ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難現(xiàn)狀及影響因素

張 亞 李雙雙 秦瀟瀟 陳菲菲 辛 寧 唐 華 高 偉

（1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250012；2 山東大學(xué)第二醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250033；3 上海長征醫(yī)院胸外科，上海 200001；4 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院PICC門診，山東 濟(jì)南 250012）

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是ICU救治伴有呼吸功能不全的危重患者的常用呼吸支持方法，然而由此導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率較高，易造成撤機(jī)困難、入住ICU時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理干預(yù)，可預(yù)防患者口腔感染，有效降低VAP發(fā)生率[2]。盡管口腔護(hù)理意義重大，但絕大多數(shù)氣管插管患者的口腔護(hù)理操作復(fù)雜又困難[3]。有研究提出，患者口腔護(hù)理操作困難會(huì)導(dǎo)致口腔衛(wèi)生狀況低下[4]。目前國內(nèi)外研究多關(guān)注于口腔護(hù)理評估、方式、工具、溶液的選擇以及頻次的相關(guān)研究[5]，而導(dǎo)致口腔護(hù)理操作困難的因素較少得到關(guān)注。本研究擬通過調(diào)查ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難的發(fā)生率及影響因素，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6—12月某市兩所三級甲等綜合醫(yī)院ICU的386例經(jīng)口氣管插管患者作為研究對象，男218例，女168例，年齡19～97歲，平均年齡（60.66±16.75）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：KYLL-2020(LW)-024）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②經(jīng)口氣管插管時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入科前氣管插管時(shí)間≥48 h。②本次住院期間再次氣管插管。③插管前存在口腔及牙齒疾病的患者。④合并嚴(yán)重并發(fā)癥及疾病臨終狀態(tài)者。參考國外類似研究報(bào)道[4]，預(yù)估ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難的發(fā)生率為65%，按照率的抽樣調(diào)查公式，Zα/2=1.96，其中n為樣本容量、P代表發(fā)生率，δ代表允許誤差，本研究取5%，α為Ⅰ類錯(cuò)誤，本研究取0.05，另外考慮10%的流失率，最終得出最小樣本量為386例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用查閱文獻(xiàn)、咨詢專家等方式自制《ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難影響因素調(diào)查表》，信效度經(jīng)檢驗(yàn)均＞0.8，信效度較好。內(nèi)容包括：①一般資料。患者姓名、年齡、性別、住院號及入院時(shí)間等。②臨床疾病資料。主要診斷、意識狀態(tài)、經(jīng)口氣管插管天數(shù)、口腔留置裝置數(shù)量，身體約束及口腔護(hù)理前4 h內(nèi)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用情況，格拉斯哥昏迷評分，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分，重癥監(jiān)護(hù)疼痛評分，同時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行序貫器官衰竭評分。③口腔護(hù)理操作困難現(xiàn)狀。口腔內(nèi)部可視空間是否充足；口腔狀況是否良好；患者是否配合；是否難以插入用于提供口腔護(hù)理的工具；固定氣管插管是否困難。

1.2.2 評估工具 ①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），該量表由Teasdale和Jennett[6]于1974年提出，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)，評分越低，意識障礙程度越重。②重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT），由加拿大學(xué)者Gelinas等[7]于2006年研制，是監(jiān)測ICU患者疼痛最有效、最可靠的行為疼痛評定量表，評分越高，患者疼痛程度越高。陳杰等[8]證實(shí)漢化版CPOT具有良好的信效度。③Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS），由Sessler等[9]在2001年提出，該量表評分為-5～+4分，共10個(gè)等級。根據(jù)患者行為、對聲音及身體刺激的反應(yīng)，來評估患者的鎮(zhèn)靜程度。④改良Beck口腔評分表，由Ames等[10]根據(jù)Beck[11]（1979）口腔評分表設(shè)計(jì)改良，使之更適用于評估ICU機(jī)械通氣患者的口腔狀況，5分表示功能完好，6～10分表示輕度受損，11～15分表示中度受損，16～20分表示重度功能受損。序貫器官衰竭評分表（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA），由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在1994年首次提出，用來量化患者器官功能障礙或衰竭的程度[12]，評分越高說明患者病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。

1.2.3 資料收集方法 口腔護(hù)理方法均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按操作流程進(jìn)行。研究當(dāng)日，在進(jìn)行首次口腔護(hù)理后，由責(zé)任護(hù)士填寫《ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難影響因素調(diào)查表》，并使用Likert量表評估口腔護(hù)理操作困難程度，0分代表無困難，10分代表最大難度，分為輕度（0～3分）、中度（4～6分）和高度（7～10分）。存在5種困難類別中任何1種的患者數(shù)量除以納入的患者總數(shù)即為口腔護(hù)理操作困難的發(fā)生率[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔護(hù)理操作困難現(xiàn)狀 口腔護(hù)理操作困難患者發(fā)生率為84.72%（327/386）。口腔可視空間不充足占74.01%（242/327），口腔狀況較差占97.86%（320/327），無法配合患者占59.63%（195/327），口腔護(hù)理工具插入困難患者占52.29%（171/327），口腔氣管插管固定困難患者占49.24%（161/327）。

2.2 口腔護(hù)理操作困難影響因素單因素分析 結(jié)果顯示，困難組的口腔留置裝置數(shù)量、SOFA評分、RASS評分、CPOT評分、身體約束與非困難組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 口腔操作困難影響因素的單因素分析結(jié)果

2.3 口腔護(hù)理操作困難影響因素logistic回歸分析 以口腔護(hù)理操作是否困難為因變量（1=困難，2=非困難），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，口腔留置裝置數(shù)量、SOFA評分、CPOT評分、身體約束是口腔護(hù)理操作困難的主要影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 口腔護(hù)理操作困難影響因素的logistic回歸分析

3 討論

ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率高。本研究經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率為84.72%。Rello等[4]發(fā)現(xiàn)68%的經(jīng)口氣管插管患者存在口腔護(hù)理操作困難。Dale等[3]報(bào)道經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率可高達(dá)83.2%，稍高于較前研究。分析原因可能與研究對象不同、文化差異和口腔護(hù)理操作困難判斷方法不同等有關(guān)，雖然發(fā)生率不同，但均處于較高水平。本研究結(jié)果亦證實(shí)了Binkley等[13]先前的調(diào)查研究，口腔護(hù)理面臨著越來越多的困難。

ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難影響因素分析：①口腔留置裝置數(shù)量?；貧w分析結(jié)果顯示，口腔留置裝置數(shù)量越多，經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率越高（OR=2.92，P＜0.05）。由于氣管插管及其他口腔留置裝置如牙墊、經(jīng)口胃管或腸管等的阻擋，形成口腔護(hù)理的“盲區(qū)”，護(hù)士無法對舌下、舌根部、口咽部及兩側(cè)頰部等死角部位進(jìn)行有效、徹底清潔[14]。因此，操作過程中可將牙墊臨時(shí)取出，以增加口腔護(hù)理操作空間，從而提高口腔護(hù)理質(zhì)量，操作完畢后妥善固定牙墊及其他導(dǎo)管。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對口腔留置導(dǎo)管定期評估拔管指征，爭取盡早拔除導(dǎo)管。②SOFA評分?；貧w分析結(jié)果顯示，SOFA評分越高，經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率越高（OR=1.06，P=0.029）?；颊卟∏樵街?，機(jī)體免疫力越低、感染越重，可能出現(xiàn)口腔潰瘍，牙齦或黏膜破潰出血、口腔異味等情況，增加了口腔護(hù)理難度?？芍概筛吣曩Y護(hù)士進(jìn)行危重經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理，以縮短操作時(shí)間，操作過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，針對操作中發(fā)現(xiàn)的口腔護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)，做好記錄并重點(diǎn)交接，提高口腔護(hù)理效率。③CPOT評分?；貧w分析結(jié)果顯示，CPOT評分越高，經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率越高（OR=1.66，P＜0.05）。除了疾病帶來的疼痛，氣管插管及其他口腔留置裝置引起的不適、咽喉部疼痛，還有吸痰操作的刺激、口腔護(hù)理用具的插入以及氣管插管的移動(dòng)引起的疼痛，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)，增加了口腔護(hù)理難度。2018年中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南建議在為患者實(shí)施可能導(dǎo)致疼痛的操作前，可預(yù)先使用鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者疼痛[15]。醫(yī)護(hù)人員在為經(jīng)口氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)正確全面評估患者疼痛程度及鎮(zhèn)痛效果，實(shí)施針對性的干預(yù)措施，減輕患者疼痛，提高患者舒適度，提升口腔護(hù)理質(zhì)量。④使用身體約束。回歸分析結(jié)果顯示，使用身體約束是經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作困難的影響因素（OR=5.25，P=0.05）。由于絕大多數(shù)需要身體約束的患者為躁動(dòng)不安的患者，此類患者易發(fā)生口腔護(hù)理操作困難是由于患者的躁動(dòng)不安、難以配合造成的，身體約束并不一定是直接影響因素，應(yīng)在身體約束的基礎(chǔ)上合理搭配鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減輕患者躁動(dòng)情緒，提高患者配合度，以利于口腔護(hù)理操作，提高口腔護(hù)理質(zhì)量。有研究證明，身體約束給患者帶來的心理負(fù)性體驗(yàn)如憤怒煩躁、焦慮、譫妄以及肢端腫脹、活動(dòng)不便，甚至?xí)霈F(xiàn)反抗、試圖松開、掙斷約束帶等應(yīng)激反應(yīng)[16-17]，給日常口腔護(hù)理工作增加了難度。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范使用身體約束，提前做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，防止導(dǎo)管的脫出和移位，并采取相應(yīng)的替代措施。

綜上所述，ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難發(fā)生率高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提高重視，合理分配護(hù)理資源，定期評估拔管指征，加強(qiáng)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估與管理。規(guī)范使用身體約束，可以降低口腔護(hù)理操作困難，提高口腔護(hù)理質(zhì)量，改善ICU患者口腔狀況，降低VAP的發(fā)生率。由于本研究納入的影響因素有限，可能低估了其他因素對ICU經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理操作困難的影響，有待進(jìn)一步研究。