險??；10 篇“金標準”偏倚風險?。?篇研究對象流程和進展情況偏倚風險小。見圖2。

圖2 血清淀粉樣蛋白(SAA)對成人膿毒癥診斷價值Meta分析納入文獻的質(zhì)量評估

2.3異質(zhì)性檢驗 采用 Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件分析包可以得出敏感度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.313(P=0.297)，由此提示不存在閾值效應(yīng)，并繪制 DOR 森林圖，診斷比數(shù)比與合并診斷比數(shù)比不沿同一直線分布且 Cochrane-Q=99.87(P<0.05)，提示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。為進一步探究異質(zhì)性來源，以是否詳細描繪納入評價標準、SAA檢測方法、是否詳細描繪待評價人群三項為協(xié)變量采用Meta回歸探討異質(zhì)性來源，結(jié)果提示上述三項協(xié)變量不是異質(zhì)性的主要來源。見圖3、表2。

表2 SAA對成人膿毒癥診斷價值的Meta回歸

圖3 SAA對成人膿毒癥診斷價值的診斷比數(shù)比森林圖

2.4Meta分析 鑒于納入文獻數(shù)據(jù)間有較高異質(zhì)性，進一步的合并效應(yīng)量選擇隨機效應(yīng)模型，合并13篇文獻的敏感度為0.72(95%CI0.70～0.75)；特異度為0.69(95%CI0.66～0.71)；PLR為2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR為0.39(95%CI0.31～0.49)；SROC的AUC為0.78，Q*指數(shù)為0.72。見圖4～6。

圖4 SAA對成人膿毒癥診斷價值的敏感度森林圖

2.5發(fā)表偏倚 針對本研究的診斷性系統(tǒng)評價，我們對診斷性研究常采用 Deeks法進行發(fā)表偏倚檢測，采用 Stata 12.0 軟件繪制出Deeks圖顯示P=0.91>0.05，提示Meta 分析所納入文獻未見發(fā)表偏倚。見圖7。

圖5 SAA對成人膿毒癥診斷價值的特異度森林圖

圖6 納入成人膿毒癥病例SROC曲線

圖7 SAA對成人膿毒癥診斷價值的文獻發(fā)表偏倚Deek漏斗圖

3 討論

膿毒癥是一種威脅生命的多器官功能障礙綜合征，因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)引起，如果病情得不到控制將進展為器官衰竭、血流灌注不足或低血壓。膿毒癥的發(fā)病率和病死率在全世界范圍逐年增加，目前，仍沒有特異性早期診斷的實驗室指標，常常延誤最佳治療時機。盡管有指南和一些已經(jīng)發(fā)表了的預(yù)測模型來協(xié)助膿毒癥的早期診斷和治療，但診斷混亂的現(xiàn)象仍然存在。

早期綜合治療的必要步驟是需要早期診斷，并且全面系統(tǒng)地評估患者病情嚴重程度，減少相關(guān)并發(fā)癥且降低病死率。大量的研究都在尋找理想的生物標記物，但常常難以應(yīng)用于臨床，只有廉價的、容易獲取的標志物才有應(yīng)用的可能。目前對膿毒癥還是傾向于聯(lián)合診斷，各種生物標志物的具體意義只有在臨床中尋求合理結(jié)論[17]。膿毒癥作為一種危重疾病，是機體免疫系統(tǒng)自發(fā)的對抗感染而產(chǎn)生的先天生理反應(yīng)[18]。大量研究評估了潛在炎癥因子的診斷價值，但目前在膿毒癥中，CRP和PCT仍是最常用和最廣泛使用的生物標志物。研究最多的膿毒癥生物標志物，包括降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A和干擾素-g誘導(dǎo)蛋白10等。目前有熱點研究提出，血漿乙酰肉堿濃度可作為預(yù)測不良結(jié)局的生物標志物，反映膿毒癥患者器官功能和病情嚴重程度[19]；另外，探究多個生物標志物聯(lián)合使用時的診斷相關(guān)性，進行多點檢測試劑盒的開發(fā)工作，能夠快速可靠地檢測血清生物標志物，對膿毒癥的早期診斷可能有更大的潛力[20]。但聯(lián)合診斷指標中的獨立診斷價值也不能忽視，因此，本研究針對SAA對膿毒癥的獨立診斷效能進行系統(tǒng)評價，希望為SAA聯(lián)合其他靈敏生物標志物對診斷膿毒癥提供臨床證據(jù)。

SAA是一組由肝臟合成的載脂蛋白家族成員，屬于多基因編碼的多形蛋白家族，SAA可以作為一種具有多效性促炎癥和促血管生成特性的急性期蛋白，可能是信號通路中的信使[21]。低濃度SAA可作為部分化學(xué)信號分子的招募信號[22-24]，這些信號能夠誘導(dǎo)更多的白細胞到組織的炎癥位點放大炎癥效應(yīng)。同時，高濃度SAA可能針對革蘭陰性菌和病毒有調(diào)理素作用[25]。SAA與高密度脂蛋白(high density lipoprotein， HDL)具有較高親和力，可以與HDL形成SAA/HDL復(fù)合體，充當載脂蛋白參與機體的炎癥調(diào)控機制[26]。當機體受到炎癥感染或組織大面積損傷等刺激后,通過誘導(dǎo)免疫細胞，機體中白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α等相應(yīng)細胞因子的表達增加,參加重要免疫相關(guān)活動，迅速引起機體SAA的高表達狀態(tài)，潛在促進炎癥發(fā)展[27]，在膿毒癥感染8～24 h增高近1000倍左右[28]。當SAA合成增加或代謝途徑受阻時，機體內(nèi)表達水平顯著增加，在炎癥或感染急性期迅速升高, 在恢復(fù)期時下降更快、幅度更大。 SAA在各急性時相蛋白中反應(yīng)最為敏感，患者好轉(zhuǎn)和康復(fù)時SAA首先下降并恢復(fù)正常，這可能是SAA受到越來越多關(guān)注的原因[29]。這對于膿毒癥的早期階段具有重要意義，升高代表病情加重惡化，從而反映患者的嚴重程度。SAA的水平除了與嚴重程度間存在較強的相關(guān)性，還存在時間差異性[30]。另外，在一些慢性炎癥患者中，SAA片段的組織沉積和系統(tǒng)淀粉樣變性，SAA產(chǎn)生增加的凈效應(yīng)可能是有害的[31-32]。作為一個新的檢測指標, SAA正受到人們越來越多的關(guān)注。SAA雖然在不同感染性疾病中沒有明顯差異性，屬于非特異性檢測，但由于其在微弱炎癥刺激中反應(yīng)的靈敏性，讓我們對其在膿毒癥早期診斷的敏感度、特異度產(chǎn)生極大興趣。

經(jīng)過嚴格篩選，本研究最終納入13篇文獻，經(jīng)過文獻偏倚性評估，整體文獻質(zhì)量屬于中等偏上。為了檢驗文獻是否存在閾值效應(yīng)引起的偏倚，我們利用Metadisc 1.4 醫(yī)學(xué)軟件包分析得出敏感度對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的 Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗其閾值效應(yīng)為-0.313，P=0.297>0.05，因此本研究不存在閾值效應(yīng)。DOR 森林圖表明，Cochrane-Q=99.87，P<0.05，提示存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性高低，本研究采用隨機效應(yīng)模型。為了進一步探究非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性來源，我們對文獻是否詳細描繪納入評價標準、SAA檢測方法、是否詳細描繪待評價人群為協(xié)變量分別賦值(見表1)，采用Meta回歸探討異質(zhì)性來源，三項P值均>0.05，不能表明此三項原因是異質(zhì)性產(chǎn)生的主要來源，需要進一步探究異質(zhì)性的來源。

本研究的局限性：①本研究未對納入患者人群加以區(qū)別，包括了膿毒癥患者、嚴重膿毒癥患者和膿毒性休克患者，在今后的研究中可以加大樣本，分別對每一種類型進行更為仔細的討論，進一步消除異質(zhì)性；②對于SAA的檢測環(huán)境，本研究不能排除檢測人群自身技術(shù)、使用方法和周圍環(huán)境帶來的差異；③由于SAA在膿毒癥發(fā)生后的時間變化，本研究在文獻中很難提取完整，但不能因此忽略時間變化帶來的異質(zhì)性；雖然文獻質(zhì)量良好，但是亦不能忽略文獻數(shù)量不多、信息有限帶來的影響。

合并后的敏感度和特異度分別為0.72(95%CI0.70～0.75)和 0.69(95%CI0.66～0.71)，敏感度愈高、漏診率愈少是區(qū)別目標疾病患者的能力，特異度愈高、誤診率愈低是區(qū)別非目標患者的能力，如果用于鑒別診斷的診斷實驗特異度達到85%以上者可稱為高特異度的診斷實驗，可用于肯定診斷確定疾病。在本研究中，合并敏感度總體來說較好，卻也沒有達到臨床期望的地步，但是不能否定其對于臨床診斷的指向作用，對于SAA敏感性價值需要結(jié)合臨床具體判斷。PLR為2.57(95%CI1.90～3.46)；NLR為0.39(95%CI0.31～0.49)；PLR是真陽性率與真陰性率的之比，PLR越小，表明診斷實驗誤診率越低，表示患目標疾病的可能性越大。NLR是假陰性率與真陰性率之比，NLR越少，表明診斷實驗漏診率越低，表明患目標疾病可能性越小。鑒于所使用的臨界值相差較大，本研究繪制了SROC曲線，SROC是基于ROC的曲線法，不受異質(zhì)性和閾值的影響，并綜合了敏感度和特異度的信息，可以綜合評價診斷的準確度，本研究中SROC 的AUC為0.78，Q* 指數(shù)為 0.72。

綜上所述，SAA對成人膿毒癥具有較好的診斷價值。目前對SAA的檢測基于多克隆抗體，缺乏同型特異性，與許多炎癥疾病相關(guān)。因此，在臨床中通常與其他生物標志物聯(lián)合應(yīng)用，期望能找到早期聯(lián)合診斷指標[33]，比如與降鈣素源、C-反應(yīng)蛋白、血漿乙酰肉堿濃度等的聯(lián)合檢測，可提高對膿毒癥的診斷敏感性及評估病情程度的能力。同時考慮到研究的局限性，今后還需要擴大樣本數(shù)量證實其臨床診斷價值。