胸腔鏡手術與開胸手術治療肺隔離癥臨床效果與安全性的薈萃分析

謝于峰 王嵩 顏大亮 申江峰

肺隔離癥(pulmonary sequestration，PS)是一種少見的先天性肺發(fā)育畸形，病變肺組織與氣管支氣管樹、肺動脈缺少交通，動脈由體循環(huán)供血，不具備正常肺功能。肺隔離癥占先天性肺發(fā)育畸形的0.15%～6.40%，根據(jù)病變肺組織否有完整胸膜包裹，分為葉內(nèi)型和葉外型[1]。本病以肺部同一部位的反復感染為主要癥狀，如果治療不及時，將會導致咯血、心力衰竭、癌變和肺扭轉(zhuǎn)等多種并發(fā)癥[2]。目前手術切除隔離肺或病變的肺葉是治療肺隔離癥的主要方法，手術方式包括開胸手術和胸腔鏡手術。目前臨床上關于這兩種手術方式治療效果的研究均為小樣本量的對照研究，缺乏大樣本的數(shù)據(jù)比較分析。為此，本研究收集國內(nèi)外比較胸腔鏡手術和開胸手術治療肺隔離癥療效的隨機對照試驗、非隨機對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究，并進行系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)生選擇合理手術方式提供證據(jù)。

材料與方法

一、文獻檢索

在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索胸腔鏡手術與開胸手術治療肺隔離癥療效比較的相關文獻。檢索時間均為建庫至2021年5月30日。使用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，中文檢索詞為“肺隔離癥”“胸腔鏡”“胸腔鏡手術”“開胸手術”“傳統(tǒng)手術”，英文檢索詞為：“pulmonary sequestration”“Video-assisted thoracic surge ry”“thoracoscopy”“thoracotomy”“open surgery”。對納入文獻的參考文獻進行擴大檢索，檢索的語種主要為中文和英文。

納入標準：①研究對象為明確診斷為肺隔離癥并接受手術治療的患者，年齡＞18歲，性別、民族及國家不限；②研究類型為隨機對照試驗、非隨機對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究；③干預措施：實驗組行胸腔鏡手術，對照組為開胸手術；④觀察指標：納入文獻需至少包含手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后胸腔引流量、術后胸管留置時間、術后住院天數(shù)等其中一項指標。

排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②病例報告、信件、會議摘要、綜述等；③文獻不能提供觀察指標或數(shù)據(jù)無法提取。

二、文獻數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者獨立搜索、閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，再仔細閱讀可能符合納入標準的文獻全文，按照納入標準和排除標準，確定最終納入的文獻。交叉核對納入文獻，如遇分歧，需第三位研究者參與討論并最終決定。提取內(nèi)容：①一般資料，包括第一作者、發(fā)表時間、文獻類型；②患者特征，包括性別、年齡、腔鏡組及開胸組患者數(shù)；③術中情況，包括手術時間、術中出血量；④術后結(jié)局，包括術后并發(fā)癥、術后胸腔引流量、術后胸管留置時間、術后住院天數(shù)。

三、質(zhì)量評價

隨機對照研究采用Jadad量表[3]進行質(zhì)量評價，評分＞3分的研究納入薈萃分析，非隨機對照研究采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[4]進行文獻質(zhì)量評價，評分≥5分的研究納入薈萃分析。

四、統(tǒng)計學處理

應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.4軟件對納入文獻數(shù)據(jù)進行薈萃分析，二分類變量以優(yōu)勢比（odds risk，OR）作為效應指標，連續(xù)性變量以均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應指標，結(jié)果用95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。如果文獻只提供了中位數(shù)和取值范圍或四分位數(shù)間距，按照Hozo等[5]提供的公式換算為平均數(shù)和標準差。采用χ2檢驗各研究結(jié)果間的異質(zhì)性。若I2≥50%，P≤0.1，說明研究間異質(zhì)性明顯，采用隨機效應模式進行合并；若I2＜50%，P＞0.1，說明研究間無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型進行合并。最終結(jié)果采用森林圖展示，并通過漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

初步檢索出相關文獻239篇，剔除重復文獻后獲得136篇，通過閱讀文獻題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻119篇，進一步閱讀全文，去除不合格文獻3篇，最終納入14篇[6-19]文獻，均為回顧性隊列研究，其中英文文獻5篇，中文文獻9篇，共594例患者，胸腔鏡組261例，開胸組333例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入研究質(zhì)量評價

由于納入的研究均為非隨機對照研究，故采用NOS量表評價文獻質(zhì)量，評分均≥5，其中2篇5分，6篇6分，6篇7分，總體質(zhì)量較高。14篇納入研究均報道了結(jié)局指標，8篇[6,8,11-13,17-19]研究無術后長期隨訪信息。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

三、薈萃分析結(jié)果

薈萃分析結(jié)果見表2。

表2 胸腔鏡與開胸手術治療肺隔離癥的薈萃分析結(jié)果

1.手術時間：納入文獻中共有11篇[6-10,12,14-17,19]報道了手術時間，各研究間存在異質(zhì)性（P＝0.01，I2＝56%），采用隨機效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示，胸腔鏡組手術時間較開胸組縮短，差異有統(tǒng)計學意義（MD＝–9.48，95%CI：–18.63～–0.33，P＝0.04，圖2）。

圖2 兩組手術時間的薈萃分析森林圖

2.術中出血量：納入文獻中共有11篇[6-10,12,14-17,19]報道了術中出血量，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝95%），采用隨機效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示：胸腔鏡組術中出血量明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（MD＝–60.88，95%CI：–113.64～–8.12，P＝0.02，圖3）。

圖3 兩組術中出血量的薈萃分析森林圖

3.術后胸腔引流量：納入文獻中共有6篇[7-9,12,15-16]報道了術后胸腔引流量，各研究間存在異質(zhì)性（P＝0.001，I2＝76%），采用隨機效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示，胸腔鏡組與開胸組術后胸腔引流量差異無統(tǒng)計學意義（MD＝–67.61，95%CI：–247.93～112.71，P＝0.46，圖4）。

圖4 兩組術后胸腔引流量的薈萃分析森林圖

4.術后胸管留置時間：納入文獻中共有11篇[6-10,12-13,15-17,19]報道了術后胸管留置時間，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝95%），采用隨機效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示，胸腔鏡組術后胸管留置時間明顯短于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（MD＝–1.58，95%CI：–2.60～–0.56，P＝0.02，圖5）。

圖5 兩組術后胸管留置時間的薈萃分析森林圖

5.術后并發(fā)癥：納入文獻中共有10篇[7,10-13,15-19]報道了術后并發(fā)癥，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（P＝0.22，I2＝25%），采用固定效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示：胸腔鏡組術后并發(fā)癥明顯低于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（OR＝0.54，95%CI：0.32～0.92，P＝0.02，圖6）。

圖6 兩組術后并發(fā)癥的薈萃分析森林圖

6.術后住院時間：納入文獻中共有14篇[6-19]報道了術后住院時間，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝94%），采用隨機效應模型進行薈萃分析，結(jié)果顯示：胸腔鏡組術后住院時間明顯短于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義（MD＝-2.13，95%CI：-3.50～-0.77，P＝0.002，圖7）。

圖7 兩組術后住院時間的薈萃分析森林圖

四、發(fā)表偏倚

以術后并發(fā)癥為參考指標，作漏斗圖分析發(fā)表偏倚，見漏斗圖中的各散點基本對稱，說明該研究存在的發(fā)表偏倚偏?。▓D8）。

圖8 基于術后并發(fā)癥比較的漏斗圖

討 論

肺隔離癥是一種少見的先天性肺發(fā)育畸形，以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血等為主要臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性，臨床上容易被誤診為支氣管擴張、肺癌、肺膿腫、肺囊腫等疾病。目前，血管造影和/或胸部增強CT是診斷肺隔離癥的首先檢查方法，可發(fā)現(xiàn)異常的供血動脈及起源[11]。手術治療可以減少反復肺部感染、膿胸、咯血、充血性心力衰竭等并發(fā)癥，手術切除行病理檢查可明確診斷，減少誤診，預防惡變。肺部反復感染有可能會導致胸腔廣泛粘連和異常動脈扭曲、增粗，在解剖過程中可出現(xiàn)無意的血管損傷和不可控制的大出血，使手術難度和風險加大[20]。因開胸手術視野開闊，操作空間大，止血徹底，長期以來是治療肺隔離癥的主要方法，但開胸手術有創(chuàng)傷大、出血多，術后疼痛重，切口不美觀，恢復慢等風險。隨著胸腔鏡操作技術和設備的不斷進步，胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，已廣泛應用治療肺部病變，包括良性和惡性病變[12]。目前，對于胸腔鏡手術治療肺隔離癥的臨床效果和安全性是否優(yōu)于開胸手術，尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)。

本研究對納入的14篇國內(nèi)外回顧性隊列研究進行薈萃分析，以評價胸腔鏡手術治療肺隔離癥的臨床效果和安全性。本研究結(jié)果顯示，與開胸手術相比，胸腔鏡手術具有手術時間短、術中出血量少、術后胸管留置時間短、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢。開胸手術切口較大，打開胸腔及縫合切口耗時較多，使用肋骨撐開器會導致肋骨骨折斷端滲血，胸腔鏡下手術視野放大且清晰，聯(lián)合超聲刀和電凝鉤等器械的使用，有助于胸腔粘連的松解，安全找到和處理異常動脈，最大程度地減少了術中組織和血管的損傷，縮短了手術時間和減少術中出血量[9,15]。胸腔鏡手術不用切開肋骨、肋間肌肉，胸廓的完整性得到保留，減輕了對周圍肋間血管、神經(jīng)和肌肉的損傷，術后患者疼痛輕，有利于患者主動咳嗽、咳痰，早期下床活動，促使肺復張和胃腸道功能恢復，不但有助于早期拔除胸腔引流管，減少術后胸管留置時間，而且還降低了肺部感染、肺不張、胸腔積液、深靜脈血栓等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術后住院時間。

本研究存在一定的局限性：①本研究納入的研究對象大部分為國內(nèi)人群，缺少國外人群的研究數(shù)據(jù)，可能存在文獻發(fā)表偏倚；②納入的文獻均為回顧性列隊研究，且樣本量普遍較小，不可避免地存在選擇偏倚；③各研究之間由于手術者操作技巧及經(jīng)驗不同，會對結(jié)局指標產(chǎn)生不同的影響，部分結(jié)局指標在合并時存在明顯的異質(zhì)性；④由于納入的文獻均為非隨機對照研究，胸腔鏡組與開胸組可能不存在可比性，薈萃分析的結(jié)果可靠性值得懷疑，呼吁將來開展隨機對照試驗對此論證。

綜上所述，胸腔鏡手術治療肺隔離癥安全可行，具有手術時間短、術中出血量少、術后胸管留置時間短、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢。鑒于本研究的局限性，上述結(jié)論仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照研究來進一步證實。