單側(cè)入路顯微手術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷的效果

許曉川 宋振全

（1 沈陽二四二醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110034；2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110840）

雙側(cè)額葉腦挫裂傷在神經(jīng)外科中屬于常見的器質(zhì)性腦組織損傷疾病，因腦部受到暴力沖擊所導(dǎo)致。此疾病損傷多數(shù)在受損初期時沒有明顯的癥狀情況，且臨床表現(xiàn)并不嚴(yán)重，但病情惡化時進(jìn)展迅速，且會使患者出現(xiàn)死亡情況[1]。此疾病相對于普通的顱腦損傷更加復(fù)雜、嚴(yán)重，其變化也十分兇險(xiǎn)[2]。此外，患上此疾病的患者時常會出現(xiàn)頭痛、惡心、意識障礙等情況，若未進(jìn)行及時救治，錯過最佳醫(yī)治時間，其病情會迅速發(fā)展，增加醫(yī)治難度，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。為避免此類情況，需對患者盡早開展手術(shù)醫(yī)治，以此降低其致殘、致死情況，有效改善預(yù)后。在臨床常使用的手術(shù)方式有2種，一種為單側(cè)入路顯微手術(shù)，另一種為雙側(cè)入路顯微手術(shù)，因前者的相關(guān)試驗(yàn)文獻(xiàn)偏少[4]。針對此情況，此文就北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院特定時間段進(jìn)行醫(yī)治的腦梗死患者開展研究，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019年4月至2020年4月醫(yī)治的72例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行研究，依照手術(shù)形式的不同劃分為試驗(yàn)組和對照組，每組有36例患者。對照組中男女比為23∶13；年齡21～62歲，平均年齡（43.17±5.34）歲；受傷到入院時間為27～130 min，平均時間（56.21±9.62）min；交通事故18例，高空墜落10例，摔傷5例，其他原因3例。試驗(yàn)組中男女比為22∶14；年齡19～66歲，平均年齡（43.39±5.48）歲；受傷到入院時間為24～124 min，平均時間（56.67±9.88）min；交通事故20例，高空墜落11例，摔傷3例，其他原因2例。全部患者的一般年齡、到院時間、基礎(chǔ)病情狀況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠進(jìn)行比對。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)過MRI、CT等相應(yīng)檢查后，符合雙側(cè)額葉腦挫裂傷的癥狀，確認(rèn)患者患有此疾病。②患者的精神狀況及認(rèn)知功能沒有異常情況，且自愿加入本次研究。③患者及其家屬在醫(yī)護(hù)人員的健康宣傳下（疾病的產(chǎn)生因素、醫(yī)治過程、護(hù)理形式、注意點(diǎn)等）充分了解此次研究狀況，并在相關(guān)文件上簽字。④年齡在19～66歲。⑤沒有藥物過敏情況。⑥從患者病情發(fā)作到入院時間在0.2～11.0 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者的病情信息不齊全，存在部分漏缺。②患者拒接進(jìn)行后期持續(xù)性醫(yī)治及定時復(fù)診，中途退出研究。③肝腎等重要器官產(chǎn)生病變。④免疫系統(tǒng)存在缺陷。⑤存在手術(shù)禁忌證情況。⑥伴有嚴(yán)重的出血性疾病。⑦不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 對照組全部患者在入院后立即進(jìn)行MRI、CT等相應(yīng)檢查，便于主治醫(yī)師詳細(xì)了解患者的實(shí)際病情狀況及發(fā)展趨勢，進(jìn)行針對性治療及手術(shù)方案，依照其變化情況可使用脫水利尿類藥物，隨時關(guān)注其心率、呼吸等體征變化情況，老發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，馬上告知相關(guān)醫(yī)師及采取針對性治療，確?；颊卟∏榈钠椒€(wěn)[5]。對照組患者選用常規(guī)雙側(cè)入路顯微手術(shù)，選擇冠狀面切口，對兩側(cè)的額部骨瓣進(jìn)行開顱入路手術(shù)，把兩邊的病變位置出現(xiàn)血腫及壞死腦組織進(jìn)行清理，隨后進(jìn)行相應(yīng)的止血措施[6]。此操作形式不用劃開大腦鐮。試驗(yàn)組患者選用單側(cè)入路顯微手術(shù)。進(jìn)入手術(shù)室后，患者保持平臥位姿勢，床頭抬高16°～21°，頭架固定，讓其頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)33°～47°[7]。依照影像學(xué)信息對病情較為嚴(yán)重的一方進(jìn)行頭皮冠狀切口，兩側(cè)病情無差異選用右邊額部入路，若同側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并硬膜下血腫情況則選用問號形切口[8]。運(yùn)用硬膜剝離子將額部硬腦膜劃開且翻查。借助顯微鏡，從額葉底面開始清理同側(cè)額葉腦挫裂傷組織及顱內(nèi)血腫，并進(jìn)行相應(yīng)止血措施[9]。牽開額葉向后外側(cè)，促使大腦鐮得到充分顯露，在雞冠上方位置將其劃開，促使對側(cè)前顱窩底得到充分顯露，當(dāng)雞冠阻礙到手術(shù)視野時，可將其中阻礙部分切除[10]。顱底硬腦膜發(fā)生破裂位置可用顳筋膜進(jìn)行填充固定，避免腦脊液流出；大腦鐮切口不需要進(jìn)行修復(fù)，避免腦下疝[11]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的醫(yī)治效果、臨床手術(shù)狀況、并發(fā)癥情況、FAB評分、預(yù)后狀況。

1.4.1 醫(yī)治效果 依照患者術(shù)后病情好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行評定。顯效：患者的意識情緒，臨床癥狀基本消失，肢體功能良好恢復(fù)。有效：患者臨床癥狀、肢體功能得到有效改善。無效：患者的病情狀況沒有任何改變。醫(yī)治總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/全部例數(shù)×100%。

1.4.2 臨床手術(shù)狀況 包含手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間。

1.4.3 并發(fā)癥情況 包含肺炎、嗅神經(jīng)損傷、上消化道出血。

1.4.4 FAB評分 運(yùn)用額葉功能量表對患者的預(yù)后狀況及腦額葉功能情況進(jìn)行評定。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的腦額葉功能越好。

1.4.5 預(yù)后狀況 運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）對患者的預(yù)后狀況進(jìn)行評判。優(yōu)：患者病情恢復(fù)良好，意識清楚且生活能夠完全自理。一般：患者的意識存在輕微障礙，生活能夠基本自理。差：患者的意識存在嚴(yán)重障礙，生活不能自理需依靠他人。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 把數(shù)值用SPSS 21.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行驗(yàn)算，醫(yī)治療效果、預(yù)后狀況為等級資料，用[n（%）]表示，組間行秩和檢驗(yàn)，計(jì)算Z值；手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、FAB評分等計(jì)量資料運(yùn)用（）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的醫(yī)治效果 試驗(yàn)組與對照組患者的治療總有效率分別是94.44%、83.33%，試驗(yàn)組患者醫(yī)治效果相較對照組更高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的醫(yī)治效果比較[n（%）]

2.2 比較兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo) 從數(shù)據(jù)對比中可以了解到，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、在院時長相比于對照更為理想，組間相比存在差別（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 比較兩組患者的并發(fā)癥情況 試驗(yàn)組與對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率分別是8.33%、25.00%，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥情況相較對照組更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 比較兩組患者的FAB評分 從數(shù)據(jù)對比中可以了解到，醫(yī)治前，兩組患者的FAB評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；醫(yī)治后，試驗(yàn)組患者的FAB評分相比于對照更優(yōu)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的FAB評分比較（分，）

表4 兩組患者的FAB評分比較（分，）

2.5 比較6個月后兩組患者的預(yù)后狀況 從數(shù)據(jù)對比中可以了解到，試驗(yàn)組患者的預(yù)后狀況相比于對照更優(yōu)，組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 6個月后兩組患者的預(yù)后狀況比較[n（%）]

3 討 論

腦挫裂傷屬于顱腦損傷中比較常見且被人熟知的類型之一，其原因是暴力作用于頭部，沖擊點(diǎn)處的顱骨出現(xiàn)變形或骨折，腦組織在顱腔內(nèi)部大范圍運(yùn)動，對腦組織形成強(qiáng)烈沖擊的損傷[12]。沖擊部與腦深部的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷都會形成腦挫傷或腦裂傷，因二者時常共存的情況，在醫(yī)學(xué)被稱為腦挫裂傷，其主要出現(xiàn)在腦表面的皮質(zhì)上，表現(xiàn)為點(diǎn)片狀出血，若腦皮質(zhì)及軟腦膜無殘缺情況屬于腦挫傷，若腦實(shí)質(zhì)破裂破損、軟腦膜被撕裂屬于腦裂傷，嚴(yán)重時會形成腦深部結(jié)構(gòu)的損傷[13]。腦挫裂傷輕微的患者能夠在額顳葉腦表面形成淤血、水腫等出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜裂口、血型腦脊液等情況；比較嚴(yán)重的患者存在皮質(zhì)與白質(zhì)的破裂，局部出血、水腫，皮質(zhì)血管栓塞，腦組織糜爛等情況，進(jìn)而發(fā)展成腦膜腦瘢痕現(xiàn)象[14]。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷屬于損傷在雙側(cè)額葉位置的一種嚴(yán)重顱腦損傷疾病，促使其疾病產(chǎn)生的原因有很多，較為常見的原因?yàn)檎砗蟛恐Φ臏p速性損傷[15]。因枕后部著力，頭部運(yùn)動會馬上停止，腦組織受慣性的影響往枕后方向快速移動，受到顱骨及腦組織可塑性的壓制，腦組織壓縮到極限，在彈性的引領(lǐng)下攢積的勢能快速往顱窩方向回彈，額極、額葉腦組織摩擦、撞擊顱前窩而發(fā)生損傷，引起額葉彌漫性的挫傷，使雙額葉出現(xiàn)彌漫性水腫情況[16]。雙側(cè)額葉腦挫裂傷常表現(xiàn)為額顳葉腦表現(xiàn)的水腫、淤血，病情嚴(yán)重時伴白質(zhì)、皮質(zhì)的破裂，甚至是挫碎，循環(huán)功能衰竭、中樞性呼吸衰竭是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[17]。其機(jī)制主要在：腦組織的快速移位、沖擊等，使腦組織挫傷范圍更廣，多發(fā)生在額極、額底，少數(shù)患者會累及到顳極、顳葉[18]。損傷灶內(nèi)血腫的融合，促使損傷灶范圍變大。病情進(jìn)一步發(fā)展，腦脊液循環(huán)障礙及顱內(nèi)壓上升等，受眾多生化損傷機(jī)制的病理生理的作用下，引發(fā)大范圍腦水腫、腦缺血等情況，進(jìn)而促使顱內(nèi)壓上升[19]。因損傷位置和未損傷的位置間存在一定的壓力差，會使損傷灶區(qū)的高壓向四周擴(kuò)散，對附近的腦組織或者顱腔結(jié)構(gòu)形成擠壓力，進(jìn)而生成高顱內(nèi)壓引發(fā)高灌注壓，腦水腫現(xiàn)象加劇，腦血流量變少，腦組織受缺血缺氧的影響，腦組織腫脹現(xiàn)象加劇，促發(fā)中央疝的產(chǎn)生，若不及時對患者進(jìn)行有效臨床醫(yī)治，導(dǎo)致患者短時間內(nèi)死亡[20]。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重，并可伴有意識障礙、失語、昏迷、休克等癥狀，一旦錯過時機(jī)會導(dǎo)致患者的致殘率、病死率顯著提高。由于雙側(cè)額葉腦挫裂傷進(jìn)行保守治療時，效果很差，因此，應(yīng)在病發(fā)早期進(jìn)行外科手術(shù)治療，以提高其治愈率，降低病死率，但是采用雙側(cè)入路還是單側(cè)入路顯微手術(shù)治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[21]。但手術(shù)入路方式不同，其臨床療效亦不同。傳統(tǒng)采用雙側(cè)入路，但術(shù)中由于創(chuàng)傷大，出血量大，手術(shù)時間也長，易損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后差，在患者心理、生理方面都會造成較大的影響。隨著微創(chuàng)理念在顱腦損傷外科的大力開展，醫(yī)師在行雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)思路也相應(yīng)有了改變，手術(shù)目的由“挽救生命”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皽p少手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，促進(jìn)功能得到恢復(fù)，盡最大可能提高患者的生活質(zhì)量”，而單側(cè)入路既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又能大大促進(jìn)功能的恢復(fù)，又可以提高患者的生活質(zhì)量，因此，單側(cè)入路便應(yīng)運(yùn)而生。其優(yōu)勢在于：①單側(cè)入路較雙側(cè)入路的創(chuàng)傷更小。②單側(cè)入路顯微鏡手術(shù)操作時視野清晰，對大腦前動脈分支、嗅神經(jīng)的損傷可以做到有效避免。③在顯微鏡的特定視角下，“大腦鐮扇形開窗”可充分顯露對側(cè)額葉腦挫裂傷組織，對顱內(nèi)血腫、額葉腦挫裂傷組織清除的更為徹底。④在磨除雞冠后，有助于篩板的止血。⑤單側(cè)入路對顱腦的生理解剖破壞小。

根據(jù)筆者的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為以下3種情況適用于單側(cè)入路顯微手術(shù)治療：①傷后患者意識清楚，但住院后意識逐漸出現(xiàn)障礙，甚至出現(xiàn)了大小便失禁或瞳孔改變，在給予脫水、降壓等對癥治療后患者的臨床癥狀仍未好轉(zhuǎn)，可能是損傷了神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)藥物控制不起作用，監(jiān)測顱內(nèi)壓＞25 mm Hg時是行手術(shù)的指征。②復(fù)查頭顱CT顯示，雙額葉腦挫裂傷增加，顱內(nèi)出血不增加，但水腫范圍擴(kuò)大顯著，同時側(cè)腦室額角也存在明顯受壓現(xiàn)象，雙側(cè)腦室夾角大于120°，四疊體池、環(huán)池、鞍上池顯著變小，甚至是閉塞。筆者發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)復(fù)查CT時若顯示，額葉血腫顯著擴(kuò)大，側(cè)腦室額角受壓明顯，四疊體池、環(huán)池、鞍上池顯著變小或閉塞時應(yīng)實(shí)施單側(cè)入路手術(shù)治療，而且為了提高患者的救治率可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。③頭顱CT顯示，雙額葉腦挫裂傷存在腦血腫，且一側(cè)血腫較大，另一側(cè)血腫＜15 mL時采取單側(cè)入路手術(shù)治療。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，若不處理對側(cè)小腦的挫裂傷，患者在術(shù)后很可能會發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，或因腦水腫造成腦中心疝或大腦鐮疝的發(fā)生。

以下3種情況慎用此術(shù)式：①對側(cè)的血腫遠(yuǎn)離中線或＞15 mL，向近側(cè)裂靠近者。②顯露大腦鐮有困難者；在清除一側(cè)血腫后仍不能緩解患者的腦腫脹程度或術(shù)后仍感到顱內(nèi)壓增高者。③入院時大面積顱內(nèi)出血者，且出血點(diǎn)不確定者。

筆者依照患者的實(shí)際病情狀況及發(fā)展趨勢，進(jìn)行針對性的手術(shù)計(jì)劃方案，有利于減少患者的手術(shù)時間及術(shù)中失血量，有效降低并發(fā)癥；對患者進(jìn)行手術(shù)主要是清除其受損糜爛腦組織、血腫等，從而有效改善高顱壓對中樞結(jié)構(gòu)的壓迫；術(shù)前對患者進(jìn)行CT等相應(yīng)檢查，有利于了解患者病灶情況及選擇合適入路形式。對患者進(jìn)行單側(cè)入路顯微手術(shù)，憑借顯微鏡，利于為手術(shù)營造良好的視野，對嗅神經(jīng)等起到保護(hù)作用，同時有利于減少術(shù)中失血量及縮短手術(shù)時間，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，便于手術(shù)的順利進(jìn)行，提升救治效果及預(yù)后的良好恢復(fù)。

在臨床實(shí)踐中，在行雙額葉腦挫傷一側(cè)手術(shù)后，此時復(fù)查頭顱CT會發(fā)現(xiàn)對側(cè)出血無擴(kuò)大，但有嚴(yán)重的水腫表現(xiàn)，故需對腦挫裂傷腦組織清除干凈。Tang等[22]研究發(fā)現(xiàn)將有損傷神經(jīng)元的培養(yǎng)液加到正常神經(jīng)元的培養(yǎng)液中，會增加正常神經(jīng)元的死亡，說明損傷神經(jīng)元培養(yǎng)注中有致?lián)p傷物質(zhì)，所以對失活的腦組織必須清除干凈。另外，實(shí)施一側(cè)減壓術(shù)時，腦挫裂傷、水腫會向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致前額葉管受到大腦鐮的擠壓而使腦水腫程度更高，甚至?xí)l(fā)現(xiàn)大腦鐮疝。在以往面對此種情況往往認(rèn)為對側(cè)血腫小，雙側(cè)入路創(chuàng)傷大，一般會給予保守治療，但效果不佳。而單側(cè)入路顯微手術(shù)的 “微創(chuàng)清除血腫” 很好的解決了此難點(diǎn)，避免了雙側(cè)入路損傷腦組織。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證也相應(yīng)擴(kuò)大很多。在顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中，大腦鐮切開的范圍小，在術(shù)中清除對側(cè)腦挫傷腦組織時的視野不清，神經(jīng)內(nèi)鏡具有靈活、照明強(qiáng)度高、多視角觀察、繞角觀察的優(yōu)點(diǎn)，大大彌補(bǔ)了直視情況下視野的不足，可以清晰的觀察到細(xì)微神經(jīng)血管的解剖關(guān)系，對患者的病灶以及周圍的關(guān)系可以進(jìn)行很好的辯認(rèn)、處理。術(shù)中為了做到不遺漏視野以外的出血點(diǎn)、血腫以及受挫傷的腦組織，在清除對側(cè)腦挫傷血腫組織后引入神經(jīng)內(nèi)鏡，如果存在遺留的腦挫傷灶出血較少，可在內(nèi)鏡下予以止血；若出血較多，可擴(kuò)大大腦鐮的切開范圍，在直視下止血。

本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的醫(yī)治效果相比于對照更高，手術(shù)時長、術(shù)中失血量、在院時長相比于對照更為理想，并發(fā)癥情況相比于對照更低，F(xiàn)AB評分及預(yù)后狀況相比于對照更優(yōu)，差異均有顯著性（P＜0.05）。單側(cè)入路顯微手術(shù)具有精細(xì)、微創(chuàng)、精準(zhǔn)等特點(diǎn)，其與常規(guī)的雙側(cè)入路顯微手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：更適合雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，特別是入路對側(cè)挫裂傷灶鄰近中線位置的損傷[23]。和雙側(cè)相比，單側(cè)開顱形成的切口及入路選擇上能降低對顱腦組織的損傷。軟膜下進(jìn)行顯微鏡操作，能夠最大程度上對嗅神經(jīng)及在大腦前動脈分支起到良好的保護(hù)作用。大腦鐮扇形開窗，憑借顯微鏡視角下能更好的顯露出對側(cè)額葉腦挫裂傷組織，便于開展相應(yīng)的清理工作。切除部分雞冠后，利于止血工作的順利進(jìn)行。

綜上所述，對雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者進(jìn)行單側(cè)入路顯微手術(shù)，醫(yī)治效果理想，有利于營造良好的手術(shù)視野，減少對嗅神經(jīng)等損傷，有效降低術(shù)中失血量及縮短手術(shù)時間，進(jìn)而有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)及提高手術(shù)成功率，改善患者的預(yù)后狀況及腦額葉功能的良好恢復(fù)，提升患者的生存時長，值得在臨床廣泛推行。