高流量通氣濕化治療儀聯(lián)合體外膈肌起搏對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并II型呼吸衰竭的臨床療效研究

涂智毅，林曉敏，蘇國(guó)秋，郭曉珍，何 濤

（肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東肇慶 526000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）又稱慢阻肺，是一種患病率、致殘率、病死率較高且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與日?；顒?dòng)能力的全身性疾病。Ⅱ型呼吸衰竭作為COPD急性加重期（AECOPD）常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，更是威脅患者生命健康的殺手。除藥物治療之外，高流量通氣濕化治療儀（HFNC）治療已成為AECOPD及其他呼吸系統(tǒng)疾病的首選治療方法之一，其可以滿足患者自主呼吸需求，減少諸如胃腸脹氣等并發(fā)癥，但由于HFNC是利用特制鼻塞進(jìn)行氧療，易受到諸如患者張口呼吸等諸多外界因素的影響，導(dǎo)致其所提供的的氣道壓并不穩(wěn)定，并不能及時(shí)保證患者擁有足夠潮氣量，從輔助呼吸方面而言作用較弱[1]。體外膈肌起搏（EDP）作為一種針對(duì)膈肌功能進(jìn)行的訓(xùn)練，操作簡(jiǎn)單便捷，安全系數(shù)較高，患者接受度更高[2]。雖然對(duì)體外膈肌在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應(yīng)用已經(jīng)有了諸多研究，但在HFNC聯(lián)合EDP治療AECOPD合并II型呼吸衰竭的臨床療效研究方面仍然缺乏相關(guān)報(bào)道，因此本研究致力于探究HFNC聯(lián)合EDP治療AECOPD合并II型呼吸衰竭的臨床療效，以期明確這一治療手段的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取肇慶市第一人民醫(yī)院2020年3月至2021年5月收治的60例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組男性22例，女性8例；年齡57～82歲，平均年齡（70.92±10.11）歲；病程3～17年，平均病程（12.31±1.75）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（22.41±2.29）；COPD評(píng) 估 測(cè) 試（CAT）評(píng)分30～38分，平均CAT評(píng)分（33.78±1.11）分；呼吸困難程度評(píng)分（MMRC）3～4分，平均MMRC評(píng)分（3.34±0.31）分。對(duì)照組男性21例，女性9例；年齡56～83歲，平均年齡（70.84±10.13）歲；病程4～18年，平均病程（12.66±1.95）年；BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.15±3.67）kg/m2；CAT評(píng)分 30～39分，平均CAT評(píng)分 （34.18±1.59）分；MMRC 評(píng)分3～4分，平均MMRC評(píng)分（3.51±0.31）分。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2011版穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病診治指南更新解讀》[3]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合II型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并經(jīng)臨床確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺炎或其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并心功能不全、腦血管疾病或肝腎功能不全者；③嚴(yán)重意識(shí)昏迷，精神狀態(tài)受損，精神或智力存在障礙者；④面部存在畸形或因面部手術(shù)而無(wú)法正常佩戴面罩者；⑤對(duì)本研究治療方法不耐受，或無(wú)法自主呼吸者。

1.2 治療方法 所有患者均以《2011版穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病診治指南更新解讀》[3]中的基礎(chǔ)治療規(guī)范作為治療依據(jù), 主要包括藥物與非藥物治療。藥物治療：抗感染、止咳祛痰、緩解肌肉痙攣、營(yíng)養(yǎng)支持等；非藥物治療：規(guī)律性鍛煉呼吸肌。對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合HNFC治療，具體方法：初始溫度設(shè)定為37 ℃，可根據(jù)患者的舒適性、耐受度、痰液粘稠度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)（31～37 ℃）；氣體流量初始設(shè)置20～30 L/min，根據(jù)患者的具體耐受性、依從性進(jìn)行具體調(diào)節(jié)，若患者二氧化碳潴留現(xiàn)象表現(xiàn)明顯，則在45～55 L/min范圍內(nèi)對(duì)氣體流量進(jìn)行調(diào)整；相對(duì)濕度100%；吸氧濃度根據(jù)患者動(dòng)脈血?dú)鈾z查、生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整（35%～60%），以達(dá)到患者的血氧飽和度（SaO2）≥90%的水平。觀察組：HNFC治療方法同對(duì)照組。另應(yīng)用膈肌起搏器治療，操作方式：按照操作指示正確貼電極片，于患者頸部?jī)蓚?cè)的胸鎖乳突肌外緣下1/3處放置2個(gè)負(fù)極小電極片，于患者鎖骨中線第二肋間處放置2個(gè)正極的大電極片，在操作中嚴(yán)禁將電極片貼在患者的頸動(dòng)脈竇處，大小電極片之間的距離應(yīng)大于1 cm，脈沖頻率應(yīng)控制在30～50 Hz,起博次數(shù)控制在9～15 次/min，刺激強(qiáng)度控制在12～30單位，1次/d，30 min/次，使用參數(shù)則根據(jù)患者的舒適性、耐受度與治療感受進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)。治療時(shí)間為7～20 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①總有效率。有效：經(jīng)20 d治療后，患者呼吸困難癥狀改善，發(fā)紺癥狀消失，呼吸頻率、心率、PaO2與PaCO2恢復(fù)或接近正常水平，意識(shí)由昏迷轉(zhuǎn)向清醒，精神好轉(zhuǎn)，最終無(wú)需進(jìn)行氣管插管治療，患者康復(fù)出院；無(wú)效：經(jīng)20 d治療后，患者呼吸困難與發(fā)紺癥狀未能改善，病情惡化，呼吸與心跳驟停，或需要進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平。在實(shí)施治療前及治療結(jié)束靜休息0.5 h后通過(guò)雷度血?dú)夥治鰞x（Radiometer Medical ApS，型號(hào)：ABL80 FLEX）測(cè)量并讀取動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血酸堿度（pH值）水平；通過(guò)病床邊的多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸頻率（RR）。③肺通氣功能。在治療之前及治療結(jié)束安靜休息0.5 h后通過(guò)肺功能儀（Medical International Research，型號(hào)：Spirobank II）檢測(cè)患者的實(shí)時(shí)1 s用力呼氣容積（FEV1）、FEV1用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。

表2 兩組患者肺功能比較（±s）

表2 兩組患者肺功能比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。FEV1：1 s用力呼吸容積；FVC：用力肺活量；FEV1pred：占預(yù)計(jì)值百分比。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1%pred(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 1.44±0.41 2.14±0.71* 2.54±0.71 3.34±1.04* 55.72±4.68 83.18±2.89*對(duì)照組 30 1.50±0.31 1.80±0.61* 2.45±0.91 2.87±0.61* 56.27±6.79 74.11±3.48*t值 -0.639 2.031 0.427 2.134 -0.664 10.982 P值 0.526 0.047 0.671 0.037 0.510 0.000

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者中有效28例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%（28/30）；對(duì)照組患者中有效21例，無(wú)效9例，總有效率為70.00%（21/30），觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P＝0.020）。

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較 兩組患者治療前PaO2、PaCO2、pH值、RR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者PaO2、pH值均升高，PaCO2、RR均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療后PaO2、pH值高于對(duì)照組，PCO2、RR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平比較（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；pH值：動(dòng)脈血酸堿度；RR：呼吸頻率。

組別 例數(shù) PaO2（kPa） PaCO2（kPa） pH值 RR（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 9.89±1.49 12.65±1.33* 10.98±1.457.04±1.33* 7.11±0.75 7.45±0.13* 29.23±6.45 21.05±2.55*對(duì)照組 30 9.21±1.51 10.01±1.55* 10.82±1.579.09±1.41* 7.11±0.58 7.33±0.13* 29.32±6.52 23.20±5.14*t值 1.756 7.080 0.410 -5.792 0.000 3.575 -0.054 -2.052 P值 0.084 0.000 0.683 0.000 1.000 0.001 0.957 0.045

2.3 兩組患者肺功能比較 兩組患者治療前FEV1、FVC、FEV1%pred比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1%pred均升高，且觀察組患者FEV1、FVC、FEV1%pred高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

COPD作為臨床上較為常見(jiàn)的疾病之一，具有起病緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等諸多臨床特征[5]。而AECOPD患者常會(huì)因肺部阻塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肺部通氣不足而發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭[6]，以患者年齡大、病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多等為臨床特點(diǎn)[7]，其根本治療手段是改善患者通氣功能。傳統(tǒng)治療中常采用HFNC與藥物治療相結(jié)合的治療手段，雖然有一定治療效果，但起效較慢，影響患者的生活質(zhì)量[8]。而運(yùn)用HFNC聯(lián)合EDP不僅可以將HFNC本身所具有的利用加溫加濕功能改善患者氧合狀態(tài)、減少患者呼吸做功的優(yōu)勢(shì)作用發(fā)揮出來(lái)，還可以通過(guò)EDP這一再訓(xùn)練技術(shù)提升患者的膈肌收縮力，改善患者肺通氣情況，打破COPD的惡性循環(huán)，改善COPD患者預(yù)后。同時(shí)，利用EDP可以促使患者的外圍肌肉功能的增強(qiáng)與運(yùn)動(dòng)耐力的提升，有效改善患者的呼吸困難狀況。

本研究顯示，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，PaO2、pH值高于對(duì)照組，PaCO2、RR低于對(duì)照組，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1%pred高于對(duì)照組，提示HFNC聯(lián)合EDP對(duì)AECOPD合并II型呼吸衰竭的治療效果優(yōu)于HFNC單一治療手段，患者肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組。從當(dāng)前臨床治療來(lái)講，適度且合理的氧療可以使AECOPD患者突發(fā)的缺氧情況得到有效緩解，HFNC本身所擁有的持續(xù)性濕化效果，與干冷氣流形成鮮明對(duì)比，濕潤(rùn)、溫暖的氣流可以改善患者氣道傳導(dǎo)性，降低呼吸時(shí)氣流阻力，規(guī)避有可能出現(xiàn)的鼻腔干燥現(xiàn)象，降低鼻粘膜創(chuàng)傷的發(fā)生頻率[9]。肺康復(fù)更是減輕患者臨床癥狀，降低患者發(fā)病頻率，提升患者的活動(dòng)耐力的重要康復(fù)措施。而膈肌作為人體中呼吸肌中最為主要也是最為重要的肌肉之一，增強(qiáng)膈肌肌力更是肺康復(fù)中的重要步驟，而EDP作為針對(duì)膈肌功能進(jìn)行訓(xùn)練的治療手段，更為患者的肺功能康復(fù)提供了安全可行的新思路。而將HFNC與EDP聯(lián)合應(yīng)用，則可將二者優(yōu)點(diǎn)同時(shí)發(fā)揮，達(dá)到更好療效。

綜上，HFNC聯(lián)合EDP可有效提升AECOPD合并II型呼吸衰竭患者療效，改善肺功能及血?dú)庵笜?biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。