鎖骨骨折內固定術中兩種神經阻滯的麻醉效果與安全性比較

李美葉

（平南縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西 貴港 537300）

鎖骨骨折為骨科常見的一種疾病，多發(fā)于兒童、青壯年群體，且主要由間接、直接暴力所致，此類患者在臨床中的主要癥狀有腫脹、壓痛、畸形等。由于鎖骨骨折會造成患者活動受限，大大影響患者的生活質量，因此，采取及時有效的治療方法非常關鍵。內固定術是治療鎖骨骨折患者的常用方法，由于手術難度和危險性較大，體位要求高，加上手術本身易造成神經損傷，因此選擇合理的麻醉方式至關重要[1]。麻醉方法不同，麻醉效果也不同，近年來，針對鎖骨骨折內固定術患者可選擇臂叢神經阻滯麻醉和頸叢神經阻滯麻醉，其中臂叢神經阻滯麻醉是將麻醉藥注入臂叢神經干周圍使其所支配的區(qū)域產生神經傳導阻滯的麻醉方法，其麻醉效果顯著，但對于穿刺部位有炎癥或感染的患者慎用；頸叢神經阻滯麻醉通常采用局麻藥、神經破壞藥或物理的方法，于神經節(jié)、根、叢、干和末梢的周圍產生作用，暫時或永久阻礙其傳導功能[2]。鎖骨是由頸叢和臂叢神經共同支配，因此，單純的頸叢或臂叢神經阻滯很容易出現(xiàn)阻滯不完全，目前對于兩種麻醉方法的聯(lián)合作用效果研究甚少，鑒于此，本研究旨在探討臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯在鎖骨骨折內固定術患者中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)字表法將平南縣人民醫(yī)院2020年1月至12月收治的70例行鎖骨骨折內固定術的患者分成對照組（35例）和觀察組（35例）。對照組中男、女患者分別為21、14例；年齡9～88歲，平均（51.02±11.00）歲；體質量25～66 kg，平均（54.52±0.51） kg。觀察組中男、女患者分別為20、15例；年齡8～96歲，平均（52.05±11.50）歲；體質量25～67 kg，平均（54.50±1.00） kg。兩組一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可實施對比。納入標準：與《臨床創(chuàng)傷骨科診療精要》[3]中的相關診斷標準符合者；均符合鎖骨骨折內固定術的手術指征者；無利多卡因、羅哌卡因的使用禁忌證者等。排除標準：存在血液疾病者；認知功能障礙者；不配合治療者等。本研究已經平南縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術前0.5 h使用咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）2 mg行肌肉注射；同時構建靜脈通路，對患者的無創(chuàng)血壓、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征指標水平進行嚴密監(jiān)測；指導患者行仰臥位，手臂與軀干靠近，頭部朝對側偏斜，肩部位置將薄枕墊上，患側頸部位置充分暴露出來。兩組患者的麻醉均由超聲經驗豐富的麻醉科主治醫(yī)師實施，根據(jù)不同組別采取不同的麻醉阻滯方法。

1.2.1 臂叢神經阻滯麻醉方法 對照組患者基于超聲引導條件下，在肌間溝臂叢的上、中、下三干清晰顯像之后，朝B超引導線方向穿刺進針，針尖成像在臂叢神經干附近后，將回抽無腦脊液、血液、氣體等，然后使用濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）20 mL，以及濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）15 mL，混合均勻后，局部麻醉注入，15 min后觀察患者麻醉效果。

1.2.2 臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯麻醉方法 觀察組患者基于超聲引導條件下，對患者采取肌間溝臂叢神經阻滯與頸淺叢神經阻滯聯(lián)合麻醉方法。其中，肌間溝臂叢神經阻滯方法同對照組，劑量為：濃度1%的利多卡因15 mL+濃度0.5%的羅哌卡因15 mL；在頸淺叢神經阻滯方面，基于超聲條件下，將胸鎖乳突肌后緣中點作為穿刺點，針頭從闊肌筋膜穿過，以水分離方法，對針頭是否在肌肉之間加以明確，待明確后，注射1%利多卡因5 mL+0.5%羅哌卡因5 mL。若術中患者仍存在疼痛感，牽拉操作有輕微軀體反射表現(xiàn)，需靜脈注射相關輔助麻醉藥物。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果。評估標準：優(yōu)：患者可積極配合，沒有顯著身體反應，且未感覺到疼痛，不需加用其他藥物；良：術中疼痛輕微，牽拉操作有輕微軀體反射表現(xiàn)，需靜脈注射輔助麻醉藥物，其中咪達唑侖≤2 mg，舒芬太尼≤5 μg；差：術中疼痛感嚴重，牽拉操作軀體反射表現(xiàn)嚴重，需輔助使用麻醉藥物，其中咪達唑侖輔助用量 ＞2 mg，5 μg＜ 舒芬太尼輔助用量≤10 μg。比較兩組患者麻醉效果優(yōu)良率，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。②疼痛評分。根據(jù)視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分比較兩組患者術后1、2、4、6 h疼痛狀況，分值范圍為0～10分，0分代表無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分越高，疼痛越嚴重。③生命體征。采用血壓計測量兩組患者術前、手術結束時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR指標水平，用血氣分析儀檢測血氧飽和度（SpO2）水平。④安全性。比較兩組患者麻醉期間藥物不良反應發(fā)生情況，包括中毒反應、氣胸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（優(yōu)良率與不良反應發(fā)生率）以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（VAS評分及SBP、DBP、HR、SpO2）以(±s)表示，采用t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 觀察組患者麻醉總優(yōu)良率為97.14%，比對照組的74.29%顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果優(yōu)良率比較[例(%)]

2.2 VAS評分 術后1～6 h兩組患者VAS評分呈先升高后降低趨勢，且各個時間點觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s，分)

注：與術后1 h比，*P＜0.05；與術后2 h比，#P＜0.05；與術后4 h比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術后1 h 術后2 h 術后4 h 術后6 h對照組 35 4.81±1.20 5.08±1.35 4.24±1.29# 3.21±1.08*#△觀察組 35 3.21±1.21 4.25±1.23* 3.02±1.08# 2.09±0.81*#△t值 5.555 2.689 4.290 4.908 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 生命體征指標水平 術前和手術結束時兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2生命體征指標水平組內與組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者生命體征指標水平比較(±s)

表3 兩組患者生命體征指標水平比較(±s)

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。

組別 例數(shù) SBP(kPa) DBP(kPa)術前 手術結束時 術前 手術結束時對照組 35 14.28±1.40 14.30±1.41 9.48±1.40 9.53±1.41觀察組 35 14.26±1.41 14.59±0.88 9.46±1.43 9.48±1.40 t值 0.060 1.032 0.059 0.149 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) HR(次/min) SpO2(%)術前 手術結束時 術前 手術結束時對照組 35 76.89±3.10 78.30±7.90 98.41±0.51 99.12±0.61觀察組 35 76.91±8.13 76.12±8.10 98.22±0.52 99.21±0.53 t值 0.014 1.140 1.543 0.659 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應 觀察組患者麻醉期間出現(xiàn)中毒反應1例、氣胸1例，總發(fā)生率為5.71%（2/35）；對照組患者麻醉期間出現(xiàn)中毒反應2例、氣胸1例，總發(fā)生率為8.57%（3/35），兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.000，P＞0.05）。

3 討論

內固定術是治療鎖骨骨折患者的常用術式，手術療效理想，但為了改善患者的手術預后效果，減輕圍手術期疼痛，合理選擇麻醉阻滯方式非常重要。值得注意的是，基于鎖骨內固定術當中，鎖骨與周圍皮膚組織主要由頸叢與臂叢神經共同支配，其中臂叢神經由C5-8與T1脊神經前支組建，頸叢則由C1-4頸神經前支組建，由頸深叢與頸淺叢兩部分組成。頸淺叢的分支鎖骨上神經，支配鎖骨周圍皮膚；臂叢神經支配鎖骨手術部位的深層肌肉、韌帶[6]。相關臨床研究表明，單一的臂叢神經阻滯，或者單一的頸叢神經阻滯，易引發(fā)阻滯不完全的狀況，使患者出現(xiàn)疼痛與不適感[7]。聯(lián)合采取臂叢神經阻滯麻醉與頸叢神經阻滯麻醉，可起到優(yōu)勢互補的作用，對阻滯針的走向、局部麻醉藥物的擴散情況進行動態(tài)觀察，使神經損傷、血腫等不良反應的發(fā)生有效減少，進而使麻醉效果與安全性提高[8]。本研究中，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率與對照組比升高顯著；術后1～6 h觀察組患者VAS評分顯著低于對照組；兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示在臨床中針對鎖骨骨折內固定術患者，實施臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯的麻醉效果顯著，可提高麻醉優(yōu)良率，減輕疼痛感，且不增加麻醉藥物不良反應發(fā)生，安全性高。

SBP、DBP可反映患者心功能情況，其水平下降，可能引發(fā)器官血液供應減少，其水平升高，可能引發(fā)心臟代償性肥大，心功能不全；HR是評價生命體征的重要指標，其水平異常時，心臟舒張期供血不足，可能導致心肌缺血；SpO2是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)[9-10]。鎖骨部位頸叢和臂叢神經眾多，由于麻醉藥物的過量應用，可能損傷患者神經，單獨臂叢或頸叢神經阻滯麻醉效果欠佳，手術過程中經常需要增加麻醉藥物劑量或者借助其他鎮(zhèn)靜藥物進行輔助，從而導致神經損傷，影響生命體征。而臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯提高了神經阻滯的成功率，能夠解決單純臂叢或頸叢神經阻滯在肩區(qū)和上臂手術中的阻滯不全，有效控制患者基本生命體征水平[11-12]。本研究中，兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2生命體征指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示在臨床中針對鎖骨骨折內固定術患者，實施臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯的麻醉效果顯著，可保證患者手術前后生命體征平穩(wěn)。

綜上，在臨床中針對鎖骨骨折內固定術患者，實施臂叢神經阻滯聯(lián)合頸叢神經阻滯的麻醉效果顯著，能夠穩(wěn)定患者生命體征，減輕圍手術期疼痛，且麻醉優(yōu)良率較高，安全性高，值得臨床推廣。