影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的相關(guān)因素分析

馮志和，鄭振健，林艷玲

（江門市人民醫(yī)院急診科，廣東 江門 529000）

心搏驟停是急診急救中常見的一種急危重癥，其常見病理生理機(jī)制為心室顫動(dòng)與無脈室性心動(dòng)過速，少見無脈電活動(dòng)。心搏驟停具有死亡率高、起病急等特點(diǎn)，對(duì)搶救時(shí)間的要求極其嚴(yán)格，若患者發(fā)生心搏驟停后，未及時(shí)得到救治，將增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。心肺復(fù)蘇是指通過采取電除顫、人工呼吸、暢通呼吸道等一系列措施，以達(dá)到恢復(fù)心搏驟?；颊咭庾R(shí)與自主循環(huán)作用的一種復(fù)蘇手段，其可有效挽救患者生命，但部分患者給予及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇后，仍然存在未能挽救其生命的現(xiàn)象[2]。因此，了解影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并及時(shí)給予干預(yù)手段，對(duì)提升患者的生存率具有重要意義。本研究旨在探討影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江門市人民醫(yī)院2019年10月至2021年5月收治的80例院前心搏驟?；颊叩呐R床資料，根據(jù)患者的搶救結(jié)果將其分為自主循環(huán)恢復(fù)出院組（30例）和死亡組（50例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《急診內(nèi)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合實(shí)施心肺復(fù)蘇指征者；臨床病例資料完整齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血流動(dòng)力學(xué)障礙者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙者；到現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)確認(rèn)死亡者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 急救方法 兩組患者均采用半自動(dòng)體外除顫儀（重慶醫(yī)藥集團(tuán)席勒醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Easy AED-F2）進(jìn)行心肺復(fù)蘇，第1次能量給予200 J，第2次能量給予200～300 J，第3次能量給予360 J，均為單向波，若患者出現(xiàn)心跳停止或心電圖檢查呈線性，則立即給予胸部按壓，并及時(shí)給予機(jī)械通氣。自主循環(huán)恢復(fù)判定標(biāo)準(zhǔn)：患者的面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)、收縮壓＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、瞳孔對(duì)光反射存在、存在自主呼吸、瞳孔縮小、自主心跳恢復(fù)即為復(fù)蘇有效，表明患者自主循環(huán)恢復(fù)，搶救30 min后上述指征無1項(xiàng)恢復(fù)則判定為死亡[3]。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者臨床基線資料進(jìn)行單因素分析，主要包括年齡、性別、是否氣管插管、復(fù)蘇前心率類型、基礎(chǔ)疾病、有無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇、院前胸外心臟按壓復(fù)蘇開始時(shí)間、急救反應(yīng)時(shí)間、腎上腺素劑量、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)、電除顫開始時(shí)間等。②通過多因素Logistic回歸分析研究影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，死亡組患者氣管插管、復(fù)蘇前心率為室顫/無脈搏室速類型、合并心腦血管疾病、無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇的患者占比均顯著高于自主循環(huán)恢復(fù)出院組，且死亡組患者院前胸外心臟按壓復(fù)蘇開始時(shí)間、急救反應(yīng)時(shí)間、電除顫開始時(shí)間均顯著長(zhǎng)于自主循環(huán)恢復(fù)出院組，死亡組患者腎上腺素劑量、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)均顯著多于自主循環(huán)恢復(fù)出院組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 影響院前心搏驟停患者心肺復(fù)蘇后預(yù)后的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的危險(xiǎn)因素為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，氣管插管、復(fù)蘇前心率為室顫/無脈搏室速類型、合并心腦血管疾病、無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇、院前胸外心臟按壓復(fù)蘇開始時(shí)間長(zhǎng)、急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、電除顫開始時(shí)間長(zhǎng)、腎上腺素使用劑量多、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)多均為影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 1.306、1.597、1.972、1.680、1.270、1.906、2.406、2.083、2.284，均P＜ 0.05），見表2。

表2 影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

由于各種因素所引起的心臟有效收縮和泵血功能的突然停止被稱為心搏驟停，若患者未能在黃金救治時(shí)間內(nèi)得到復(fù)蘇，將導(dǎo)致其全身嚴(yán)重缺血、缺氧，從而對(duì)患者大腦和其他重要器官造成不可逆的損傷，極大地增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。心肺復(fù)蘇是針對(duì)驟停的心臟和呼吸采取的現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)，但部分患者可因發(fā)生驟停時(shí)身旁無群眾進(jìn)行胸外心臟按壓復(fù)蘇、急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)等因素，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，且心肺復(fù)蘇成功僅說明了患者恢復(fù)了自主循環(huán)，其后往往發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心功能不全、腦功能損傷等，導(dǎo)致其預(yù)后較差，甚至仍未能挽救其生命[5]。因此，確定影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，從而給予及時(shí)有效的預(yù)防、治療措施已成為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，有氣管插管、復(fù)蘇前心率為室顫/無脈搏室速類型、合并心腦血管疾病、無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇、院前胸外心臟按壓復(fù)蘇開始時(shí)間長(zhǎng)、急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、電除顫開始時(shí)間長(zhǎng)、腎上腺素使用劑量多、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)多均為影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，在院前急救時(shí)，醫(yī)生通常習(xí)慣及早建立氣道通路，早期氣管插管建立高級(jí)氣道可以確?；颊咄獾挠行?，是基礎(chǔ)生命支持推薦的有效措施之一，但實(shí)行氣管插管可能導(dǎo)致胸外按壓中斷，心肺復(fù)蘇質(zhì)量低下，從而導(dǎo)致血流灌注不足，引起機(jī)體重要臟器損傷，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]；因此在不影響和中斷心肺復(fù)蘇的前提下，可通過置入咽管并使用球囊面罩來保證有效通氣，盡量避免氣管插管影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量。室顫患者的病理生理學(xué)機(jī)制為心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血、缺氧導(dǎo)致病變的心肌細(xì)胞電活動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生變化，從而形成更多的環(huán)路和折返；無脈搏室速因心室搏動(dòng)速度太快，導(dǎo)致心臟射血功能不全，其他各個(gè)臟器缺乏血液供應(yīng)，室顫/無脈搏室速類型患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、心肌缺血區(qū)和非缺血區(qū)血流灌注均易誘發(fā)心室纖維性顫動(dòng)，預(yù)后較差[7]。因此對(duì)于室顫/無脈搏室速類型患者要特別關(guān)注，并及時(shí)進(jìn)行電除顫，恢復(fù)患者自主循環(huán)和正常心臟電生理功能。心腦血管疾病不僅可造成患者心搏驟停的發(fā)生，還因其心腦血管功能本已受損，導(dǎo)致其進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)效果減弱，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，對(duì)于合并心腦血管疾病的患者，平時(shí)應(yīng)注重對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的治療與干預(yù)。

復(fù)蘇工作中最關(guān)鍵的是對(duì)搶救時(shí)間的把握，心肺復(fù)蘇開始時(shí)間即為患者腦缺血、缺氧時(shí)間，該時(shí)段患者腦組織處于無灌流狀態(tài)，且從開始心肺復(fù)蘇到恢復(fù)自主循環(huán)這段時(shí)間，全身重要組織器官也處于低灌流狀態(tài)，部分患者經(jīng)多次心肺復(fù)蘇循環(huán)后仍無法在30 min內(nèi)自主恢復(fù)，間接反映了患者病情的危重程度。隨著心肺復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體代償機(jī)制失常，出現(xiàn)不可逆的缺血-再灌注損傷，使機(jī)體重要器官受損，從而降低患者生存率[9]?；颊咴皆邕M(jìn)行心肺復(fù)蘇，不僅能夠盡早恢復(fù)患者的血流灌注，提升復(fù)蘇效果，還有利于減少對(duì)患者神經(jīng)功能的損害，改善患者預(yù)后，反之則增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇、急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、距離院前胸外心臟按壓復(fù)蘇開始時(shí)間長(zhǎng)、電除顫開始時(shí)間長(zhǎng)、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)多均是心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后不良的相關(guān)影響因素。所以，應(yīng)積極普及急救知識(shí)，并采取有效措施強(qiáng)化公民的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，提高院外心搏驟停患者的心肺復(fù)蘇成功率；同時(shí)優(yōu)化院前急救流程，完善救治服務(wù)體系，縮短急救反應(yīng)時(shí)間，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，最大限度保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的實(shí)施，及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行急救處理，以降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。心臟驟停的缺血再灌注和電除顫會(huì)引起暫時(shí)的心肌頓抑和心功能不全，而血管活性藥物腎上腺素能夠有效輔助心肺復(fù)蘇，其能夠通過改善心肌的收縮和松弛，改善心功能，并有效促使患者機(jī)體血液循環(huán)恢復(fù)，但若腎上腺素使用劑量過多可對(duì)患者心肌及其他器官造成損害，影響復(fù)蘇效果[10]。因此急救時(shí)，應(yīng)盡量降低腎上腺素使用頻率和總劑量，避免對(duì)心肌和其他臟器造成損傷，從而提高患者生存率。

綜上，有氣管插管、復(fù)蘇前心率為室顫/無脈搏室速類型、合并心腦血管基礎(chǔ)疾病、無群眾性的胸外心臟按壓復(fù)蘇、院前胸外心臟按壓復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)、急救反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、電除顫開始時(shí)間長(zhǎng)、腎上腺素使用劑量多、心肺復(fù)蘇循環(huán)次數(shù)多均為影響院前心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇后預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可通過普及急救知識(shí)，平時(shí)注重患者的基礎(chǔ)疾病干預(yù)，同時(shí)完善急救流程，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行急救處理，以最大限度地保障患者的生命安全。