頸椎骨折脫位合并脊髓損傷76例臨床護(hù)理體會

蘇學(xué)慧

（沈陽市骨科醫(yī)院，遼寧 沈陽 110044）

在目前社會的不斷發(fā)展中，因交通事故以及高空墜落傷導(dǎo)致的意外骨折頻率逐漸增加，頸椎骨折脫位發(fā)病率也逐年提升。頸椎骨折脫位是臨床中并不鮮見的一種骨折情況，很多頸椎骨折脫位患者會出現(xiàn)合并癥，其中，脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）就是常見的合并癥之一。根據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計，SCI雖然發(fā)病率相對較低，但是因致殘的嚴(yán)重性，導(dǎo)致社會以及患者家庭產(chǎn)生十分嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)?；颊叱霈F(xiàn)這一類型損傷的原因主要是交通事故、高空墜落等[1]。頸椎骨折脫位合并SCI的患者容易出現(xiàn)多種癥狀，主要包括感覺障礙、呼吸困難、癱瘓等，其身體會出現(xiàn)不同程度的偏癱，患者的運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)等都會出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷[2]。在正常情況下，頸椎骨折脫位合并SCI患者的致死性因素，多是由于感覺、運動神經(jīng)核自主神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷后，造成的各系統(tǒng)并發(fā)癥。這類患者如果無法接受及時、有效的治療，患者身體有可能殘疾，部分患者甚至可能死亡，如果患者接受治療的同時，護(hù)理工作不到位，患者康復(fù)效果也無法達(dá)到預(yù)期[3]。所以通過積極、合理以及科學(xué)的護(hù)理模式，將醫(yī)療護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、人文護(hù)理有機(jī)聯(lián)合，對于患者療效的提升，確保神經(jīng)功能正常，具有十分關(guān)鍵的意義。我院針對此類患者選擇綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理方式，收到了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)結(jié)合具體情況論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年6月收治的76例頸椎骨折脫位并發(fā)SCI患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對象分成對照組及試驗組，每組38例。對照組男性22例，女性16例，年齡33～61歲，入院時間2～25 h，致傷原因：高處墜落16例、交通意外10例，暴力損傷12例，美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級：A級6例，B級10例，C級12例，D級10例；試驗組患者男性20例，女性18例，年齡35～62歲，入院時間2～26 h，致傷原因：高處墜落20例、交通意外9例，暴力損傷9例，美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級：A級8例，B級11例，C級11例，D級8例。兩組患者的各項基礎(chǔ)資料進(jìn)行分析后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。此次研究符合倫理委員會的各項要求，且患者的家屬均簽署同意書。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①接受影像學(xué)檢查（CT、X片/MR以及實驗室檢查）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②精神狀態(tài)良好。③個人資料完整、有家屬照管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神功能障礙。②其他類型骨折。③單純頸椎骨折脫位。④意識喪失。⑤臨床資料不全。⑥中途退出研究。⑦無家屬監(jiān)管。⑧致傷至手術(shù)時間＞72 h。⑨肝腎功能障礙，肺部疾病，造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病失衡。

1.2 方法 對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行各項生命體征的監(jiān)測，記錄呼吸和血氧飽和度的情況，在康復(fù)階段容易發(fā)生呼吸困難，因此應(yīng)隨時準(zhǔn)備呼吸機(jī)和氣管插管；在此期間注意切口敷料和引流的情況，如果患者出現(xiàn)切口腫脹，滲出物過多，意識狀態(tài)變化，瞳孔反射等異常情況時，及時通報主治醫(yī)師處理，為了預(yù)防出現(xiàn)尿路感染的情況，留置導(dǎo)尿管幫助患者進(jìn)行排尿；患者如果出現(xiàn)發(fā)熱的情況，可以選擇冰袋物理降溫，更為嚴(yán)重的情況可服用解熱鎮(zhèn)痛藥物。

試驗組對象則需接受綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理干預(yù)：突然性致傷，發(fā)生不同程度的脊髓功能障礙，因手術(shù)位置的特殊性，讓患者更加擔(dān)心手術(shù)的效果，因此手術(shù)階段針對此類患者的臨床護(hù)理，護(hù)理人員首先做好術(shù)前干預(yù)，這類患者多為突發(fā)意外引發(fā)傷害，且會出現(xiàn)各方面的功能障礙，這也導(dǎo)致很多患者出現(xiàn)嚴(yán)重的恐懼、焦慮、煩躁、緊張情緒，患者的負(fù)性心理十分嚴(yán)重。護(hù)理人員在患者接受治療前，做好心理指導(dǎo)，加強(qiáng)與患者之間的交流，幫助其疏導(dǎo)負(fù)性情緒，確?；颊咭云胶托膽B(tài)接受治療。在術(shù)前護(hù)理中，護(hù)理人員還要做好患者各項檢查與整體評估。向患者和家屬講解手術(shù)的重要意義；邀請同類疾病的患者講解，講解手術(shù)后疼痛時間和鎮(zhèn)痛方式，講解情緒和疾病的相關(guān)性，讓患者更加有充足的心理準(zhǔn)備配合干預(yù)。②術(shù)前訓(xùn)練：生活習(xí)慣的訓(xùn)練，頸椎手術(shù)的患者需要臥床，同時要保持頸部的制動，應(yīng)訓(xùn)練床上大小便，臥位進(jìn)食。流質(zhì)飲食應(yīng)用吸管完成進(jìn)食，半流質(zhì)以及普食由他人喂食?；颊叩耐淌乘俣炔豢蛇^快，防止咳嗆。a.在氣管牽拉、體位訓(xùn)練的階段：為了防止咳嗆，手術(shù)前應(yīng)戒煙處理。在術(shù)前的7 d實施氣管推動移動訓(xùn)練，經(jīng)后路手術(shù)，應(yīng)保持體位的干預(yù)，將被褥和枕頭抬高，放置在床的中間，保持俯臥位，頭部頸部前傾，雙側(cè)上肢后伸，初次練習(xí)時可能存在呼吸困難情況，在3～5 d后可慢慢適應(yīng)。b.良好姿勢位的擺放以及體位變換：保持良好姿勢位置的擺放以及體位變換，預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持仰臥位階段：伸展髖同時稍微外展，伸膝應(yīng)防止過伸，踝稍背伸。雙下肢間，可放置1～2個體位墊子，從而預(yù)防髖內(nèi)收，以此預(yù)防股骨內(nèi)髁以及內(nèi)踝的壓力，腳下放置1張體位墊，防止足下垂出現(xiàn)。c.在仰臥位階段，雙下肢屈髖屈膝，踝部背伸，雙下肢放置2個體位墊，從而讓上方的下肢輕輕壓在下方下肢，足跟下放體位墊，防止足下垂。在手術(shù)前也應(yīng)確保動作的輕柔適度，防止疼痛感加重。為了預(yù)防壓瘡發(fā)生，脊髓損傷患者在入院后可展開每日2～3 h翻身1次。③呼吸功能的干預(yù)：指導(dǎo)患者保持深呼吸，深呼吸為1回合，總共5個回合，每日4～6次。在入院后在疼痛和忍受的狀態(tài)下，可以吹氣球，每日吹4～6次。當(dāng)霧化吸入+靜脈化痰藥物時，通過體位變換，讓患者保持自主排痰，而后叩擊胸背部輔助排痰。④物理干預(yù)以及理療：受傷后的48 h進(jìn)行主關(guān)節(jié)的主動和活動訓(xùn)練，肌力增強(qiáng)的訓(xùn)練。練習(xí)的重量以及次數(shù)，以患者能夠耐受，同時不增加傷部疼痛以及循序漸進(jìn)的原則性。⑤理療：在入院后開展雙下肢神經(jīng)肌肉電刺激，每日2次，每次20 min，防止癱瘓肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)。⑥早期并發(fā)癥的預(yù)防：應(yīng)用充氣床墊，每120 min翻身1次預(yù)防壓瘡，主動呼吸性的功能訓(xùn)練，提升肺活量，應(yīng)用鹽酸氨溴索進(jìn)行霧化吸入，促進(jìn)痰液的濕化輔助叩擊胸壁，從而促進(jìn)排痰，預(yù)防肺不張和肺部感染的情況；留置尿管，合并鹽水慶大霉素進(jìn)行膀胱沖洗，每日1～2次沖洗，在留置導(dǎo)尿管的階段，夾閉尿管2～3 h開放1次，保持膀胱充盈。在入院的開始，應(yīng)用下肢間斷性充氣泵，連續(xù)被動活動/人工被動下肢關(guān)節(jié)活動，預(yù)防血栓的形成。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 在患者接受手術(shù)治療的過程中，護(hù)理人員需要做好醫(yī)師的配合，如器械的傳遞、患者體征指標(biāo)等的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)意外，需要及時告知醫(yī)師并配合醫(yī)師完成緊急處理等。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)調(diào)整好手術(shù)室的溫度、濕度，并且做好患者術(shù)中低體溫的預(yù)防，對一些輸注液體等進(jìn)行加溫，并且做好患者身體的保暖。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) ①常規(guī)干預(yù)：在患者手術(shù)結(jié)束后，護(hù)理人員需要及時將患者送回病房，并且對其體位進(jìn)行合理調(diào)整，確?；颊叩念i椎處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免其頸部旋轉(zhuǎn)，讓家屬做好監(jiān)督。記錄傷口的滲血情況和傷口引流液的量和性質(zhì)；在床邊備氣管切開包，拆線包吸引器等，必要情況下應(yīng)用呼吸機(jī)；留置導(dǎo)尿管，記錄和觀察尿液的顏色和量。如果存在異常的情況，則積極配合醫(yī)師處理。如果患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛感，護(hù)理人員需要做好安撫，并且遵醫(yī)囑進(jìn)行給藥等，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。針對患者的呼吸道，護(hù)理人員需要及時清除患者呼吸道分泌物，并且做好拍背、吸痰等，必要時使用吸痰器，也可以讓患者接受霧化，確保其氣道濕化，保證患者呼吸道順暢。②牽引護(hù)理：保持頭高足低位牽引，將床頭抬高15°～30°，達(dá)到反牽引的效果。牽引后需要多記錄患者的情況和生命體征變化情況，注意牽引力線以及脊柱保持一致，牽引的重量要求適當(dāng)，告知患者和家屬盡早進(jìn)行被動運動，不可隨意增加/減少牽引重量，或者將牽引物提起/著地。避免肌肉出現(xiàn)萎縮，并且遵照康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)，幫助患者盡早訓(xùn)練，對其關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行改善，確?；颊咝g(shù)后盡快康復(fù)。應(yīng)預(yù)防患者的身體滑向床頭/床尾，造成無效牽引。對于實施顱骨牽引的患者，可保持牽引針干燥，預(yù)防感染。每日記錄針眼周圍及枕部頭皮是否存在滲液和頭皮水腫，如果出現(xiàn)問題則及時通報醫(yī)師處理。因外傷截癱后，患者的消化能力有所下降，加之心理因素影響，造成食欲缺乏，且人體內(nèi)的蛋白質(zhì)以及脂肪消耗，體質(zhì)量明顯降低，不利于患者的康復(fù)，等到患者情況穩(wěn)定后，需要讓其進(jìn)食少量流食，后逐漸過渡至普食，并確保其每日飲水量達(dá)到1 500 mL，選擇纖維、維生素、蛋白質(zhì)豐富的食物，可以對其腹部進(jìn)行適當(dāng)按摩，避免患者便秘。在2～3周后當(dāng)機(jī)體代謝趨向于正常時，可以食用高蛋白、高脂肪以及高碳水化合物以及高維生素飲食，包括雞蛋，瘦肉，排骨，豆制品，新鮮蔬菜和水果。③功能鍛煉：在臥床階段，要預(yù)防肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)畸形，患者應(yīng)在放有褥墊的硬板床上，保持脊柱不受到扭曲。為了確保肢體以及關(guān)節(jié)的良好性功能，可應(yīng)用軟墊以及沙袋，將肢體放置，穿矯正鞋或者腳底頂硬板，預(yù)防足下垂以及踝關(guān)節(jié)變形。功能鍛煉包含被動訓(xùn)練和主動性訓(xùn)練。對于癱瘓肢體，早期注意各個關(guān)節(jié)的功能位，護(hù)理人員幫助患者開展被動訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直變形以及肌肉萎縮。一旦患者可以進(jìn)行主動運動，則開展全面訓(xùn)練，包含上肢體鍛煉，如啞鈴操，應(yīng)用拉力設(shè)備，引體向上，下肢體鍛煉（在下肢體功能尚沒有恢復(fù)前，依然開展被動鍛煉，如果患者可自主應(yīng)用運動時，盡可能予以主動鍛煉），腰背部肌肉鍛煉和坐起鍛煉（長期臥床患者突然坐起可能發(fā)生頭暈?zāi)垦?，因此?yīng)將頭部抬升30°～80°，而后逐步扶坐，注意防護(hù)，預(yù)防摔傷）。④預(yù)防并發(fā)癥：a.壓瘡，這一類患者多為高位截癱，因此患者無法自主進(jìn)行活動，皮膚長期受到壓迫，容易發(fā)生壓瘡的情況。所以準(zhǔn)備床鋪應(yīng)保證干凈整潔，干燥以及皮膚的清潔，皮膚受到壓迫時，在局部位置進(jìn)行定時按摩，從而促進(jìn)血液循環(huán)，在病情允許的情況下，每間隔120～240 min時，行軸位翻身同時按摩骨突的受壓位置，受壓區(qū)域可以放置棉墊，氣圈進(jìn)行保護(hù)，對于有條件的患者最好應(yīng)用氣墊床。對于開展?fàn)恳中g(shù)的患者，枕位部放置棉圈或者氣圈，每間隔60～120 min按摩枕后位置1次，預(yù)防壓瘡。同時強(qiáng)化患者的營養(yǎng)，行高蛋白以及高熱量和高維生素的食物，強(qiáng)化全身以及皮膚的抵抗力。對于感覺稍微減弱的皮膚，盡可能不應(yīng)用熱水袋，如需要應(yīng)用，溫度需＜60 ℃，不可直接對皮膚接觸。b.便秘：因為截癱患者，受到支配排便的神經(jīng)功能損傷以及長期的臥床導(dǎo)致腸道功能失衡，腸蠕動減弱引發(fā)便秘情況出現(xiàn)。為了預(yù)防便秘，可通過下列方式進(jìn)行：保持飲食合理性，注意飲食的搭配平衡，適當(dāng)應(yīng)用粗纖維食物，包括芹菜和韭菜。少食多餐，定時定量，不可暴飲暴食。定時排便，每日進(jìn)行肛門的按摩，對肛門括約肌刺激，反射性引發(fā)腸蠕動，讓患者規(guī)律性的排便。對患者的腹部按摩，以結(jié)腸方向，順時針—逆時針按摩，促進(jìn)規(guī)律性排便形成。如上述方式均無效果，可遵照醫(yī)囑給予緩瀉藥或者灌腸，糞便干結(jié)無法排出患者，可用手套涂抹石蠟油掏出。c.深靜脈血栓形成：因受到臥床影響，靜脈血流相對緩慢且血液黏稠，可能導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生，多在脊髓損傷后的30 d內(nèi)，因此應(yīng)記錄患者腿圍，是否存在水腫。盡可能提早應(yīng)用彈力襪或者彈力繃帶，開展下肢被動運動以及按摩，促進(jìn)肢體的靜脈血液回流以及血管和神經(jīng)功能恢復(fù)。如果出現(xiàn)血栓形成的情況，停止腫脹肢體被動活動，抬高患側(cè)肢體10°～15°，記錄患側(cè)肢體的腫脹情況和溫度。d.高熱：記錄高熱的發(fā)生因素，如果體溫較高，進(jìn)行降溫處理，保持體溫能夠在正常范圍內(nèi)，或者趨向于正常。選擇物理降溫的形式，包括乙醇擦洗，冷水擦洗以及冷鹽水灌腸的形式，注意對室溫調(diào)控。對于物理降溫?zé)o效的患者，可應(yīng)用藥物降溫，記錄患者的生命情況。⑤呼吸道干預(yù)：頸椎手術(shù)完成后，可能發(fā)生血腫以及種植骨塊，滑動對氣管壓迫導(dǎo)致喉頭水腫；也可能因手術(shù)中牽拉氣管或者對氣管的刺激，導(dǎo)致呼吸道的分泌物增多，均可能引發(fā)呼吸的困難，甚至出現(xiàn)窒息和死亡。對于上頸椎損傷的患者，可能因呼吸肌無力導(dǎo)致上述情況發(fā)生。所以術(shù)后的1 d內(nèi)床邊準(zhǔn)備氣管切開包以及吸痰液設(shè)備，測定呼吸頻率，一旦出現(xiàn)異常則報告主治醫(yī)師，開啟緊急處理對策。⑥泌尿系統(tǒng)護(hù)理：此類患者多出現(xiàn)尿潴留和尿失禁的情況，所以需留置導(dǎo)尿管，容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，指導(dǎo)患者多飲水，多排尿，從而達(dá)到?jīng)_洗效果，每周在開展無菌嚴(yán)格操作下，更換導(dǎo)尿管1次，每日清潔尿道口，對尿袋更換。對于尿路感染反應(yīng)的患者，每日開展膀胱沖洗1～2次，為了盡快使截癱患者膀胱功能恢復(fù)，進(jìn)行排尿訓(xùn)練，留置導(dǎo)尿管階段，每間隔4 h放尿1次，應(yīng)用外力對腹部膀胱壓迫，從而排空。⑦出院干預(yù)：叮囑患者在出院后90 d內(nèi)，對頸部活動控制，口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物和鈣制劑，對蛋白質(zhì)補充，開展四肢功能鍛煉，如果頸部發(fā)生不適反應(yīng)，應(yīng)暫停鍛煉；術(shù)后90 d，6個月和1年分別復(fù)查，記錄脊髓功能的恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 針對兩組患者接受護(hù)理干預(yù)前后的脊椎功能進(jìn)行觀察，利用JOA評分[4]進(jìn)行統(tǒng)計，內(nèi)容包括患者上肢與下肢運動功能、膀胱功能、感覺等，量表滿分為17分?；颊叩姆种翟礁?，其脊椎功能越好。利用VAS量表[5]對患者接受護(hù)理后的疼痛情況進(jìn)行分析，量表分值為0～10分，0分表示無任何痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，超過7分則為嚴(yán)重疼痛且難以忍受。選擇QOL量表[6]對患者接受干預(yù)后的生活質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計，量表總得分為100分，患者的分值越高，其生活質(zhì)量越高。ASIA分級評定：A級判定為全部損傷，骶段落的S4、5無任何運動和感覺功能；B級判定為不完全性的損傷，神經(jīng)平面下，包含骶段S4、5具有感覺功能，但不具有任何運動功能；C級判定為不完全性損傷，神經(jīng)平面下運動功能保留，＞50.00%的關(guān)鍵肌肌力＜3級；D級判定為不完全性損傷，神經(jīng)平面下有運動功能保存，≥50.00%的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級判定為正常，感覺和運動功能正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 研究中的主要數(shù)據(jù)需被代入SPSS 21.0軟件包中加以分析，其中對滿足常態(tài)分布的計量資料，表示為（），接受t值處理；對于計數(shù)資料用百分比（%）的形式表達(dá)，若P＜0.05，即為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脊椎功能對比 試驗組患者接受護(hù)理后JOA評分明顯高于對照組，數(shù)據(jù)對比后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者JOA評分比較（分，）

表1 兩組患者JOA評分比較（分，）

2.2 兩組患者疼痛與生活質(zhì)量對比 試驗組患者接受護(hù)理后VAS分值明顯低于對照組，且QOL分值高于對照組高，兩組患者的數(shù)據(jù)對比后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分與QOL評分比較（分，）

表2 兩組患者VAS評分與QOL評分比較（分，）

2.3 兩組患者ASIA分級情況分析 干預(yù)前兩組ASIA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組ASIA分級相比于護(hù)理前有所提升，生存質(zhì)量顯著提高；干預(yù)后試驗組ASIA分級程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ASIA分級情況比較[n（%）]

3 討 論

頸椎骨折脫位患者在臨床當(dāng)中并不少見，這類患者容易出現(xiàn)各種類型的并發(fā)癥，其中，SCI發(fā)生率很高。一旦頸椎骨折脫位患者出現(xiàn)脊髓損傷，患者的生命安全會受到威脅，患者容易出現(xiàn)殘疾甚至死亡等[7-8]。對于這類患者，手術(shù)是最為常用的治療方案，但如果護(hù)理工作不到位，患者的治療效果也無法得到較好保證[9-10]。

我院針對頸椎骨折脫位且并發(fā)SCI的患者，為其選擇綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。與常規(guī)護(hù)理模式相比較而言，綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)容更為全面，且護(hù)理要點更為豐富，護(hù)理程序之間的連續(xù)性更強(qiáng)，患者的護(hù)理工作會形成一個緊密的整體，避免護(hù)理工作出現(xiàn)嚴(yán)重漏洞，也能保證患者的護(hù)理需求得到較好滿足[11-13]。我院護(hù)理人員會針對患者手術(shù)治療前、過程中以及治療后3個階段，分別實施針對性更強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)，包括加強(qiáng)患者的心理疏導(dǎo)、狀況評估、術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、飲食調(diào)整、康復(fù)鍛煉等[14-16]。

在此次研究當(dāng)中，試驗組患者接受優(yōu)質(zhì)綜合護(hù)理干預(yù)后的各項指標(biāo)均出現(xiàn)了較為明顯的改善，明顯優(yōu)于接受常規(guī)護(hù)理的對照組，體現(xiàn)了這一方案的優(yōu)勢所在。

綜上所述，對于頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者的護(hù)理方案選擇來講，綜合優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)的效果更好，患者的各項指標(biāo)等會得到顯著改善，該方案可在此類患者中進(jìn)行大范圍應(yīng)用。