甲磺酸倍他司汀聯(lián)合手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床療效觀察

丁 丹

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 遵義 563099)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)俗稱為“耳石癥”，屬于常見的周圍性眩暈疾病[1]。BPPV是特定頭位誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈，伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀[2-3]。BPPV的眩暈雖為一過性，但多反復(fù)發(fā)作。BPPV的發(fā)病率在10～64/10萬(wàn)，在所有周圍眩暈性疾病中占36.5%[4]。BPPV的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未確定，耳石脫落是目前主流觀點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于各種原因?qū)е聝?nèi)耳的血液循環(huán)障礙，前庭橢圓囊的耳石脫落，引發(fā)眩暈。手法復(fù)位是臨床常用治療手段，通過手法改變頭位幫助耳石復(fù)位回到前庭，是物理治療方法[5]。但臨床觀察經(jīng)手法復(fù)位后，患者仍會(huì)殘存不同程度頭暈、漂浮感、不平衡感及頭悶等不適感，且BPPV復(fù)發(fā)率高，多次反復(fù)的復(fù)位治療使患者的生理和心理受到一定不良影響[6]。對(duì)于恐懼手法復(fù)位的患者也可采用藥物治療，改善內(nèi)耳循環(huán)。為提升BPPV的療效及控制復(fù)發(fā)，神經(jīng)科及耳科領(lǐng)域提出耳石手法復(fù)位聯(lián)合藥物的治療方法，可作為BPPV治療新選擇[7]。甲磺酸倍他司汀屬于抗組胺藥，有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的效果，是治療耳鳴及眩暈的常用藥物。本研究采用甲磺酸倍他司汀聯(lián)合手法復(fù)位進(jìn)行治療，以探討聯(lián)合治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年11月期間我院收治的147例BPPV患者，經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，采用抽簽方式將其隨機(jī)分為對(duì)照組(n=73)和觀察組(n=74)。對(duì)照組：男29例，女44例，年齡23～76歲，病程0.3～7.1個(gè)月，觀察組：男31例，女43例，年齡25～73歲，病程0.3～7.5個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和診療指南(2017)[7-8]：①相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、短暫眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)；②位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；③排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥，中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等；(2)首次確診，未經(jīng)其他治療手段治療；(3)年齡≥18歲；(4)患者知情同意，能接受本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的臟器功能障礙及腫瘤疾??；(2)嚴(yán)重潰瘍病患者，哮喘患者；(3)溝通障礙；(4)隨訪時(shí)間<6月或不能隨訪者。

1.2 方法 對(duì)照組患者根據(jù)責(zé)任半規(guī)管采取相應(yīng)手法復(fù)位治療。①后半規(guī)管型BPPV者復(fù)位手法選取Epley法或Semont法。常用Epley法：坐位、向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°、快速仰臥懸頭10°～30°→保持頭位不動(dòng)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°→再次向地翻轉(zhuǎn)90°→恢復(fù)坐位(每次頭位變化停留均為觀察眩暈及眼震消失后再進(jìn)行)；以上為一個(gè)循環(huán)，休息20～30 min后復(fù)查位置試驗(yàn)，若一個(gè)循環(huán)后仍有眩暈及眼震可重復(fù)進(jìn)行2～3次。②水平半規(guī)管BPPV常用Barbecue(360°翻滾)法：臥位、頭偏患側(cè)、收下頜10°～30°→頭部和軀干依次向健側(cè)方向偏轉(zhuǎn)，每次均為癥狀消失后轉(zhuǎn)動(dòng)90°，4次共翻轉(zhuǎn)360°后頭回患側(cè)→坐位(也可3次翻轉(zhuǎn)共270跪起)。以上為一個(gè)循環(huán)，同理，若一個(gè)循環(huán)休息后復(fù)查，仍有眼震可重復(fù)進(jìn)行2～3次。③上半規(guī)管BPPV常用Yacovino法(下頜抵胸復(fù)位法)：坐位、垂直頭位→迅速后仰、深懸頭，癥狀消失后→抬頭、含胸位3～5 min→坐起。同理，若一個(gè)循環(huán)休息后復(fù)查仍有眩暈及眼震可重復(fù)進(jìn)行2～3次。④多管耳石BPPV：依次用相應(yīng)手法對(duì)各半規(guī)管復(fù)位，原則上先取癥狀較重的責(zé)任半規(guī)管進(jìn)行相應(yīng)復(fù)位，手法同上。

觀察組為口服甲磺酸倍他司汀+手法復(fù)位治療。責(zé)任半規(guī)管予相應(yīng)手法復(fù)位，予甲磺酸倍他司汀片劑，敏使朗，衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，規(guī)格6 mg，口服，劑量為12 mg/次，每日3次，服用1周。

其它常規(guī)治療兩組相同，包括兩組患者均在復(fù)位后，適時(shí)前庭康復(fù)訓(xùn)練至眩暈癥狀消失，并進(jìn)行隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)估 參照良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和診療指南(2017)為標(biāo)準(zhǔn)。治療1周后進(jìn)行綜合療效評(píng)價(jià)：觀察兩組的眩暈癥狀及位置性眼震情況，對(duì)比兩組眩暈障礙量表(DHI )、Berg平衡量表(BBS)評(píng)分以及前庭癥狀指數(shù)(VSI)的改善情況，并隨訪1周至3個(gè)月進(jìn)行長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)情況。

①臨床效果根據(jù)癥狀評(píng)定 1周后，患者的眩暈癥狀消失，位置試驗(yàn)陰性，為臨床治愈；1周后，患者的眩暈癥狀減輕但未消失，位置試驗(yàn)雖陽(yáng)性但持續(xù)時(shí)長(zhǎng)顯著縮短，為好轉(zhuǎn)；1周后，患者的眩暈癥狀無(wú)變化或加劇，位置試驗(yàn)陽(yáng)性或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV，為無(wú)效?？傆行榕R床治愈+好轉(zhuǎn)。

②DHI 量表能反映出患者眩暈癥狀的具體程度及其對(duì)于生活質(zhì)量的影響，分為情感、軀體、功能及總指數(shù)4部分共計(jì)25個(gè)問題，總指數(shù)100分。分值越高，患者眩暈主觀癥狀越嚴(yán)重。

③BBS量表中共有14個(gè)測(cè)試動(dòng)作，總分56分，分值越低，則患者平衡功能障礙程度越嚴(yán)重，即前庭功能恢復(fù)越差。

④VSI指數(shù)對(duì)于眩暈、頭暈、平衡等6種癥狀進(jìn)行評(píng)估，總分60分，分值越高，則眩暈的癥狀越嚴(yán)重，即前庭功能恢復(fù)越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析 研究過程中有3例發(fā)生病例脫落(未完成隨訪)，其中2例在觀察組，1例在對(duì)照組。兩組患者在年齡、病程、性別比上均沒有差異，(P均>0.05，見表1)；兩組患者責(zé)任半規(guī)管構(gòu)成情況沒有差異(P>0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料分析(n=72)

表2 兩組責(zé)任半規(guī)管構(gòu)成情況分析[n(%)]

2.2 兩組治療前后DHI評(píng)分、BBS評(píng)分以及VSI指數(shù)比較 表3 可見治療前，兩組DHI、BBS評(píng)分以及VSI指數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的DHI、BBS評(píng)分以及VSI指數(shù)均有所改善(P<0.05)，且觀察組的DHI評(píng)分和VSI指數(shù)低于對(duì)照組，BBS評(píng)分則高于對(duì)照組，組間差異顯著(P<0.05)。

表3 兩組治療前后DHI、BBS評(píng)分以及VSI指數(shù)比較分)

2.3 兩組眩暈臨床綜合療效比較 表4可見觀察組總有效率為94.44%，高于對(duì)照組81.94%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組眩暈臨床綜合療效[n=72，n(%)]

2.4 兩組隨訪復(fù)發(fā)率 隨訪3個(gè)月，對(duì)照組和觀察組的復(fù)發(fā)率分別為26.39%(19/72)、6.94%(5/72)，觀察組低于對(duì)照組，兩組相比差異顯著(χ2=9.800，P<0.05)。

3 討論

3.1 BPPV的發(fā)病率和臨床特點(diǎn) BPPV是臨床最常見的外周性前庭疾病，占前庭性眩暈患者的20%～30%，男女比例為1∶1.5～1∶2.0，通常40歲后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈逐漸上升趨勢(shì)[8]。BPPV發(fā)病機(jī)制尚不明確，耳石復(fù)位是針對(duì)發(fā)病機(jī)制假說即耳石脫落學(xué)說的特異性治療方法，操作者通過對(duì)患者續(xù)貫的頭位變換，使耳石借助重力作用逐漸下沉、遷移，逐步將受累半規(guī)管內(nèi)的脫落耳石移出并回納橢圓囊[9]。數(shù)據(jù)[10]統(tǒng)計(jì)顯示手法復(fù)位的一次成功率能達(dá)到50%～80%，且操作簡(jiǎn)便，安全性高，是BPPV治療的最常用方法。但臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)單純手法復(fù)位后，耳石易再脫落移位致眩暈復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)告單純手法復(fù)位后眩暈復(fù)發(fā)率較高，在30%左右[11]。本研究中，對(duì)照組有效率81.94%，復(fù)發(fā)率26.39%，與以往報(bào)告相符；臨床報(bào)告同時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)手法復(fù)位后，患者的眩暈癥狀得到有效改善，行位置試驗(yàn)未誘發(fā)眩暈及特征性位置性眼震，但復(fù)位后即時(shí)評(píng)估(初始治療后1 d)、1周后評(píng)估以及隨訪評(píng)估發(fā)現(xiàn)，仍有約半數(shù)或半數(shù)以上患者同時(shí)會(huì)殘存不同程度的非特異性頭暈、不平衡感、漂浮感或頭活位變動(dòng)不適等癥狀，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，少數(shù)患者引發(fā)失眠、焦慮、恐懼眩暈再發(fā)等情緒障礙，部分患者甚至因避免出現(xiàn)激發(fā)頭位而頭部姿勢(shì)僵硬或夜間不敢躺臥入睡，癥狀相互影響形成惡性循環(huán)，可再次誘發(fā)眩暈或?qū)е骂B固性BPPV。多數(shù)研究者認(rèn)為有可能合并內(nèi)耳病變，且存在復(fù)位后前庭代償不全，或耳石殘留或是殘留量很少。因此，更徹底和有效的BPPV綜合治療手段是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)，及時(shí)給予藥物輔助治療，有助于控制眩暈及伴隨癥狀，減輕焦慮等情緒，改善患者睡眠及生活質(zhì)量，并進(jìn)一步減少?gòu)?fù)發(fā)率。

3.2 倍他司汀的藥理作用與治療效果 倍他司汀又稱抗眩啶，屬組胺類藥物，為組胺H1受體激動(dòng)劑，具有擴(kuò)張血管作用。臨床用于內(nèi)耳疾病的治療，可促進(jìn)腦干和迷路的血液循環(huán)，糾正內(nèi)耳血管痙攣，減輕膜迷路積水等，糾正后循環(huán)障礙對(duì)耳石代謝的影響，減少耳石殘留及脫落，消除眩暈及眩暈伴隨癥狀如耳鳴、耳悶塞感、惡心嘔吐、頭悶及頭暈等；倍他司汀能拮抗組胺受體H3亞型受體，影響前庭神經(jīng)核，減輕前庭反應(yīng)；此外，倍他司汀還能間接抑制組胺的自身副反饋機(jī)制，增強(qiáng)組胺合成，促進(jìn)H3受體水平恢復(fù)正常，促進(jìn)前庭代償功能，減輕不平衡感，以改善眩暈癥狀[12]。倍他司汀的常用劑型為片劑、口服液、注射劑。本次研究在觀察組手法復(fù)位同時(shí)口服甲磺酸倍他司汀片劑進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為94.44%，高于對(duì)照組的81.94%，觀察組治療后DHI評(píng)分和VSI指數(shù)低于對(duì)照組，BBS評(píng)分則高于對(duì)照組，且觀察組隨訪3個(gè)月的復(fù)發(fā)率僅為6.94%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組(P<0.05)。甲磺酸倍他司汀能夠減輕前庭反應(yīng)，增強(qiáng)前庭代償，及早促進(jìn)前庭康復(fù)，鞏固手法復(fù)位效果，提高眩暈療效，減少手法復(fù)位后眩暈復(fù)發(fā)的幾率[13]。

因部分患者復(fù)位前可能已經(jīng)過急診科或神經(jīng)內(nèi)科等已使用前庭抑制劑，本研究沒有對(duì)異丙嗪等前庭抑制劑+手法復(fù)位的效果進(jìn)行同期比較；加之BPPV具有自限性，部分患者的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)時(shí)間內(nèi)極有可能存在自愈，而無(wú)法準(zhǔn)確長(zhǎng)期評(píng)價(jià)其療效，因此參照指南僅統(tǒng)計(jì)1周后的短期綜合評(píng)價(jià)；故本研究結(jié)果存在一定的局限性，尚需進(jìn)一步的對(duì)比研究。

綜上所述，經(jīng)口服甲磺酸他司汀聯(lián)合手法復(fù)位協(xié)同治療BPPV，能明顯減輕患者的眩暈及伴隨癥狀，促進(jìn)前庭代償功能，有助于患者早日康復(fù)，減少?gòu)?fù)發(fā)率，進(jìn)一步提高手法復(fù)位的療效，且不良反應(yīng)少，患者易于接受，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。