胸部CT在肺結(jié)核合并真菌感染診斷中的價值

王志強(qiáng)

（遼陽市胸科醫(yī)院，遼寧 遼陽 111005）

肺結(jié)核是臨床常見的慢性消耗性疾病，引起患者機(jī)體重要器官功能障礙或免疫細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力較差，出現(xiàn)營養(yǎng)不良等癥狀?；颊咝栝L期接受治療來改善病情，同時因肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損傷，呼吸系統(tǒng)防御能力下降，因此極易遭到外界致病因子的侵害，再加上長期抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及有創(chuàng)技術(shù)的開展，導(dǎo)致真菌及條件致病菌感染率逐漸增加[1]。肺結(jié)核合并真菌感染增加了臨床治療的難度，導(dǎo)致病情復(fù)雜，不僅影響臨床治療效果及預(yù)后，同時其影像學(xué)表現(xiàn)缺少特異性表現(xiàn)，與肺結(jié)核相似，因此臨床極易出現(xiàn)誤診或漏診現(xiàn)象，延誤疾病治療，錯失最佳治療時機(jī)，增加病死率[2]。基于此，本文特選取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺結(jié)核合并真菌感染患者62例，探究胸部CT臨床診斷價值，從而為臨床疾病的治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺結(jié)核合并真菌感染患者62例，其中男女患者分別占比38∶24，年齡23～72歲，平均年齡（51.32±5.21）歲，病程2～9年，平均病程（5.51±1.23）年，其中伴有咳血者12例、胸痛19例、呼吸困難者16例、低熱者23例、氣喘26例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均與臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，存在不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部干濕啰音等情況；經(jīng)X線檢查，雙下肺紋理變粗，紊亂，存在廣泛斑點或斑片狀模糊影像；針對本次研究醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案；患者知曉同意并簽署書面材料。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性肺結(jié)核病患者，或合并惡性腫瘤、支氣管炎、哮喘等其他疾病者；對比劑過敏者；妊娠哺乳期女性；嚴(yán)重精神疾病，認(rèn)知溝通障礙者；依從性較差者；心肝腎功能嚴(yán)重不全者；合并惡性腫瘤疾病；病歷資料不真實不可靠，或研究中途缺席。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：利用涂片顯微鏡檢查結(jié)果為陽性；結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性；通過鑒定菌種為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。真菌感染標(biāo)準(zhǔn)：以《肺真菌病診斷和治療專家共識》為診斷依據(jù)，通過痰標(biāo)本培養(yǎng)存在菌絲，同時連續(xù)2次以上培養(yǎng)分離后得到同一種真菌；利用支氣管肺泡灌洗液在鏡檢下存在明顯菌絲；通過真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性；連續(xù)2次G試驗（血清1、3-β-D葡聚糖抗原）檢測結(jié)果為陽性；連續(xù)2次GM試驗（血清半乳甘露聚糖抗原檢測）檢測結(jié)果為陽性；開展病理穿刺檢查進(jìn)一步確診為真菌感染。

1.3 方法 入選患者均接受胸部CT檢查，指導(dǎo)患者采取仰臥位，屏住呼吸，從肺尖部位開始掃描至肺底部，重點掃描疑似病變位置，設(shè)置各項參數(shù)，電壓120 kV，電流115 mA，層厚5 mm、層間距5 mm，球管旋轉(zhuǎn)時間為0.33 s每圈，掃描總時間16 s，采取肺重建算法重建薄層肺窗口圖像[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 由2名高年資臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同進(jìn)行影像分析，醫(yī)師事先不知病理檢查結(jié)果，共同觀察影像資料，出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時可共同商討，達(dá)成一致后做出結(jié)果判斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 以觀察指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分別使用均數(shù)（）和例（n）、百分率（%）錄入計量資料和計數(shù)資料，將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0軟件中進(jìn)行t值和χ2檢驗，以P＜0.05為參照標(biāo)準(zhǔn)判定統(tǒng)計值有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 檢出率評價 62例患者經(jīng)病理檢查結(jié)果確診，確診率為100.00%，經(jīng)胸部CT檢查，檢出60例，檢出率為96.77%，漏診2例，占比3.23%，與病例檢查結(jié)果相對比（χ2=2.032，P=0.153），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中左肺15例、右肺19例、雙肺26例；單個肺葉受累23例、兩個肺葉同時受累27例、肺葉受累3個以上10例；其多發(fā)小斑片型15例、支氣管肺炎型16例、大葉肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。

2.2 胸部CT、超聲檢查與病理檢查及病原學(xué)檢查結(jié)果 以病理檢查及病原學(xué)檢查結(jié)果為對照，胸部CT診斷敏感度：真陽性/（真陽性+假陰性）=58/（58+1）=98.31%；特異性：真陰性/（假陽性+真陰性）=2/（1+2）=66.67%；準(zhǔn)確性：（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陰+假陽性+真陰性）=（58+2）/（58+1+1+2）=96.77%。見表1。

表1 胸部CT、超聲檢查與病理檢查及病原學(xué)檢查結(jié)果比較[n（%）]

3 討 論

肺結(jié)核是臨床常見感染性疾病，合并真菌感染后不僅對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，同時增加了臨床治療難度，肺部真菌感染可分為繼發(fā)性真菌感染和原發(fā)性真菌感染。相關(guān)研究顯示，真菌屬于條件性致病菌，在正常生理狀態(tài)下，人體各部位均存在真菌，且并不致病，當(dāng)機(jī)體處于某一特殊條件時，特別是在免疫能力低下情況，如長期使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，或存在自身免疫免疫缺陷疾病，真菌可能會成為致病菌，引發(fā)機(jī)體感染[4]。肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，發(fā)生肺部真菌感染的概率較大，與患者機(jī)體免疫能力低下有直接關(guān)系。多數(shù)肺結(jié)核患者肺組織、支氣管黏膜細(xì)胞受損，氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)，自我潔凈功能下降，為真菌繁殖生長創(chuàng)造有利條件，同時體內(nèi)T淋巴細(xì)胞免疫能力下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，極易發(fā)生感染[5]。肺結(jié)核合并真菌感染將損傷患者肺實質(zhì)和外周氣道，導(dǎo)致氣道上皮嚴(yán)重受損，致使氣道變得狹窄，進(jìn)而使得病情惡化加劇。肺結(jié)核患者合并真菌感染后為復(fù)治病例，病程時間長，在臨床上常有發(fā)生，常見致病真菌有毛霉菌、假絲酵母菌、隱球菌等。隨著廣譜抗生素及免疫抑制藥物的廣泛應(yīng)用，致病真菌感染的發(fā)生逐年增加，因此在臨床肺結(jié)核合并真菌感染患者治療中應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，降低二次感染風(fēng)險[6]。

目前我國針對臨床肺結(jié)核合并真菌感染尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷方法為血清學(xué)檢測、組織病理學(xué)檢查、微生物學(xué)檢測、基因檢測等，但其所需時間較長，容易造成病情延誤，無法做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[7]。同時肺部真菌感染臨床主要癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，與肺結(jié)核臨床癥狀相比相似性較大，無典型特異性癥狀，采取病原學(xué)方法進(jìn)行檢查需要較長的時間，且涂片極易受到外界因素的污染出現(xiàn)假陽性的情況，因此有效、快速、準(zhǔn)確的診斷方法對肺結(jié)核合并真菌感染患者而言極為重要。近年來，胸部影像學(xué)檢查在臨床發(fā)揮著重要作用，但肺結(jié)核繼發(fā)肺部真菌感染其影像學(xué)存在多樣性表現(xiàn)，且與肺結(jié)核影像表現(xiàn)相似性較大，采取常規(guī)X線片和胸部透析在診斷方面都存在一定局限性，采取胸部CT檢查可以較為清晰的顯示出胸膜的新月征、暈輪征空洞等，具有較高的診斷價值[8]。肺結(jié)核合并真菌感染患者無典型性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)是原有結(jié)核病咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀加重，存在刺激性咳嗽，痰液呈白色黏稠狀，或是拉絲狀，容易堵塞氣管，不易咳出。臨床普遍將其作為肺結(jié)核合并真菌感染患者的特異性癥狀，但出現(xiàn)這一情況為極少數(shù)。采用胸部CT檢查除了常見的肺結(jié)核影像表現(xiàn)外，肺結(jié)核合并真菌感染患者還存在以下征象：第一，與原來相比患者病灶范圍增大，相關(guān)研究指出，合并真菌感染的肺結(jié)核患者兩個肺葉受累的情況發(fā)生率明顯高于未真菌感染的患者。第二，存在多樣化的病灶表現(xiàn)形態(tài)，邊緣較為模糊，發(fā)生合并真菌感染者多數(shù)為多發(fā)性小斑片型、支氣管肺炎型、大葉肺炎型病變，甚至將肺結(jié)核原有表現(xiàn)掩蓋。第三，發(fā)生支氣管散播病灶較多，和氣道受到真菌侵入具有一定的關(guān)系，因此通常情況下合并真菌感染的肺結(jié)核患者支氣管散播率較高。第四，胸腔存在較多積液，且積液量大。第五，空洞增加且增大[9-10]。相比單純肺結(jié)核患者，肺結(jié)核合并真菌感染患者在CT影像下可見雙肺彌漫性病變，圖像顯示病變邊緣不清晰，有多樣化的形態(tài)，還會發(fā)生支氣管肺炎狀變化，大葉性浸潤、小斑片狀影等征象。因此，在患者出現(xiàn)上述征象，空洞增大，胸腔積液變多，并存在支氣管擴(kuò)散表現(xiàn)，極可能是發(fā)生真菌感染，可實施胸腔積液、血液、痰液真菌培養(yǎng)，如果情況必要時可開展肺穿刺活檢、支氣管鏡檢等檢查，進(jìn)一步確診疾病，以實現(xiàn)疾病的早期診斷、及時治療，提高患者預(yù)后。

利用胸部CT檢查可為臨床肺結(jié)核合并真菌感染提供豐富的圖像依據(jù)，同時還便于疾病的具體分型判斷，在進(jìn)行雙肺彌漫性病變等影像學(xué)特征評估方面具有顯著的作用，從而為臨床疾病的治療提供可靠的依據(jù)[11-12]。本次研究結(jié)果表明：①經(jīng)胸部CT檢查，檢出60例，檢出率為96.77%，漏診2例，占比3.23%，與病例檢查結(jié)果相對比，P＞0.05。②其中檢出左肺15例、右肺19例、雙肺26例；檢出單個肺葉受累23例、兩個肺葉同時受累27例、肺葉受累3個以上10例；檢出類型：其多發(fā)小斑片型15例、支氣管肺炎型16例、大葉肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。③對照病理檢查及病原學(xué)檢查結(jié)果，胸部CT診斷敏感度為98.31%（58/59）、特異性為66.67%（2/3）、準(zhǔn)確性為96.77%（60/62）由此可見，胸部CT在肺結(jié)核合并真菌感染診斷方面具有顯著的價值，胸部CT具有操作簡便、成像時間短等優(yōu)勢，且敏感性、特異性、準(zhǔn)確性較高，為肺部真菌感染的發(fā)現(xiàn)提供有效依據(jù)，同時可清晰顯示雙肺彌漫性病變圖像，掃描質(zhì)量高、圖像清晰，能夠?qū)τ袩o跨肺葉浸潤進(jìn)行準(zhǔn)確評估，便于臨床疾病的治療[13-14]。

綜上所述，通常情況下臨床往往在抗細(xì)菌、抗結(jié)核治療無效后才考慮真菌感染存在的可能，如此延誤病情，采取胸部CT檢查可以通過雙肺是否存在彌漫性病變，主要浸潤類型是否為小葉分布、大葉實變，胸腔積液及空洞是否增加、增大等影像檢查特征，判斷是否存在真菌感染的可能，從而及時診斷、盡早治療。