1例用脫脂棉球輔助修復(fù)后顱窩開顱術(shù)后腦脊液切口漏病例的報(bào)告

梁 超，何 鵬，姜 越

（海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 445100）

腦脊液切口漏是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。接受后顱窩開顱術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率較高。腦脊液切口漏的治療棘手，且常遷延不愈，可引發(fā)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重后果。近年來(lái)，我院用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生緩慢腦脊液切口漏的患者進(jìn)行輔助修復(fù)治療，取得較為滿意的療效。本文報(bào)道了我院用脫脂棉球?qū)?例接受后顱窩手術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進(jìn)行輔助修復(fù)治療的過(guò)程及體會(huì)。

1 病例資料

患者黃某，男，65 歲，因摔傷后意識(shí)不清2 h入院。入院時(shí)，患者的表情痛苦，其口腔、鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。入院后，患者嘔吐1 次胃內(nèi)容物、發(fā)生1 次肢體抽搐。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示，其無(wú)睜眼反應(yīng)、對(duì)呼喊無(wú)應(yīng)答，肢體有定位性刺痛?；颊吒窭垢缁杳栽u(píng)分法的評(píng)分為7分（其中，睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及非偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)分分別為1 分、1 分、5 分）?；颊哒聿康念^皮腫脹，局部可見一條長(zhǎng)約2 cm 的縱行挫裂傷口?；颊唠p側(cè)的瞳孔等大等圓，直徑均為3 mm，其瞳孔的直接、間接對(duì)光反射均靈敏?；颊唠p側(cè)的鼻腔內(nèi)有血痂堵塞，其口腔內(nèi)可見紅色的血性液體。對(duì)患者進(jìn)行頭部CT 平掃的結(jié)果顯示，其存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，其左側(cè)額部、顳部、頂部顱骨內(nèi)板下有弧形的混雜高密度影，考慮其發(fā)生硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血?；颊唠p側(cè)的額葉內(nèi)有稍高密度影（建議對(duì)其進(jìn)行CT 復(fù)查），顱內(nèi)有積氣，其右側(cè)的枕骨、蝶骨均發(fā)生骨折。

患者的蝶竇、雙側(cè)篩竇及左上頜竇內(nèi)均有積液（或血液），其右上頜竇的黏膜增厚，考慮其發(fā)生顱底骨折。患者右枕部的頭皮腫脹。在患者受傷后的第3 日，對(duì)其進(jìn)行頭部CT 復(fù)查（監(jiān)測(cè)其顱內(nèi)損傷灶的進(jìn)展情況）的結(jié)果顯示，其雙額葉內(nèi)及右小腦內(nèi)有小血腫形成，其腦挫裂傷周圍有水腫帶形成，其第四腦室的下部受壓、發(fā)生閉塞（見圖1，黑色箭頭指示處），考慮其發(fā)生枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)增大，遂于受傷后的第7 日對(duì)其進(jìn)行后顱窩開骨窗減壓術(shù)。術(shù)中，先在患者的顱后窩做一個(gè)正中切口，但暴露效果欠佳，遂將其切口的上端折向右側(cè)，延長(zhǎng)為“倒7 字 ”形切口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患者的右枕骨發(fā)生線性骨折，其骨折線下方的薄層硬膜外有血腫。在清除血腫灶后，星形剪開患者的硬腦膜，開放其蛛網(wǎng)膜下腔，釋放其蛛網(wǎng)膜下腔中的血性腦脊液。之后，患者腦組織腫脹的程度減輕，對(duì)其術(shù)野進(jìn)行止血，采用自體骨膜對(duì)其硬腦膜進(jìn)行減張修復(fù)，用絲線間斷縫合切口，并在其硬腦膜下留置一條引流管。術(shù)后3 d，待引流管內(nèi)無(wú)血性液引出后，將其拔除。對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷的結(jié)果顯示，其患有創(chuàng)傷性重型顱腦損傷，具體包括以下幾種疾病：1）腦挫裂傷（損傷的部位包括左額顳頂葉、右額葉及右小腦）；2）創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；3）左額顳頂部硬膜下血腫；4）右側(cè)后顱窩硬膜外血腫；5）顱內(nèi)積氣；6）右蝶骨骨折；7）右枕骨骨折；8）頭皮挫裂傷。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行頭部CT 復(fù)查的結(jié)果顯示，其右側(cè)后顱窩的骨質(zhì)缺損處呈術(shù)后改變狀（見圖2，白色箭頭指示處），其第四腦室的下段通暢、清晰可見（見圖3，黑色箭頭指示處）。術(shù)后7 d，為患者拆線，見其“倒7 字 ”形切口的轉(zhuǎn)折處有長(zhǎng)約1 cm 的切口緣泛白，且有水浸感。用1-0（7 號(hào)）絲線重新對(duì)患者頭部的切口進(jìn)行局部全層間斷縫合，并為其靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉（1.5 g/ 次，2 次/d）。在患者拆線2 d 后，拆開其切口處的敷料，可見其切口處仍有長(zhǎng)約4 cm 的蒼白切口緣，且仍呈水浸感，緊貼其傷口皮膚的數(shù)層紗布均呈潮濕狀。再次對(duì)患者的切口進(jìn)行縫合。在縫合至切口的中段處，用直徑約為1.5 cm 的脫脂棉球壓迫切口，然后用紗布?jí)K、棉墊覆蓋棉球，用繃帶對(duì)切口進(jìn)行適度的加壓包扎。在二次縫合完畢后，密切觀察患者切口處的敷料是否干燥清潔。在為患者進(jìn)行二次縫合后2 d，拆開切口處的敷料，見其切口處脫脂棉球的基底黏在原漏口處，且棉球較為干燥，遂保留棉球。用碘伏對(duì)切口周圍的皮膚進(jìn)行消毒，用少量的碘伏溶液浸潤(rùn)棉球的基底部，再用紗布?jí)K、棉墊對(duì)切口進(jìn)行包扎。在為患者進(jìn)行二次縫合后5 d，拆開其切口處的敷料，可見其切口處的脫脂棉球、紗布?jí)K均呈干燥狀，輕輕提起棉球，不牽拉皮膚。用組織剪將棉球從黏附的皮膚處小心剪除，保留棉球與切口黏附點(diǎn)的殘蒂。用碘伏對(duì)切口周圍的皮膚進(jìn)行消毒，并對(duì)切口進(jìn)行包扎，同時(shí)為患者停用頭孢呋辛。在進(jìn)行二次縫合后9 d，患者切口處的敷料在睡眠中松脫（因與枕頭摩擦所致），其切口完全暴露，其漏口已痊愈。繼續(xù)用紗布?jí)K對(duì)切口進(jìn)行2 d 的包扎保護(hù)，待切口處殘留的脫脂棉球自行脫落。在患者出院后，對(duì)其進(jìn)行1 個(gè)月的隨訪，其病情未復(fù)發(fā)。

圖1 受傷后第3 d 患者顱內(nèi)損傷灶的進(jìn)展情況

圖2 術(shù)后患者右側(cè)后顱窩骨質(zhì)缺損處的狀態(tài)

圖3 術(shù)后患者第四腦室下段的情況

2 討論

腦脊液切口漏是后顱窩開顱術(shù)后常見的并發(fā)癥。有調(diào)查顯示，接受該手術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率遠(yuǎn)高于接受幕上開顱術(shù)的患者[1]。在對(duì)患者進(jìn)行后顱窩開顱術(shù)的過(guò)程中，嚴(yán)密縫合其硬腦膜、利用其自體的闊筋膜、顱骨骨膜、羊膜[2]或人工硬膜修復(fù)其硬腦膜，輔以脂肪[3]、聚乙二醇凝膠[4]等材料保持其硬腦膜的水密性，均可有效地降低其術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率[5]。但在進(jìn)行腦外傷手術(shù)時(shí)，經(jīng)常需對(duì)患者進(jìn)行去骨瓣減壓或開骨窗減壓，并對(duì)其硬腦膜進(jìn)行減張縫合，在此過(guò)程中，保持其硬腦膜的水密性較為困難，故接受后顱窩開窗減壓術(shù)的患者術(shù)后腦脊液切口漏的發(fā)生率更高[6]。腦脊液持續(xù)外漏可導(dǎo)致患者的腦組織長(zhǎng)期處于與外界相通的狀態(tài)，極易導(dǎo)致其發(fā)生難以治愈的顱內(nèi)感染，故需盡早封閉其切口處的漏口。

目前，臨床上對(duì)接受后顱窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進(jìn)行修復(fù)治療的方法主要有重新縫合其皮膚切口、硬腦膜、對(duì)其進(jìn)行腰大池引流術(shù)、腦室外引流術(shù)、腦室- 腹腔分流術(shù)等，但效果不佳，且易導(dǎo)致其出現(xiàn)新的并發(fā)癥[7]。

近年來(lái)，我院采用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進(jìn)行輔助治療，取得較為滿意的療效。該療法的產(chǎn)生是受了神經(jīng)外科術(shù)中處理硬腦膜上蛛網(wǎng)膜顆粒出血方法的啟發(fā)。二者的區(qū)別在于，對(duì)于發(fā)生硬腦膜上蛛網(wǎng)膜顆粒出血的患者，不能直接用絲線為其縫合止血，需先用明膠海綿壓迫其出血的部位，再在該部位覆蓋腦棉片，然后用吸引器頭輕輕壓迫其出血部位，并持續(xù)對(duì)該部位進(jìn)行吸引，數(shù)分鐘后滲血即可停止。

在用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進(jìn)行輔助治療時(shí)，需注意以下幾個(gè)方面的事項(xiàng)：1）該療法僅適用于腦脊液漏出速度較慢的患者。在用棉球壓迫漏口后，若仍有腦脊液漏出，表示該療法無(wú)效。對(duì)于腦脊液漏出速度較快的患者，可先通過(guò)縫合縮小其漏口，減慢其腦脊液漏出的速度。若未奏效，可將棉球縫合在患者的頭皮上，通過(guò)局部加壓減慢腦脊液漏出的速度。2）在確定漏口閉合前，勿輕易拆除棉球。在確認(rèn)漏口閉合后，仍應(yīng)保留黏附在漏口處的棉球蒂部，待其自行脫落。過(guò)早地暴力清除漏口處殘留的棉纖維可導(dǎo)致剛閉合的漏口再次開放，進(jìn)而導(dǎo)致治療失敗。3）對(duì)于預(yù)期漏口閉合困難的患者，可先對(duì)其進(jìn)行降低顱壓的治療，并抬高其床頭或協(xié)助其取半坐臥位、坐位，以利于其漏口的閉合。

用脫脂棉球?qū)邮芎箫B窩開顱術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的患者進(jìn)行修復(fù)治療簡(jiǎn)單有效，其原因可能包括以下幾個(gè)方面：1）脫脂棉球在遇到液體后有一定的通透性，可部分代替皮膚封閉漏口。即使有少量的腦脊液漏出，漏出液也可及時(shí)被脫脂棉球吸收，漏口局部可保持相對(duì)干燥的狀態(tài)。2）脫脂棉球的結(jié)構(gòu)致密，漏出液中的蛋白成分易在其局部黏附、凝結(jié)，有利于封閉漏口。3）脫脂棉球的質(zhì)地相對(duì)柔軟，有一定的彈性，對(duì)其進(jìn)行壓迫的過(guò)程對(duì)患者頭皮血液供應(yīng)的影響較小，有利于漏口的修復(fù)。4）漏口閉合的過(guò)程可能會(huì)吸收部分脫脂棉球的棉纖維，但棉纖維位于傷口的表層，可在短時(shí)間內(nèi)隨新陳代謝及局部機(jī)械摩擦力而脫落。

綜上所述，后顱窩開顱術(shù)后腦脊液切口漏具有發(fā)生率較高、治療難度較大的特點(diǎn)。對(duì)于發(fā)生腦脊液切口漏的患者，先重新縫合其切口，再用脫脂棉球?qū)ζ渎┛谶M(jìn)行輔助修復(fù)治療，可取得較為滿意的療效。