在鼻中隔偏曲治療中應(yīng)用黏膜縫合法與鼻腔填塞法的臨床效果

張欣然 王笑竹 于 新

（1 大連市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 大連 116033；2 大連市中心醫(yī)院口腔科，遼寧 大連 116033）

鼻中隔偏曲是一種臨床上比較常見的耳鼻喉科疾病，主要是由鼻中隔偏曲或者是突起造成患者鼻腔功能受到影響而出現(xiàn)的一種臨床癥狀。該病主要由患者的鼻中隔諸骨發(fā)育不均衡引發(fā)，也與暴力外傷等因素有關(guān)，患者在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)鼻出血、頭痛以及鼻塞等臨床癥狀，這將會(huì)極大的影響患者的日常呼吸功能，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降[1]。鼻中隔偏曲是導(dǎo)致鼻竇炎及鼻息肉發(fā)病的主要原因。鼻中隔偏曲對竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異起到積極促進(jìn)作用，特別是高位偏曲對竇口鼻道復(fù)合體的解剖變異起到重要作用。鼻中隔偏曲伴有偏曲同側(cè)鼻腔竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的解剖變異，也伴有偏曲對側(cè)竇口鼻道復(fù)合體區(qū)域的解剖變異。在鼻竇炎的發(fā)病中，鼻中隔偏曲同側(cè)的中鼻甲反向偏曲、對側(cè)的中鼻甲和改變鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的代償性等都占有重要地位，具有不可忽視的作用。針對鼻中隔偏曲首選的治療方法為手術(shù)治療，能夠有效糾正患者的鼻中隔偏曲狀態(tài)。目前，臨床上常用的手術(shù)方法為鼻中隔成形術(shù)，在術(shù)后對患者行鼻腔填塞療法，能夠起到較好的治療效果。然而，在對患者進(jìn)行治療的過程中，需對患者的鼻腔進(jìn)行填塞，治療后還需拔出填塞物，這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、疼痛以及頭昏等不適癥狀，增加患者的痛苦，很難為患者所接受[2]。因此，本研究通過對172例鼻中隔偏曲患者進(jìn)行分組治療，旨在探討?zhàn)つたp合法與鼻腔填塞療法對鼻中隔偏曲患者治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月大連市中心醫(yī)院收治的172例鼻中隔偏曲患者。按照雙色小球法對患者進(jìn)行分組。全部患者均對本次研究知情，并簽署知情同意書。甲組男女比例為50：36，年齡20～70歲，平均（36.30±3.80）歲；病程1～5年，平均病程為（2.90±1.60）年。乙組男女比例為48：38，年齡19～68歲，平均（36.70±3.50）歲；病程為1～6年，平均病程為（3.10±1.50）年。兩組的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前詳細(xì)了解有關(guān)病史，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)治療的必要性、麻醉情況、手術(shù)方案及預(yù)期效果等，注意詢問過敏史及下呼吸道疾病史，如哮喘、支氣管擴(kuò)張等。經(jīng)CT檢查了解病變性質(zhì)和范圍，制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。甲組接受黏膜縫合法進(jìn)行治療，主要流程為：在患者入院后，對其進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確認(rèn)符合手術(shù)要求。先對患者行鼻中隔成形術(shù)，術(shù)后對患者徹底止血，并為患者清理鼻腔。通過黏膜縫合法對患者進(jìn)行治療。施術(shù)時(shí)需在鼻內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)總鼻道將縫合針置入其鼻腔，通過5-0號(hào)可吸收線采用“之”字形連續(xù)縫合鼻黏膜。乙組接受鼻腔填塞療法治療，主要流程為：在患者入院后，對其進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確認(rèn)患者符合手術(shù)要求。先對患者行鼻中隔成形術(shù)，術(shù)后對患者徹底止血，并為患者清理鼻腔。然后，通過高分子止血海綿對患者的2個(gè)鼻腔進(jìn)行填塞，每個(gè)鼻腔填塞2塊海綿。在完成手術(shù)后，檢查沖洗術(shù)腔，將傷口血液清理干凈，在內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔，清除殘留病變。術(shù)后出血少量患者可選用明膠海綿或抗生素油膏紗條等進(jìn)行填塞，出血量大者，應(yīng)以凡士林油布紗條進(jìn)行填塞，同時(shí)注意對眼球活動(dòng)及視力鏡下觀察。術(shù)后有填塞物者，術(shù)后48 h內(nèi)需將鼻內(nèi)填物及時(shí)進(jìn)行去除，無填塞者48 h后應(yīng)用溫的生理鹽水或含抗生素的生理鹽水沖洗鼻腔1～2次，使鼻腔引流保持通暢。術(shù)后3 d后清理術(shù)腔，用吸引器徹底清除術(shù)腔內(nèi)血塊，明膠等，用1%麻黃素的卡因棉片收縮鼻腔偽膜。減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1月內(nèi)，每周復(fù)診1次，之后每2周復(fù)診1次，直至術(shù)腔完全上皮化。復(fù)診處理的內(nèi)容包括清理和沖洗鼻腔、鼻竇，除去結(jié)痂、分泌物等。術(shù)后隨訪1年，每半月進(jìn)行1次復(fù)查。術(shù)后針對疼痛不能耐受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；在麻醉清醒前患者取去枕平臥位，麻醉清醒后1～6 h內(nèi)禁食，6 h后飲食為流質(zhì)或半流質(zhì)食物；密切觀察患者的病情變化，并遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素2～3 d以避免發(fā)生感染，為防止并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，可采取糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行滴鼻；保持鼻腔清潔、濕潤并及時(shí)清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，保持術(shù)腔通暢。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療后，評估兩組患者的治療效果，分為顯效、有效、無效3個(gè)等級。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者的切口愈合良好，鼻出血、頭痛以及鼻塞等臨床癥狀徹底消失，鼻中隔形態(tài)恢復(fù)正常為顯效；患者的切口基本愈合，臨床癥狀明顯改善，鼻中隔形態(tài)顯著恢復(fù)為有效；患者的切口愈合較差，臨床癥狀未見改善，鼻中隔形態(tài)未得到有效矯正為無效[3]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者的穿孔、血腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。在術(shù)后24、48 h根據(jù)視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的治療效果比較 甲組的治療效果為95.35%（82/86），明顯高于乙組的81.40%（70/86）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 甲組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%（2/86），明顯低于乙組的11.63%（10/86）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較 甲組術(shù)后24 h的疼痛評分為（4.40±1.40）分、術(shù)后48 h的疼痛評分為（3.30±1.30）分，乙組術(shù)后24 h的疼痛評分為（6.60±1.40）分、術(shù)后48 h的疼痛評分為（5.50±1.60）分。甲組術(shù)后24 h、48 h疼痛程度輕于乙組（t=8.241，P=0.000；t=7.914，P=0.000）。

3 討 論

鼻中隔偏曲的發(fā)病原因比較復(fù)雜，可分為先天性原因和后天性原因[5]。前者指的是患者的鼻中隔在生長的過程中受到某些因素的影響導(dǎo)致期生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生畸形[6]。后者則指的是患者的鼻中隔在暴力外傷的作用下，導(dǎo)致其鼻中隔骨或者是軟骨發(fā)生骨折或脫位的情況[7]。該病會(huì)造成患者出現(xiàn)鼻功能障礙的問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。針對該病最為直接有效的治療方法就是手術(shù)治療，通常采用鼻中隔成形術(shù)治療。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于能夠避免對患者的鼻中隔軟骨組織完整性造成破壞，這樣在對患者施術(shù)后，可以有效提高患者的鼻中隔穩(wěn)定性[9]。同時(shí)，還能夠有效提高患者鼻中隔的外部抗擊打能力，防止患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的問題[10]。然而，患者在術(shù)后有很大概率會(huì)出現(xiàn)鼻腔粘連或者是鼻腔出血等并發(fā)癥。因此，在術(shù)后還需采用鼻腔填塞法治療。該治療方法就是在患者的鼻腔內(nèi)填塞適量的物料，控制患者鼻腔出血癥狀的同時(shí)，防止患者出現(xiàn)鼻腔粘連的問題[11]。雖然填塞的時(shí)間只有48 h，但在這一過程中，患者會(huì)承受巨大的痛苦，尤其是會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不適癥狀，影響患者的術(shù)后恢復(fù)，不利于患者預(yù)后的改善[12]。加之該治療方法會(huì)對患者的鼻腔造成極大的損害，在為患者取出填塞物后，還會(huì)導(dǎo)致患者的鼻腔難以有效愈合，增加對患者的治療費(fèi)用，難以被患者所接受。

鼻中隔高位偏曲大部分是篩骨正中板偏曲，在同側(cè)偏曲中，鼻甲會(huì)出現(xiàn)反向彎曲和外移現(xiàn)象，對側(cè)中鼻甲會(huì)出現(xiàn)代償性增生。隨著顯微內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，鼻內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為一種行之有效的治療鼻中隔偏曲的方法。該法在徹底清除慢性黏膜病變的基礎(chǔ)上，盡可能的保留鼻腔、鼻竇的正常黏膜和解剖結(jié)構(gòu)，通過創(chuàng)造符合正常生理功能的局部環(huán)境，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)，從而達(dá)到根治慢性鼻竇炎的目的。同時(shí)依靠鼻腔和鼻竇黏膜自身生理功能的恢復(fù)來抵御外界致病因子的侵襲以防止病變的復(fù)發(fā)[13-14]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，與常規(guī)手術(shù)相比，手術(shù)視野清晰，病變清除徹底、損傷小，手術(shù)操作簡便且安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床上得到了患者和醫(yī)師的一致認(rèn)可。術(shù)前對患者病情的詳細(xì)評估，經(jīng)常規(guī)CT平掃及冠狀位掃描以充分了解患者病變情況，準(zhǔn)確把握病變的部位、范圍以及篩骨類型，從而制訂詳盡的手術(shù)方案。對于鼻中隔偏曲，尤其是高位偏曲者，由于對中鼻甲和竇口鼻道復(fù)合體產(chǎn)生影響而使鼻竇通氣引流發(fā)生不暢，給手術(shù)帶來難度的同時(shí)，術(shù)后也易出現(xiàn)鼻腔粘連。因此必須先期或先行鼻中隔成形術(shù)或矯正術(shù)，再行鼻竇手術(shù)。中鼻甲部分氣化或長期慢性炎癥所致鼻甲腫大、息肉樣變，易使竇口鼻道復(fù)合體狹窄，適當(dāng)切除，但因其在鼻腔中發(fā)揮重要的生理作用，因此術(shù)中應(yīng)盡可能保留和恢復(fù)中鼻甲的形態(tài)及功能。對于中鼻甲肥大者于游離緣前后作縱形切口，剝離中鼻甲骨兩側(cè)，骨質(zhì)肥大或部分氣化者切除，不大者不予切除，用電動(dòng)吸切器將肥厚組織切除，保留了中鼻甲正常形態(tài)和黏膜的完整性，同時(shí)也可預(yù)防術(shù)后發(fā)生粘連。術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免因用力拉拽或撕脫導(dǎo)致的篩板損傷引發(fā)腦脊液鼻漏，術(shù)后保持中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁的距離＞5 mm。術(shù)后的隨訪處理和手術(shù)本身同樣重要，直接關(guān)系到術(shù)后的療效及患者的生存質(zhì)量，因此必須建立行之有效的隨訪制度。術(shù)后1周內(nèi)，隔日對患者術(shù)腔進(jìn)行清理，防止粘連，對可能殘余病變，腫脹的肉芽及息肉等應(yīng)及時(shí)清除，特別是各竇口周圍，以免形成狹窄，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)診1次，之后每2周復(fù)診1次，直至術(shù)腔完全上皮化。術(shù)后隨訪可及時(shí)清除竇腔內(nèi)分泌物，增生的肉芽或息肉、預(yù)防鼻腔黏膜粘連，確保引流通暢。在手術(shù)治療的同時(shí)還需輔以相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[15-16]。

在手術(shù)治療過程中，若未對鼻中隔高位偏曲進(jìn)行及時(shí)處理，則會(huì)對偏曲同側(cè)鼻竇的開放造成嚴(yán)重的影響。在手術(shù)治療過程中，若未對鼻竇開放，術(shù)后在內(nèi)鏡下進(jìn)行換藥時(shí)，會(huì)由于鼻道狹窄，導(dǎo)致中鼻甲損傷，使中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁粘連，篩竇腔閉鎖。在手術(shù)中應(yīng)注意力度，避免大部分切除患者偏曲同側(cè)的中鼻甲，否則會(huì)使竇口鼻道復(fù)合體失去保護(hù)作用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)篩竇腔粘連，同時(shí)偏曲對側(cè)也會(huì)造成中鼻甲出現(xiàn)代償性增生。在整形患者鼻甲時(shí)，需注意：①當(dāng)中鼻甲屬于肥厚骨性時(shí)，可以采用血管鉗將肥厚的中鼻甲骨進(jìn)行壓扁，在中鼻甲前緣和下緣前1/2處的黏膜和中鼻甲骨利用鼻甲剪進(jìn)行不同角度的切除，通常是要保證前緣和上頜骨額突的距離需≥5 mm，中鼻甲下緣前1/2處和下鼻甲上緣距離≥5 mm。②當(dāng)中鼻甲屬于肥厚黏膜時(shí)，可將中鼻甲外側(cè)面和下緣黏膜進(jìn)行切除。③中鼻甲屬于泡狀時(shí)，要從中鼻甲中間將氣房切開，將氣房外側(cè)壁進(jìn)行咬除，并有效處理中鼻甲緣。④中鼻甲屬于反向彎曲時(shí)，利用血管鉗將彎曲部進(jìn)行咬住，使外部部位骨折，讓中鼻甲朝向內(nèi)側(cè)。同時(shí)要將吸血海綿上涂上抗生素，并將其固定在中鼻道內(nèi)[17-18]。

通過黏膜縫合法對患者進(jìn)行治療，可在對患者行鼻中隔成形術(shù)后，對患者的鼻腔黏膜進(jìn)行有效縫合，這樣就能夠很好的固定患者的鼻中隔軟骨，有效修復(fù)患者撕裂的鼻腔黏膜，患者也不需承受填塞物所帶來的痛苦，從而減輕患者的不適感，促使患者更好的恢復(fù)健康[19]。同時(shí)，在對患者施術(shù)后，能夠?qū)颊叩谋乔贿M(jìn)行有效的清潔，防止出現(xiàn)大量分泌物，這樣不僅可以進(jìn)一步加快患者的術(shù)后恢復(fù)速度，還可以提高患者的舒適度，使手術(shù)可以更好的為患者所接受。利用鼻內(nèi)鏡對患者施術(shù)，能夠獲取更為清晰的手術(shù)視野，確定患者鼻中隔的解剖層次，提高對患者的施術(shù)安全性[20-21]。尤其是可對患者的鼻中隔整體狀態(tài)進(jìn)行全面的觀察，有效切除隱蔽性較強(qiáng)的致病骨質(zhì)，提高矯正治療效果[22]。

本研究結(jié)果顯示，甲組治療效果優(yōu)于乙組（P＜0.05），說明利用黏膜縫合法能夠增強(qiáng)對患者的治療效果；甲組并發(fā)癥發(fā)生率低于乙組（P＜0.05），說明利用黏膜縫合法可降低并發(fā)癥發(fā)生率；甲組術(shù)后疼痛程度輕于乙組（P＜0.05），說明利用黏膜縫合法可有效減輕患者的術(shù)后疼痛。

綜上所述，通過黏膜縫合法對鼻中隔偏曲患者進(jìn)行治療效果更為確切，可有效減輕患者的術(shù)后疼痛，防止患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，促使患者在術(shù)后更快的恢復(fù)。