單孔胸腔鏡肺減容在治療老年慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用

楊彥輝 李季 王毅 羅雷 成欣 鐘霖 謝曉陽

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸道疾病，具體病理生理指肺內(nèi)與終末細(xì)支氣管相通的空腔持久異常擴(kuò)大，并伴有肺泡壁的破壞。肺泡壁破壞，呼吸氣腔非均勻性增大，肺泡及其結(jié)構(gòu)排列紊亂，甚至消失。COPD病史長，病程反復(fù)，內(nèi)科治療效果差，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1-3]。外科手術(shù)多采用肺減容術(shù)（lung volume reduction surgery，LVRS），其機(jī)制為切除過度通氣、無功能靶區(qū)肺組織，從而改善余肺通氣血流比，提高肺功能。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重；伴隨胸腔鏡器械及技術(shù)飛速發(fā)展，三孔、兩孔及單孔法胸腔鏡應(yīng)運(yùn)而生且可覆蓋大部分以往傳統(tǒng)開放術(shù)式[4-6]。特別在解剖性肺段及肺葉切除術(shù)研究方面，涉及單孔胸腔鏡技術(shù)的諸多研究及學(xué)者報(bào)道日益增加[7-8]。但目前對于胸腔鏡LVRS，尤其單孔法的報(bào)道相對少見。內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸外科自2012年開展胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，2015年開始嘗試單孔法胸腔鏡手術(shù)，目前科室單孔術(shù)式占比80%。本研究采用單孔胸腔鏡LVRS治療老年COPD患者，總結(jié)具體手術(shù)方式、圍手術(shù)期管理、術(shù)后隨訪等經(jīng)驗(yàn)，以期更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院胸心外科收治的47例行單孔胸腔鏡LVRS患者的病例資料，包括術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月肺功能［第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、殘氣量（residual volume，RV）］、動(dòng)脈氧分壓PO2、6 min步行試驗(yàn)（6-min walking test，6MWT）、慢性阻塞性肺疾病評估測試（Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test，CAT）評分。47例患者均為男性，其中30例術(shù)前合并氣胸急診入院安置胸引管，所有患者術(shù)前行胸部CT提示雙肺彌漫性分布，主要病灶位于上葉者32例，中、下葉者15例；術(shù)前合并哮喘1例，既往1年內(nèi)外傷病史合并術(shù)側(cè)肋骨骨折1例，對有肺部感染患者應(yīng)用抗生素、祛痰等治療，合并哮喘患者予以解痙、平喘等治療，對于吸煙患者給予嚴(yán)格戒煙≥3個(gè)月再評估手術(shù)。同時(shí)改善患者的一般狀況，營養(yǎng)差的患者予以營養(yǎng)支持補(bǔ)液，改善肺功能，給予所有患者對手術(shù)的信心，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①單孔胸腔鏡LVRS；②病例資料完整；③心肺功能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中改為兩孔、三孔或中轉(zhuǎn)開胸；②檢查資料不完善；③心肺功能差難以耐受手術(shù)。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者簽署知情同意書，采用全身麻醉雙腔氣管插管后，取健側(cè)臥位，稍向前傾，健側(cè)單肺通氣。切口位于腋前線與腋中線之間，長約3～4 cm，上、中、下葉切除均選擇第5肋間隙。主刀醫(yī)師位于患者腹側(cè)，扶鏡手位于患者背側(cè)，主刀醫(yī)師對側(cè)將胸腔鏡鏡身盡量固定在單孔切口后緣（T管做彈力牽引），保持鏡身及畫面穩(wěn)定性的同時(shí)，盡量避免鏡身與手術(shù)器械的干擾。肺葉切除肺門處理順序?yàn)橛曳紊先~：后段動(dòng)脈–支氣管–尖前、后動(dòng)脈–肺靜脈–葉間裂；右肺下葉：葉間裂–背段、基底段動(dòng)脈–靜脈–支氣管；左肺下葉：葉間裂–背段、基底段動(dòng)脈–靜脈–支氣管。非肺葉切除術(shù)時(shí)，切割閉合器直接切除靶區(qū)肺組織，所有斷面常規(guī)采用劃線縫補(bǔ)，同時(shí)肺創(chuàng)面試水漏氣患者常規(guī)心包脂肪墊加固。術(shù)畢帶氣管插管返回胸外科重癥監(jiān)護(hù)室。

2.胸引管安置方法：術(shù)畢根據(jù)余肺漏氣量大小安置胸引管。

16F胃管：間隔2～3 cm剪3～5個(gè)側(cè)孔，從切口后份安置至胸頂，外接胸引瓶，引流管不留置預(yù)留線，切口采用鈦合金線皮內(nèi)縫合。28F引流管：間隔2～3 cm剪3～5個(gè)側(cè)孔，從切口后份安置至胸頂，外接胸引瓶，引流管留置預(yù)留線，切口采用絲線間斷縫合[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s表示，呈正態(tài)分布兩組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

47例患者無圍手術(shù)期死亡，均行單孔胸腔鏡肺LVRS，其中肺葉切除術(shù)8例，右上葉切除術(shù)6例，左下肺2例，術(shù)后胸腔引流管持續(xù)引流時(shí)間（11.55±6.81） d，最長引流時(shí)間36 d，術(shù)后皮下氣腫再置管5例，術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭再次有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣1例（表1，圖1～2）。

圖1 患者男性，56歲，吸煙史30+年，右肺行單孔胸腔鏡LVRS，術(shù)前及術(shù)中CT資料

表1 47例肺減容患者術(shù)前及術(shù)中臨床資料

術(shù)后隨訪1～3個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)EV1、6MWT及CAT評分呈上升趨勢；術(shù)前與術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月相比，RV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2，圖3）。

圖3 術(shù)前及術(shù)前3個(gè)月FEV1及6MWT比較

表2 所有患者術(shù)前和術(shù)后肺功能值及6MWT

圖2 患者男性，68歲，吸煙史40+年，單孔胸腔鏡右上肺葉切除+ LVRS術(shù)前及術(shù)后CT資料

討 論

COPD臨床癥狀反復(fù)，預(yù)后差，治療較為復(fù)雜，內(nèi)科治療通過抗炎、解痙、平喘及呼吸功能訓(xùn)練等對癥處理，在一定程度上可改善輕中度患者癥狀，但終究無法逆轉(zhuǎn)COPD的病理生理進(jìn)程。LVRS通過外科手術(shù)切除COPD過度通氣的靶區(qū)，提高余肺功能，改善患者癥狀及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)外科的興起，大量研究證實(shí)胸腔鏡LVRS安全可行，且可取得與開放手術(shù)相同的療效[10-12]。

本研究入組47例患者均行單孔胸腔鏡LVRS，圍手術(shù)期及術(shù)后3個(gè)月隨訪無死亡病例，術(shù)后肺功能指標(biāo)及生活質(zhì)量明顯提高。那么如何有效提高經(jīng)胸腔鏡LVRS治療COPD的效果，以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我們的體會是：①右上肺病灶仍為主要靶區(qū)，肺葉切除患者耐受程度較高。②雙側(cè)彌散性肺大泡不建議同期手術(shù)，可優(yōu)先處理明確靶區(qū)或病變較重一側(cè)。③術(shù)前合并哮喘患者并非為美國NETT實(shí)驗(yàn)所認(rèn)為手術(shù)絕對禁忌，但圍手術(shù)期積極應(yīng)用激素平喘并排除哮喘急性期。④術(shù)前加強(qiáng)肺部管理，術(shù)前予以吸氧營養(yǎng)支持。對于吸煙患者需嚴(yán)格戒煙3個(gè)月后再次評估手術(shù)。⑤術(shù)前對患者進(jìn)行充分的知識宣教及心理溝通，使患者盡可能接受微創(chuàng)手術(shù)理念。⑥但對于病態(tài)肥胖及術(shù)前合并胸部外傷肋骨骨折史，LVRS的手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對于同時(shí)合并肋骨骨折的患者，單孔切口選擇注意避免骨折肋間，在單孔操作困難或暴露欠佳時(shí)應(yīng)及時(shí)改為多孔或中轉(zhuǎn)開胸。LVRS后并發(fā)癥高，肺持續(xù)性漏氣是最常見且長期困擾胸外科醫(yī)生、限制該手術(shù)推廣的重要原因，該并發(fā)癥發(fā)生率約為50%。本組患者中，術(shù)后最長漏氣及引流時(shí)間為36 d，術(shù)后1例患者出現(xiàn)CO2潴留后再次行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。分析主要原因?yàn)椋孩貱OPD患者肺質(zhì)量及順應(yīng)性差，切割閉合器處理后針眼漏氣；②過度膨脹的肺組織切除后，胸腔內(nèi)壓力驟降，手術(shù)前后的壓力差類似負(fù)壓作用，促使或加重肺漏氣；③在不確定需要處理的靶區(qū)肺組織存在反復(fù)牽拉器械損傷；④切割閉合器處理過后的切緣未行進(jìn)一步肺修補(bǔ)和加固；⑤本組患者出現(xiàn)呼吸衰竭二次上機(jī)主要原因可能為合并哮喘激素應(yīng)用不充分，術(shù)后動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測不及時(shí)，手術(shù)應(yīng)激造成全身炎癥反應(yīng)。因此，相關(guān)預(yù)防措施包括：①切割縫合器在處理時(shí)盡量避免“釘上成釘”；②如肺殘緣漏氣可加用胸膜及心包脂肪墊加固或帶墊釘倉，可明顯減少肺漏氣的發(fā)生；③殘端或可疑漏氣針眼處噴灑生物蛋白膠；④麻醉師吸痰鼓肺時(shí)壓力不宜過大；⑤術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間，但是對于合并哮喘患者可適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，圍手術(shù)期足量應(yīng)用激素（加強(qiáng)龍40 mg，每6 h一次）及抗生素。同時(shí)，術(shù)后一定動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)庾兓闆r。

Cooper等[13]首次報(bào)道胸腔鏡肺減容治療COPD的大樣本LVRS研究后，Kotloff等[14]即報(bào)道了胸腔鏡下LVRS的研究。VATS與傳統(tǒng)術(shù)式改善肺功能及活動(dòng)能力的效果類似，但胸腔鏡LVRS創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。McKenna等[15]研究359例行LVRS的患者發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡LVRS與常規(guī)開胸手術(shù)的病死率相同，但胸腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)較快。2011年，Gonzalez等[16]首次報(bào)道了單孔胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)，此后陸續(xù)有研究報(bào)道單孔胸腔鏡手術(shù)的安全性和可行性，在熟練操作同時(shí)，單孔技術(shù)較多孔可以顯著減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并減少創(chuàng)傷[17-18]。本組手術(shù)時(shí)間（94.23±26.39）min，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)為：①充分游離術(shù)側(cè)肺組織及胸壁粘連；②充分利用膨脹萎陷法證實(shí)手術(shù)靶區(qū)；③術(shù)中切記，LVRS并非切除全部病肺，而是獲得足夠的肺減容來改善呼吸生理機(jī)制，提高余肺功能。因此，術(shù)中應(yīng)有效縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，單孔胸腔鏡LVRS可以有效改善患者的肺功能及6MWT。LVRS術(shù)后評分量表有多種，但缺乏對于預(yù)后效果判斷特異性較高的量表。本研究采用CAT評分量表，單孔胸腔鏡LVRS后CAT評分顯著改善，部分患者術(shù)后3個(gè)月可達(dá)正常水平；同時(shí)，CAT評分量表計(jì)算簡短實(shí)用，可能適合臨床推廣[19]。

綜上所述，COPD是一種慢性進(jìn)展性疾病，合并氣胸，病情危重，須及時(shí)處理，但早期有效預(yù)防可能需要更多外科醫(yī)師關(guān)注。本研究回顧性分析47例單孔胸腔鏡LVRS患者的病例資料，證實(shí)單孔胸腔鏡LVRS可顯著改善患者肺功能及生活質(zhì)量，手術(shù)效果鼓舞人心，但LVRS術(shù)后患者住院時(shí)間長、抗生素應(yīng)用強(qiáng)度大，器械耗材需求大，部分患者未能及時(shí)得到外科干預(yù)，這可能需要更多術(shù)者重視。