社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素分析

郭慶玲，蔡 杰，馮家華

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 東莞 523000）

社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外所獲得的感染性肺實質(zhì)炎癥和廣泛的肺間質(zhì)炎癥，具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病也屬于社區(qū)獲得性肺炎，臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀，該病病情發(fā)展快，若不及時進行有效治療，嚴重時可造成患者死亡。目前臨床上主要通過常規(guī)抗感染的藥物、免疫支持等途徑進行對癥治療，其可在短期內(nèi)減輕患者臨床癥狀，但部分患者治療效果不理想，病情易反復發(fā)作，且社區(qū)獲得性肺炎患者的預后情況易受多種因素的影響[1-2]，因此，為輔助臨床相關人員對社區(qū)獲得性肺炎患者進行針對性預防和治療，避免其遭受感染后病情加重或反復，改善患者預后開展此研究，旨在探討社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市濱海灣中心醫(yī)院2017年7月至2021年3月收治的220例社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料，根據(jù)患者預后恢復情況將其分為死亡組（30例）與生存組（190例）。診斷標準：參照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；臨床資料完整者；未合并腦、肝、腎等嚴重疾病者等。排除標準：近3個月患其他類型的感染性疾病者；于接受治療的24 h內(nèi)自動出院或死亡者等。本研究經(jīng)東莞市濱海灣中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 入院后，依據(jù)自制的調(diào)查問卷統(tǒng)計患者的臨床資料，包括性別、年齡，對患者進行體征、實驗室及影像學等常規(guī)檢查，記錄患者器官功能障礙數(shù)目、采用血壓測量儀檢測患者的舒張壓和收縮壓，計算平均動脈壓（MAP） [MAP=（收縮壓+2×舒張壓）/3]；采集所有患者空腹靜脈血8 mL，其中一部分靜脈血（2 mL）經(jīng)抗凝處理后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血漿，采用液態(tài)酶法檢測血漿白蛋白水平；一部分靜脈血（2 mL）經(jīng)抗凝處理后，加入熒光標記抗體，混勻放置15 min后加入溶血素，采用單平臺法檢測總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞絕對計數(shù)，并計算CD4+/CD8+比值；一部分靜脈血（2 mL）采用流式細胞儀檢測調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）、效應T細胞（Tef）百分比，計算Treg/Tef比值；一部分靜脈血（2 mL）以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，采用電化學發(fā)光法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）水平，采用免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平；另取采集所有患者空腹動脈血2 mL，采用血氣分析儀檢測患者血乳酸、氧合指數(shù)、動脈血氧分壓（PaO2）、pH 值水平。

1.3 觀察指標 ①對社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響社區(qū)獲得性肺炎預后不良的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素分析結果顯示，死亡組患者的年齡、器官功能障礙數(shù)目≥4個的患者占比、血乳酸值、pH值、血清CRP、IL-6、PCT的水平均高于死亡組，氧合指數(shù)、血漿白蛋白、總T細胞計數(shù)、CD4+T細胞計數(shù)、CD8+T細胞計數(shù)水平均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表 1。

表1 社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，高齡、器官功能障礙數(shù)目≥4個、血乳酸值高、氧合指數(shù)低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數(shù)少均為社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 3.755、2.680、3.865、3.367、2.433、2.010、2.627、2.328、2.113、2.527、2.004，均P＜ 0.05），見表 2。

表2 社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其早期臨床癥狀不典型，易被患者忽視進而延誤治療時機，隨病情加重，部分患者可表現(xiàn)為肺實變等，增加治療難度。因患者感染病原體的復雜性與多樣性，使得抗菌藥物大量使用而導致耐藥性增加，進而增加臨床治療難度，部分患者可結合抗感染藥物進行后續(xù)治療，但不合理的藥物治療易導致耐藥菌的產(chǎn)生，致使整體治療效果欠佳[4]。因此，篩選社區(qū)獲得性肺炎預后不良的危險因素能夠針對性的制定措施進行防治，并提高后續(xù)治療效果。

本研究結果顯示，高齡、器官功能障礙數(shù)目≥4個、血乳酸值高、氧合指數(shù)低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數(shù)少均為社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素。分析其原因可能在于，高齡患者由于生理機能減退，小氣道彈力纖維逐漸減少，使小氣道管壁變窄或塌陷，且患者吞咽和咳嗽反射都明顯減弱，較難通過咳嗽與纖毛運動排除吸入的異物，更易誘發(fā)呼吸道感染；此外，高齡患者免疫功能低下，抵抗病毒的能力較弱，加之合并多種基礎疾病，導致其病情恢復速度較慢，且極易發(fā)展為重癥肺炎[5]。對于高齡患者，更要密切監(jiān)護患者各項指標水平，在嚴格控制感染的基礎上，同時注意治療基礎疾病，以便提高臨床治愈率。因社區(qū)獲得性肺炎的病變范圍較為廣泛，可造成患者多肺葉受累，從而引起氧彌散的障礙，感染嚴重時，將釋放較多的炎性因子，導致全身炎性反應綜合征，若未能及時、恰當?shù)奶幚?，一個臟器的功能障礙往往在短時間內(nèi)累及其他多個器官，且器官功能障礙數(shù)目越多，疾病的預后越差[6]。建議需及時對肺炎患者進行針對性治療，同時也要注意保護其他各重要臟器的功能，從而改善患者預后?；颊卟∏榘l(fā)作時，將出現(xiàn)嚴重的換氣和通氣功能障礙，二氧化碳潴留、二氧化碳分壓明顯升高，更易出現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境紊亂；血乳酸為反映外周組織灌注情況和細胞內(nèi)氧供的敏感指標，葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物為丙酮酸，丙酮酸在無氧條件下可轉(zhuǎn)化為乳酸，合并血乳酸過高表明患者存在嚴重的組織灌注障礙和氧合障礙，從而可加重肺組織損傷，威脅患者生命安全；且氧合指數(shù)過低可造成患者急性呼吸衰竭，從而降低其呼吸膜的氧合能力，使患者病情加重[7-8]。因此，對于肺炎患者，應準確及時評估機體組織細胞的灌注和氧代謝情況，針對性給予治療，從而改善氧合，清除血乳酸，避免病情進展惡化，出現(xiàn)休克與呼吸衰竭。血清PCT、IL-6、CRP等炎性因子可作為臨床療效評估與病情分級診斷的重要判定指標，當機體發(fā)生感染時，將導致肺泡與支氣管功能的損傷、退化，炎性因子水平顯著升高，進而加速組胺等物質(zhì)的生成和組織受損程度，導致分泌物無法得到有效清除，加重患者病情，降低后續(xù)治療的反應性，且炎性因子水平越高，越不利于患者的預后恢復；總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞作為機體免疫功能的重要組成部分，其主要作用機制在于T細胞亞群，可發(fā)揮一定的免疫與抗感染作用，其中的CD4+T細胞與CD8+T細胞可參與機體的免疫細胞毒性反應，并可起到相互抑制的作用，進而使機體的免疫功能趨于正?；虮３謩討B(tài)平衡，當發(fā)生感染時，免疫細胞的信號傳遞可發(fā)生改變，進而CD4+T細胞、CD8+T細胞計數(shù)減少，免疫功能受到抑制，加重病情損傷程度[9]。對于炎性因子水平高，免疫功能低下的肺炎患者，應盡快明確感染病原菌，采用敏感抗生素進行治療，提高治療效果，且對于免疫力低下的患者建議接種肺炎鏈球菌疫苗，增強自身免疫功能，提高機體對病毒的防御能力，降低肺炎發(fā)生風險。肺炎患者大多食欲不振，營養(yǎng)攝入不足，且機體處于感染狀態(tài)并有高熱狀態(tài)時，導致分解代謝和消耗增加，肝臟蛋白合成減少、從血管滲出增多等，白蛋白可反應臟器蛋白合成情況和慢性病情況下機體的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持血漿膠體滲透壓的主要物質(zhì)，其水平降低，表明患者病情越嚴重，且營養(yǎng)嚴重不良，預后不佳[10]。臨床上除常規(guī)抗感染治療外，也需根據(jù)患者病情特點，均衡各種營養(yǎng)成分的攝入，綜合運用腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，維持血漿白蛋白在正常水平。

綜上，高齡、器官功能障礙數(shù)目≥4個、血乳酸值高、氧合指數(shù)低、血清PCT、IL-6、CRP水平高、血漿白蛋白水平低、總T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞計數(shù)少均為社區(qū)獲得性肺炎患者預后不良的危險因素，臨床上可通過加強對以上因素的篩查與干預，減輕患者病情嚴重程度，改善預后，值得臨床研究與應用。