腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年急性膽囊炎患者的臨床效果及作用機(jī)制

李 亮

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科，遼寧 大連 116021）

現(xiàn)階段，我國老齡化程度不斷加劇，導(dǎo)致老年人群體的疾病發(fā)生率明顯增加。目前臨床中老年人群發(fā)生膽囊炎數(shù)量激增。急性膽囊炎屬于肝膽外科臨床常見疾病，致病原因?yàn)槟懩医Y(jié)石阻塞膽囊管，因此導(dǎo)致膽汁無法及時流出膽囊，引發(fā)致病菌入侵導(dǎo)致的急性疾病，疾病主要臨床癥狀為上腹部疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等，發(fā)病患者中女性人數(shù)高于男性。疾病緊急且發(fā)展變化快，容易反復(fù)發(fā)作。針對此類疾病，臨床通常會選擇外科手術(shù)進(jìn)行治療，目的為提升治療有效性降低疾病影響[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)應(yīng)用時間長，手術(shù)技術(shù)成熟，但是缺點(diǎn)為創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥控制效果有效，且后期需要較長時間進(jìn)行恢復(fù)?？紤]到老年患者身體狀況差、基礎(chǔ)疾病合并率較高，手術(shù)難度和風(fēng)險明顯提升，為此需要重視提升手術(shù)效果及安全性?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡已經(jīng)成為外科較為成熟且應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)對患者傷害較小，術(shù)后可快速恢復(fù)，安全性理想，因此得到醫(yī)師和患者的一致好評[2]。本次研究通過回顧性分析本院接受手術(shù)治療的急性膽囊炎老年臨床資料，重點(diǎn)研究手術(shù)效果及作用機(jī)制。現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究入組病例總計100例，均為本院接受手術(shù)治療的急性膽囊炎老年患者，納入對象收集年限為2019年12月至2020年12月。依據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，各50例。觀察組，男性和女性分別為27例、23例，年齡區(qū)間為60～74歲，平均年齡（66.14±2.52）歲；對照組，男性和女性分別為29例、21例，年齡區(qū)間為60～75歲，平均年齡（66.27±2.68）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組對象綜合考慮臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查后確診為急性膽囊炎；發(fā)病患者年齡不低于60歲；發(fā)病之未超過48 h入院治療，符合手術(shù)指征，觀察組患者均確定符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，患者家屬同意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性膽囊炎急性發(fā)作患者；精神疾病或是意識異常患者；凝血功能障礙患者；手術(shù)或是麻醉禁忌患者；合并免疫性或是血液系統(tǒng)疾病患者；肝膽受到嚴(yán)重?fù)p傷患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)開腹手術(shù) 對照組接受常規(guī)開腹手術(shù)治療，方法如下。行仰臥位，接受常規(guī)氣管插管全身麻醉以及消毒和鋪巾，在右側(cè)病灶附近合理腹肌位置作切口，切口長度控制在10～12 cm。將皮膚及皮下組織、腹膜及腹筋膜切開后，對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行細(xì)致探查，首先明確膽囊位置，確定切除方案后規(guī)范手術(shù)。將膽囊管在和總膽管相距0.30～0.50 cm位置進(jìn)行切斷，將膽囊徹底起初，并對殘端進(jìn)行結(jié)扎處理。確認(rèn)無活動性出血后，縫合腹壁，常規(guī)留置引流管。術(shù)后合理實(shí)施預(yù)防感染治療。

1.2.2 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù) 觀察組接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，方法如下。選擇氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者保持左側(cè)傾斜仰臥體位，保持足低頭高。臍部下作一切口，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mm Hg。手術(shù)選擇“三孔法”，首先置入腹腔鏡完成腹部探查，了解膽囊位置及其和周圍組織之間的關(guān)聯(lián)以及是否存在粘連，根據(jù)探查情況確定是否需要增加輔助孔。置入超聲刀和電凝鉤，將膽囊和周圍粘連組織進(jìn)行分離，確保膽囊前后三角區(qū)域進(jìn)行徹底顯露并將其擴(kuò)大。如果術(shù)中患者膽囊張力較大，可作一小孔于膽囊前內(nèi)側(cè)，將膽汁吸出后降低壓力。確認(rèn)膽囊管及膽囊動脈后，利用組織夾進(jìn)行夾閉，完成后將膽囊管和膽囊動脈切除。術(shù)區(qū)進(jìn)行電凝止血，并利用生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗，觀察無膽漏或是活動出血后，留置腹腔引流管。引流管術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后給予預(yù)防性抗感染治療，指導(dǎo)患者早期（6 h）開展活動，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 指標(biāo)觀察 ①匯總兩組手術(shù)指標(biāo)（切口長度、術(shù)中出血量）和預(yù)后指標(biāo)（術(shù)后肛門首次排氣時間、住院治療時間）[3]。②總結(jié)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、膽漏、切口疼痛。③術(shù)后3 d，抽取4 mL患者空腹肘靜脈血液，放置于肝素抗凝試管中，并保存于-4 ℃待檢，流式細(xì)胞儀測定患者外周血CD4+、CD8+水平，并利用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，評價患者免疫功能[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、四分位間距表示。計數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及預(yù)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)情況分析 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況分別進(jìn)行比較，觀察組均具有明顯優(yōu)勢。見表1。

表1 對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況（）

表1 對比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況（）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況分析 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率比較，觀察組較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較[n（%）]

2.3 術(shù)后3 d患者免疫功能指標(biāo)情況分析 術(shù)后3 d和對照組相比，觀察組各項免疫功能指標(biāo)水平較高，三項組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)后3 d患者免疫功能指標(biāo)組間比較（）

表3 術(shù)后3 d患者免疫功能指標(biāo)組間比較（）

3 討 論

急性膽囊炎屬于臨床發(fā)生率較高的急腹癥，疾病起病驟急且發(fā)展較快。疾病主要相關(guān)因素包括化學(xué)性、細(xì)菌性及機(jī)械性炎癥。該疾病發(fā)生后會引發(fā)出血、組織水腫和炎癥[5]。炎癥發(fā)生后，會導(dǎo)致相鄰組織發(fā)生粘連，影響組織辨別能力，對疾病診斷和治療極為不利[6]。急性膽囊炎高危人群為老年群體，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病患者年齡高于60歲可達(dá)20%～40%，高于80歲患者占比更高，為40%～50%。主要原因?yàn)殡S著年齡增長，膽囊壁會逐步萎縮或是變得肥大，會影響其收縮功能，容易造成單子濃縮或是瘀滯，從而形成膽酸鹽[7]。老年患者膽總管末梢以及Oddi括約肌并不具備良好的松緊度，極易導(dǎo)致膽汁逆行誘發(fā)感染[8]。另外，老年患者動脈粥樣硬化情況較為多見，會明顯增加血液黏稠度，進(jìn)而大大提升膽囊動脈缺血程度[9]。上述病理生理變化是導(dǎo)致老年患者發(fā)生急性膽囊炎的主要影響因素。同時也是老年人多發(fā)急性壞疽性膽囊炎和膽囊穿孔的誘因。

急性膽囊炎臨床治療方案較多，最常用的為外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛感明顯，并發(fā)癥發(fā)生率較高因此臨床應(yīng)用受限。同時由于老年患者身體功能減退，多合并基礎(chǔ)疾病，因此對手術(shù)耐受度不高，會明顯增加手術(shù)風(fēng)險[10]。很長一段時間內(nèi)，大部分學(xué)者認(rèn)為老年急性膽囊炎屬于腹腔鏡手術(shù)禁忌證，其原因主要為膽囊壓力異常增高后，夾持難度較大，另外膽囊壁充血后進(jìn)行手術(shù)操作極易導(dǎo)致術(shù)中出血或是滲血[11]。現(xiàn)階段，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，手術(shù)技術(shù)成熟，不斷對設(shè)備進(jìn)行更新?lián)Q代，且積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為此臨床逐漸將腹腔鏡手術(shù)引入到急性膽囊炎老年患者治療中并獲得理想應(yīng)用效果[12]。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，效果理想得到患者和臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可[13]。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，利用三孔法進(jìn)行手術(shù)操作，能夠盡量降低手術(shù)切口，通過可視設(shè)備細(xì)致觀察Calot三角、膽囊動脈、膽總管和膽囊管結(jié)果及和周圍組織關(guān)系進(jìn)行細(xì)致觀察，可獲得清晰的手術(shù)視野，能夠明顯降低術(shù)中創(chuàng)傷，從而控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。術(shù)中利用電凝刀可實(shí)現(xiàn)良好止血效果，可降低出血量，減少對機(jī)體的影響。

本次研究中，觀察組接受腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，結(jié)果證實(shí)，與對照組相比，觀察組手術(shù)切口長度短，術(shù)中出血量少，術(shù)后肛門首次排氣時間和住院治療時間較短（P＜0.05）；較對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），充分證實(shí)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能夠降低切口程度，同時減少術(shù)中出血量，手術(shù)操作規(guī)范，能夠明顯降低機(jī)體損傷，對于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用。手術(shù)對腸胃道影響較小，可縮短術(shù)后恢復(fù)所需時間，促進(jìn)盡快肛門排氣，能夠加速患者術(shù)后康復(fù)速度，從而縮短住院治療時間。

術(shù)后3 d觀察組患者CD4+、CD8+及CRP等免疫功能指標(biāo)較對照組高（P＜0.05）。外科手術(shù)的開展，對于患者來說具有明顯影響，屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會顯著提升機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平，并降低機(jī)體淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞水平，對機(jī)體免疫功能可發(fā)揮一定程度的抑制。相關(guān)研究證實(shí)[15]，手術(shù)創(chuàng)傷越大，那么就會對機(jī)體免疫功能造成越嚴(yán)重的抑制。臨床中可以利用CD4+、CD8+評價機(jī)體免疫功能。CRP屬于非特異性反應(yīng)蛋白，可對機(jī)體組織損傷及細(xì)菌感染程度進(jìn)行直接體現(xiàn)，數(shù)值越高提示機(jī)體損傷或是感染越嚴(yán)重[16]。本次結(jié)果證實(shí)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，可降低對機(jī)體免疫功能造成的影響，提示手術(shù)損傷較低。

綜上可知，急性膽囊炎老年患者選擇腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療安全性及有效性理想，并可優(yōu)化各項手術(shù)及預(yù)后指標(biāo)，對于術(shù)后并發(fā)癥控制具有積極作用，可降低對患者免疫能力的影響，從而有助于促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。