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    40例堪薩斯分枝桿菌肺病的臨床特征及藥敏特點(diǎn)分析

    2022-01-20 08:54:12高春景楊洋李星成松
    臨床肺科雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:堪薩斯乙胺異煙肼

    高春景 楊洋 李星 成松

    非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous Mycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。NTM屬于條件致病菌,在一些特定的環(huán)境下,人體感染了NTM,由于免疫功能低下,不能有效控制感染,引起相關(guān)組織、臟器的病變而形成NTM病,其中NTM肺病最常見[1]??八_斯分枝桿菌(Mycobacterium kansasii,MKA)為NTM肺病常見的臨床分離株之一[2-3]??八_斯分枝桿菌感染的臨床癥狀和影像學(xué)與其它非結(jié)核分枝桿菌肺病及肺結(jié)核表現(xiàn)相似,區(qū)分有賴于微生物學(xué)鑒定進(jìn)一步明確,這給基層臨床診斷帶來極大的困難。好在堪薩斯分枝桿菌不像其它非結(jié)核分枝桿菌對大部分抗結(jié)核藥物天然耐藥,它的治療效果通常較好,但是利福平耐藥堪薩斯分枝桿菌病治療效果差[4]?,F(xiàn)就本院診斷的堪薩斯分枝桿菌肺病的臨床特征及藥敏特點(diǎn)進(jìn)行分析,為臨床診斷堪薩斯分枝桿菌肺病及治療提供參考依據(jù)。

    資料與方法

    一、臨床資料來源

    回顧性納入2016年1月至2021年2月在本院確診的164例非結(jié)核分枝桿菌肺病患者,其中堪薩斯分枝桿菌肺病40例,所有患者符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[1](下文簡稱《指南》)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的臨床資料,包括一般情況、癥狀、既往史、個人史、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

    二、研究方法

    1 分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏 采用改良羅氏培養(yǎng)基分枝桿菌培養(yǎng)及比例法藥物敏感試驗(yàn),具體步驟按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序以及質(zhì)量保證手冊》[5]進(jìn)行,進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、阿米卡星、氧氟沙星,采用的藥敏濃度分別為利福平40 ug/mL、異煙肼0.2 ug/mL、乙胺丁醇2 ug/mL、阿米卡星30 ug/mL、氧氟沙星2 ug/mL。

    2 分枝桿菌菌種鑒定 采用亞能生物技術(shù)有限公司的分枝桿菌菌種鑒定基因檢測試劑盒(PCR-反向點(diǎn)雜交法),按照說明書進(jìn)行DNA提取、PCR擴(kuò)增、雜交、洗膜、顯色,然后觀察結(jié)果來鑒定22種分枝桿菌。在DNA提取及PCR擴(kuò)增的同時采用陽性質(zhì)控品和陰性質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制。

    3 胸部影像學(xué)分析方法 采用PHILIPS Brilliance 16排CT,囑患者取仰臥位,掃描范圍從肺尖至橫膈水平;掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流180 mA,螺距0.938 ∶1,旋轉(zhuǎn)時間0.4 s,重建層厚2 mm,重建間隔1mm,于窗位-600 HU、窗寬1600 HU肺窗圖像上觀察;由2名5年以上胸部影像學(xué)診斷工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生,通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)閱片。

    4 分組 將NTM肺病分為堪薩斯分枝桿菌肺病組(堪薩斯組)和非堪薩斯NTM肺病組(非堪薩斯組),對兩組的臨床特征進(jìn)行比較分析。

    三、統(tǒng)計學(xué)方法

    結(jié) 果

    一、164例NTM肺病的菌種分布

    胞內(nèi)分枝桿菌105例、堪薩斯分枝桿菌40例、膿腫分枝桿菌7例、龜分枝桿菌4例、鳥分枝桿菌3例、戈登分枝桿菌2例、海分枝桿菌1例、淺黃分枝桿菌1例、蟾蜍分枝桿菌1例;胞內(nèi)分枝桿菌肺病占比最高64.0%,其次為堪薩斯分枝桿菌肺病24.4%,其它少見菌種肺病占比較低為11.6%。

    二、堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病一般臨床特征的比較分析

    堪薩斯組與非堪薩斯組在年齡、性別、臨床癥狀、肺部疾病史、長期粉塵接觸史等方面的比較分析(見表1)。40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者,男性為主,年齡在20~49歲患者占82.5%,與非堪薩斯組比較,性別和年齡差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);堪薩斯組患者中有長期粉塵接觸史14例,與非堪薩斯組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),14例患者中電焊工8例、金屬鑄工4例、煤礦工2例,均從事對應(yīng)工種2年以上;堪薩斯組患者的主要癥狀與非堪薩斯組比較,癥狀相似,但堪薩斯組更常出現(xiàn)咯血,而非堪薩斯組更常出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);堪薩斯組合并既往肺部疾病史有17.5%,而非堪薩斯組44.4%的患者合并既往肺部疾病史,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

    表1 堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病患者的一般臨床特征比較

    三、堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病胸部CT特征比較

    (見表2)??八_斯分枝桿菌肺病病灶多累及單葉、多葉,全肺葉少見;常累及上葉,中葉、舌段及下葉病灶少見;僅累及右肺、累及雙肺多見,較少單獨(dú)累及左肺。胸部CT主要表現(xiàn)為空洞、結(jié)節(jié)、索條影、斑片及實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、鈣化等;空洞以薄壁空洞為主(67.6%,25/37)??八_斯組與非堪薩斯組在累及肺葉數(shù)、肺部位、肺側(cè)別、空洞、支氣管擴(kuò)張比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

    表2 堪薩斯分枝桿菌肺病與非堪薩斯NTM肺病胸部CT征象分析

    四、40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)的結(jié)果分析

    40例堪薩斯分枝桿菌肺病患者IGRAs的陽性率為55.0%(22/40);124例非堪薩斯NTM肺病患者IGRAs的總陽性率為11.3%(14/124);兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 33.726,P<0.01)。

    五、40例堪薩斯分枝桿菌的藥敏結(jié)果分析

    40例堪薩斯分枝桿菌對常用的抗分枝桿菌藥物的耐藥率分別為利福平5.0%(2/40)、異煙肼82.5%(33/40)、乙胺丁醇30.0%(12/40)、阿米卡星42.5%(17/40)、氧氟沙星22.5%(9/45);40例堪薩斯分枝桿菌同時耐兩種及以上抗分枝桿菌藥物的為24例,占比60%(24/40),其中同時耐異煙肼、氧氟沙星、阿米卡星8例,同時耐異煙肼、阿米卡星、乙胺丁醇5例,同時耐異煙肼、乙胺丁醇5例,同時耐異煙肼、阿米卡星4例,同時耐利福平、異煙肼、乙胺丁醇2例。

    討 論

    堪薩斯分枝桿菌屬于條件致病菌,是NTM病的常見的致病菌之一。不同國家、不同地區(qū)的堪薩斯分枝桿菌的感染致病情況不盡相同,一項研究顯示在南非、南美、日本及一些歐洲國家堪薩斯分枝桿菌病在NTM病中居于第一至六位[6];在我國的不同地區(qū)的感染致病情況亦不相同,如重慶市的第五位[7]、福建省的第三位[8],而我們統(tǒng)計的為第二位,本院為徐州地區(qū)唯一一家結(jié)核病定點(diǎn)收治醫(yī)院,我們統(tǒng)計的非結(jié)核分枝桿菌肺病的菌種分布,一定程度上代表了徐州地區(qū)的菌種分布特點(diǎn)。

    國內(nèi)外研究顯示NTM病多見于中老年患者,性別分布各不相同[9-10],我們的統(tǒng)計顯示堪薩斯分枝桿菌肺病多見于50歲以下中青年,男性明顯多于女性,而其它NTM肺病多見于50歲以上中老年患者。我們的統(tǒng)計顯示堪薩斯分枝桿菌肺病的癥狀主要是咳嗽咳痰、咯血、胸痛、胸悶、發(fā)熱,主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀及發(fā)熱,咯血癥狀比例高于其它NTM肺病,而發(fā)熱、胸悶癥狀比例明顯低于其它NTM,且兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究顯示,合并肺部基礎(chǔ)疾病的患者易患NTM肺病,如合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化等[11],我們的統(tǒng)計顯示堪薩斯分枝桿菌肺病患者僅有17.5%合并肺部基礎(chǔ)疾病,分別為肺結(jié)核、塵肺和慢阻肺;而其它NTM肺病44.4%合并肺部基礎(chǔ)疾病,分別為慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病。雖然堪薩斯分枝桿菌肺病合并肺部基礎(chǔ)疾病少,但是有長期粉塵接觸史的患者明顯高于其它NTM肺病,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義;亦有研究顯示長期從事礦業(yè)工作的人易感染堪薩斯分枝桿菌[6],這提示長期粉塵接觸可能為堪薩斯分枝桿菌感染的危險因素,但具體是因?yàn)殚L期粉塵接觸對肺的損傷導(dǎo)致屏障功能受損而易感,還是與工作環(huán)境有關(guān),尚不明確。

    我們統(tǒng)計的40例堪薩斯分枝桿菌肺病病灶常累及單葉,亦可多葉,而全肺葉少見;最常累及上葉,下葉少見;50%病例僅累及右肺,較少單獨(dú)累及左肺;與其它NTM肺病多累及多葉、雙肺有所區(qū)別。胸部CT表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為空洞、結(jié)節(jié)、索條影、斑片及實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、鈣化等,空洞較其它NTM肺病常見,支氣管擴(kuò)張較其它NTM肺病少見,與楊晴媛等[12]的研究結(jié)果一致,但是我們統(tǒng)計的空洞以薄壁空洞為主,而他們的結(jié)果為厚壁空洞常見。

    γ-干擾素釋放試驗(yàn)(IGRAs)在臨床上已經(jīng)成為MTB感染診斷的主要方法之一,該檢測方法主要是針對MTB編碼的特異性抗原ESAT-6和CFP-10的檢測,但堪薩斯分枝桿菌亦可編碼ESAT-6和CFP-10,這可能降低了IGRAs診斷MTB感染的特異性[13]。吳海燕等[14]的研究顯示非結(jié)核分枝桿菌肺病的IGRAs的陽性率僅為17.0%;而我們的研究顯示堪薩斯分枝桿菌肺病IGRAs的陽性率為55.0%,明顯高于其它NTM肺病,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示IGRAs對堪薩斯分枝桿菌感染與其它NTM感染有一定的鑒別意義。但亦有研究顯示未受過結(jié)核感染的堪薩斯分枝桿菌患者中的IGRA陽性率相對較低,僅為18.8%~20%[15],由于它不能區(qū)分是否是單獨(dú)堪薩斯分枝桿菌感染,還是合并結(jié)核分枝桿菌感染,這使IGRAs用于堪薩斯分枝桿菌感染的診斷價值尚有待商榷。

    堪薩斯分枝桿菌不像其它非結(jié)核分枝桿菌一樣對大部分抗結(jié)核藥物天然耐藥,但是利福平是否耐藥,關(guān)系到堪薩斯分枝桿菌病治療的成敗。我們的統(tǒng)計顯示40例堪薩斯分枝桿菌利福平耐藥率僅為5%,Bakua等的研究[16]亦顯示利福平耐藥率處于較低水平;但異煙肼耐藥率達(dá)到82.5%,處于較高水平,亦有研究顯示異煙肼的耐藥率為100%[17];雖然本研究顯示同時對兩種及以上藥物耐藥率達(dá)60%,但同時耐利福平、乙胺丁醇的比例較低。由于本研究為回顧性研究,本院尚未開展克拉霉素、阿奇霉素的藥敏實(shí)驗(yàn),對克拉霉素的耐藥水平不得而知。由于異煙肼的高耐藥率,根據(jù)《指南》[1]建議本地區(qū)對利福平敏感的堪薩斯分枝桿菌治療可以選擇利福平、乙胺丁醇、克拉霉素或阿奇霉素的組合方案。

    總之,堪薩斯分枝桿菌為NTM肺病的常見分離菌株之一??八_斯分枝桿菌肺病多見于中青年男性;肺部病灶上葉多見,形態(tài)多樣,空洞常見;利福平耐藥率較低,異煙肼耐藥率較高。

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