眼科檢查在神經(jīng)遺傳性疾病診斷及評(píng)估中的應(yīng)用△

劉桃桃 曹立

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200233；2.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院 淮南 232001)

隨著基因測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，大大提高了神經(jīng)遺傳性疾病的診斷效率，但對(duì)于早期、散發(fā)不典型病例，仍需與多種疾病相鑒別。因神經(jīng)系統(tǒng)與大部分眼組織均起源于胚胎期的外胚層，多種神經(jīng)遺傳性疾病早期或進(jìn)展期可出現(xiàn)眼部癥狀，通過(guò)詳細(xì)的眼科檢查，可發(fā)現(xiàn)特征性眼部病變，且眼科檢查簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，故其在疾病早期診斷和監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展方面具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文就部分有特征性眼科改變的神經(jīng)遺傳疾病做簡(jiǎn)要介紹。

1 眼球壁

1.1 角膜

1.1.1 肝豆?fàn)詈俗冃?又稱(chēng)Wilson病 (WD)，裂隙燈下見(jiàn)角膜緣有一個(gè)棕色、綠色或紅色的環(huán)，稱(chēng)為角膜K-F環(huán)(圖1A)，是銅在角膜基底膜與后彈力膜中沉積所致，是WD的一個(gè)標(biāo)志。KF環(huán)大小與Wilson病的嚴(yán)重程度相關(guān)[1]，可用作銅負(fù)荷的指標(biāo)。在部分患者中，裂隙燈下見(jiàn)晶狀體向日葵樣改變[2]，稱(chēng)為葵花白內(nèi)障(SC)，SC不是真正的白內(nèi)障，是由晶狀體前囊下可逆的銅沉積引起的，對(duì)視力影響不明顯。

1.1.2 黏多糖貯積癥 黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidoses，MPS)是一組因溶酶體內(nèi)降解黏多糖的水解酶發(fā)生突變，使黏多糖在各組織器官內(nèi)貯積而引起的疾病?？煞譃?種亞型，各亞型眼科表現(xiàn)不盡相同。角膜混濁是最常見(jiàn)的眼科表現(xiàn)：除MPS Ⅱ和MPS Ⅳ外[3]，裂隙燈下見(jiàn)全角膜呈現(xiàn)毛玻璃樣混濁，其間散在一些白色、致密的顆粒狀混濁，在MPSⅠ中角膜呈中重度混濁(圖1B)。共聚焦顯微鏡顯示基底上皮細(xì)胞有彌漫性或顆粒狀高反射，內(nèi)皮細(xì)胞幾乎消失[4]。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查顯示角膜基質(zhì)彌漫性均勻的高反射沉積物，并且隨著時(shí)間的推移周邊角膜厚度增加[5]。視網(wǎng)膜病變?cè)诟鱽喰椭芯袌?bào)道，但在MPSⅠ更常見(jiàn)。Optos檢查見(jiàn)骨針樣色素沉著、視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)斑駁。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)顯示中心凹內(nèi)段橢圓體的上方可見(jiàn)高反射區(qū)[6]。視網(wǎng)膜電圖通常表現(xiàn)為暗視反應(yīng)減少，隨著病情進(jìn)展，在明視條件下，b波也會(huì)減少，這與視桿細(xì)胞受累先于視錐細(xì)胞是一致的[7]。其他常見(jiàn)的眼部癥狀包括眼壓升高、視敏度降低和視神經(jīng)萎縮等。

圖1 角膜改變的神經(jīng)遺傳疾病 A.WD角膜緣綠色K-F環(huán)：B.MPS中角膜混濁。

1.2 鞏膜 共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(ataxia-telangiectasia，A-T)又稱(chēng)Louis-Bar綜合征，是一種常染色體隱性遺傳性神經(jīng)退行性疾病。在80%～90%患者中，眼科檢查可見(jiàn)特征性鞏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，常出現(xiàn)在5歲之前[8]，不影響視力。A-T中常見(jiàn)的眼球運(yùn)動(dòng)異常包括：①凝視性眼球震顫，凝視末水平方向的眼球震顫；②視動(dòng)性眼震異常，常表現(xiàn)為追逐之后無(wú)法啟動(dòng)重新注視；③自發(fā)性眼跳異常，包括快速運(yùn)動(dòng)或無(wú)法啟動(dòng)眼跳[9]。

1.3 虹膜和脈絡(luò)膜 神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)是神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常而引起的多系統(tǒng)損害常染色體顯性遺傳病。裂隙燈下見(jiàn)虹膜粟粒狀橙黃色圓形小結(jié)，稱(chēng)為L(zhǎng)isch結(jié)節(jié) (虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤，圖2)，不會(huì)影響視力，隨年齡增大而增多[10]。常規(guī)眼底檢查顯示脈絡(luò)膜正常，在紅外單色光(780 nm波長(zhǎng))共焦掃描激光檢眼鏡檢查見(jiàn)脈絡(luò)膜明亮的斑片狀病變，后極更常見(jiàn)[11]。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)表現(xiàn)為3種常見(jiàn)的視網(wǎng)膜微血管異常：?jiǎn)渭冃匝芘で㈤_(kāi)瓶器樣和煙霧樣血管異常[12]。近紅外成像顯示所有視網(wǎng)膜微血管異常都覆蓋在斑片狀脈絡(luò)膜改變之上，且不累及脈絡(luò)膜[13]。FFA無(wú)滲漏，臨床隨訪觀察，血管形態(tài)保持不變，提示視網(wǎng)膜血管是先天性的穩(wěn)定性視網(wǎng)膜微血管異常[14]。由于近一半NF-1患者自發(fā)突變率高，家族史陰性，對(duì)于懷疑有NF-1的兒童，視網(wǎng)膜微血管異常的存在使早期診斷NF-1成為可能。

圖2 虹膜改變的神經(jīng)遺傳疾病 NF患者虹膜粟粒狀橙黃色圓形小結(jié)(箭頭)。

1.4 視網(wǎng)膜

1.4.1 結(jié)節(jié)性硬化癥 結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)，又稱(chēng)Bourneville病，30%～50%的TSC患者中，檢眼鏡檢查見(jiàn)視盤(pán)或附近多個(gè)蟲(chóng)卵樣鈣化結(jié)節(jié)，或視網(wǎng)膜周邊黃白色環(huán)狀損害[15]，是特異性的多發(fā)性視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤，通常不會(huì)損傷視力。根據(jù)檢眼鏡下的形態(tài)，錯(cuò)構(gòu)瘤可分為3種類(lèi)型：Ⅰ型，相對(duì)平坦、光滑、無(wú)鈣化，呈灰色半透明狀；Ⅱ型，隆起、表面多小結(jié)節(jié)，伴鈣化，不透明，形似桑椹狀；Ⅲ型，同時(shí)具有前2種類(lèi)型的特征[16]。譜域OCT (spectral domain-OCT，SD-OCT)顯示腫瘤呈穹窿狀，突出于玻璃體腔內(nèi)，導(dǎo)致病變對(duì)面的玻璃體改變。此外，部分TSC患者檢眼鏡下見(jiàn)視網(wǎng)膜主要區(qū)域內(nèi)的色素缺失斑，輪廓清晰，大小從200 μm到接近視盤(pán)大小不等[17]。錯(cuò)構(gòu)瘤及視網(wǎng)膜色素缺失斑大多是無(wú)癥狀和無(wú)害的，但它們對(duì)臨床診斷有重要意。

1.4.2 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào) 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)(spinocerebellar ataxia，SCA)是一組由小腦及其傳入和傳出連接變性引起的常染色體顯性遺傳性共濟(jì)失調(diào)疾病，其中7型SCA常有典型的眼部表現(xiàn)。全視網(wǎng)膜電圖顯示光敏、30 Hz閃爍和振蕩電位表現(xiàn)為振幅減少，部分完全消失[18]。早期檢眼鏡見(jiàn)黃斑中心凹反射消失，隨后黃斑出現(xiàn)顆粒狀色素沉著，其間夾雜著淺色的色素萎縮[19]，晚期發(fā)展為嚴(yán)重的牛眼黃斑病變和周?chē)匦砸暰W(wǎng)膜病變。早期OCT顯示黃斑中央凹和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)變薄，晚期出現(xiàn)黃斑的交錯(cuò)帶和橢球帶消失，中央凹內(nèi)無(wú)視網(wǎng)膜組織[20](圖3A)。眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)見(jiàn)黃斑處環(huán)形強(qiáng)熒光和周邊弱自發(fā)熒光，隨著病情發(fā)展，強(qiáng)熒光向周邊擴(kuò)展，中央凹區(qū)出現(xiàn)火花樣的弱自發(fā)熒光[21]。在鏡面顯微鏡觀察到角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低[18]。

1.4.3 遺傳性痙攣性截癱 遺傳性痙攣性截癱(hereditary spastic paraplegia，HSP)是一組以雙下肢進(jìn)行性肌張力增高和無(wú)力、剪刀步態(tài)為特征的具有明顯遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。Kjellin綜合征是11型痙攣性截癱和15型痙攣性截癱(SPG11和SPG15)的一種獨(dú)特表型。眼底照相見(jiàn)后極部散在的視網(wǎng)膜黃色斑點(diǎn)，位于RPE[22]。FFA顯示脈絡(luò)膜中心弱熒光斑點(diǎn)和外圍強(qiáng)熒光環(huán)，與眼底照相的黃色眼底病變相對(duì)應(yīng)。SD-OCT可見(jiàn)的RPE內(nèi)層的高反射斑點(diǎn)的積累，形成隆起病變，保留了外界膜[23]。此外，55型痙攣性截癱(SPG55)檢眼鏡檢查可見(jiàn)雙側(cè)視神經(jīng)萎縮并伴有中心暗點(diǎn)[24]。

1.4.4 線粒體腦肌病 線粒體腦肌病(mitochondrial encephalomyopathy，ME)是一組以線粒體功能異常為主要特征的疾病，眼底改變表現(xiàn)為色素性視網(wǎng)膜病變和不同程度的視神經(jīng)萎縮[25]。若慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹(chronic progressive external ophthalmoplegia， CPEO)同時(shí)伴有視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)和心臟傳導(dǎo)阻滯則稱(chēng)為Kearns-Sayre綜合征(Kearns-Sayre syndrome，KSS，圖3B)。眼底色素改變多呈“椒鹽狀”，可有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮[26]。SD-OCT可見(jiàn)明顯的RNFL厚度下降，且多在視網(wǎng)膜異常前均已出現(xiàn)[26]。在兒童早期可有角膜營(yíng)養(yǎng)不良，裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜間質(zhì)及上皮水腫[27]。

1.4.5 杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良 杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)是由染色體Xp21.2上的抗肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白(dystrophin，Dp)基因突變引起的進(jìn)行性肌肉退行性疾病。在所有基因型中，視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)中b波振幅均降低，當(dāng)突變位點(diǎn)在外顯子30下游時(shí)，出現(xiàn)電負(fù)性暗視，即a∶b振幅比＞1，當(dāng)Dp71受影響時(shí)，形成深度電負(fù)性的ERG波形，且波時(shí)延長(zhǎng)[28]。眼底照相見(jiàn)大量的新生血管改變和棉花斑點(diǎn)，隨著疾病進(jìn)展，OCT下出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜下積液，最后可發(fā)展為視網(wǎng)膜前纖維化[29]。FFA顯示靜脈珠狀改變，視盤(pán)新生血管滲漏，玻璃體出血[30]。心肺功能損害性低氧是視網(wǎng)膜新生血管形成的主要原因，對(duì)患者進(jìn)行眼科監(jiān)測(cè)，以便在早期發(fā)現(xiàn)和治療新生血管變化，以保護(hù)視力。

1.4.6 神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥 神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥(neuronal ceroidlipofuscinosis，NCL)是一組遺傳性神經(jīng)退行性溶酶體儲(chǔ)存障礙性疾病。起病于幼年的3型NCL，其特征是視力迅速下降，最初表現(xiàn)為對(duì)物體、光線沒(méi)有注視或跟隨。彩色眼底照相見(jiàn)視盤(pán)蒼白、RPE細(xì)小顆粒的黃斑萎縮和視網(wǎng)膜小動(dòng)脈萎縮[31]。眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)顯示黃斑中心凹自發(fā)熒光明顯減弱，周?chē)袕浡宰园l(fā)熒光減少，疾病晚期出現(xiàn)彌漫性低自發(fā)熒光[31]。OCT見(jiàn)黃斑明顯萎縮，橢圓區(qū)幾乎完全消失，視網(wǎng)膜外平面高反射點(diǎn)，外核層、外叢層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(ganglion cell layer，GCL)和神經(jīng)纖維層明顯萎縮，膠質(zhì)纖維化發(fā)生在視網(wǎng)膜內(nèi)層[31]。視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)早期在視力正常的情況下，a波正常，b波減弱；隨著視力惡化，b波迅速減弱，b∶a比值降低，形成電陰性波形，振蕩電位低于正常且延長(zhǎng)[32]。疾病晚期，在明視和暗視下均無(wú)法檢測(cè)到ERG[31]，提示視桿和視錐細(xì)胞嚴(yán)重受損，這與視網(wǎng)膜色素變性是相容的。

1.4.7 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病 神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronal intranuclear inclusion disease，NIID)是一種主要累及神經(jīng)系統(tǒng)的罕見(jiàn)遺傳性疾病，其病理特征為在多個(gè)系統(tǒng)的組織細(xì)胞中出現(xiàn)嗜酸性的核內(nèi)包涵體。成人型NIID眼科檢查常見(jiàn)視敏度下降及瞳孔縮小，部分患者UBM下見(jiàn)前房變淺及睫狀突肥大旋前[33]。Goldmann視野計(jì)檢查等視線明顯的向心性收縮，部分有生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大[34]。檢眼鏡下所見(jiàn)雙眼乳頭周?chē)鷧^(qū)域的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮，且多小于視盤(pán)直徑。FAF圖像顯示視盤(pán)周?chē)鸁o(wú)自發(fā)熒光，中周也可見(jiàn)輕度低或無(wú)自發(fā)熒光，且自發(fā)熒光消退區(qū)域與檢眼鏡中脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮區(qū)域相對(duì)應(yīng)。OCT見(jiàn)橢圓體帶缺失，在GCL和外核層(outer nuclear layer，ONL)之間有高反射率的細(xì)小斑點(diǎn)[33-34]，也有患者表現(xiàn)為黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)彌漫性變薄[33](圖3C)。ERG中各波幅降低，部分可表現(xiàn)為波形消失。眼球運(yùn)動(dòng)檢查可見(jiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限，向上凝視，眼球震顫可出現(xiàn)在各個(gè)方向[35]。嗜酸性核內(nèi)包涵體可出現(xiàn)在各個(gè)系統(tǒng)中，當(dāng)以眼部癥狀就診的患者同時(shí)合并有多系統(tǒng)損害時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。

圖3 視網(wǎng)膜改變的神經(jīng)遺傳疾病 A.SCA患者OCT顯示黃斑交錯(cuò)帶和橢球帶消失，中央凹內(nèi)無(wú)視網(wǎng)膜組織；B.ME患者視網(wǎng)膜色素變性，呈“椒鹽狀”，伴脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮；C.NIID患者OCT表現(xiàn)為GCIPL彌漫性變薄。

2 眼內(nèi)容物

2.1 晶狀體

2.1.1 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良1型 強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良1型(myotonic dystrophy 1，MD1)以進(jìn)行性虛弱、肌強(qiáng)直和早發(fā)性白內(nèi)障的臨床三聯(lián)征為特征。白內(nèi)障是其最常見(jiàn)的肌外疾病，在裂隙燈檢查下見(jiàn)雙眼晶狀體后囊下層、晶狀體皮質(zhì)或晶狀體灰塵樣混濁[36]，白內(nèi)障術(shù)后視力改善不明顯，常出現(xiàn)后囊混濁[37]。眼底檢查顯示雙眼視網(wǎng)膜色素上皮沿血管拱形脫色，周邊有色素團(tuán)塊[38]。FFA可見(jiàn)強(qiáng)自發(fā)熒光的網(wǎng)狀、蝴蝶狀改變，在紅外成像上表現(xiàn)為高反射。在蝶型營(yíng)養(yǎng)不良中，SD-OCT顯示Bruch膜和RPE之間有明顯的玻璃苔蘚樣沉積，RPE層不規(guī)則，有局灶性高反射性腫塊。網(wǎng)狀型營(yíng)養(yǎng)不良SD-OCT表現(xiàn)為RPE局灶性腫塊和累及視網(wǎng)膜外層和內(nèi)層的高反射性團(tuán)塊[39]。此外，SD-OCT掃描顯示在玻璃體-視網(wǎng)膜交界處有一條與視網(wǎng)膜前膜相對(duì)應(yīng)的高反射帶，中心凹凹陷消失，中央黃斑厚度增加[39]。早發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜異常是DM1常見(jiàn)的眼部表現(xiàn)，在重復(fù)擴(kuò)張序列較小或早期時(shí)，肌強(qiáng)直表現(xiàn)不典型，可為疾病診斷提供思路。

2.1.2 腦腱性黃瘤病 腦腱性黃瘤病(cerebrotendinous xanthomatosis，CTX)是一種罕見(jiàn)的脂代謝障礙性疾病，在76%～88%的患者中，雙側(cè)早發(fā)白內(nèi)障一種常見(jiàn)的表現(xiàn)[40]。裂隙燈下表現(xiàn)為雙側(cè)白內(nèi)障伴有前部皮質(zhì)、后囊下混濁和彌漫性斑點(diǎn)樣渾濁[41-42]，通常被稱(chēng)為“圣誕樹(shù)”性白內(nèi)障。CTX的早期治療對(duì)于防止或減緩不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)損傷至關(guān)重要，可將青少年發(fā)生的雙側(cè)白內(nèi)障作為CTX的篩查標(biāo)志。

2.2 玻璃體 家族性淀粉樣多神經(jīng)病變(familial amyloid polyneuropathy，F(xiàn)AP)是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳病。裂隙燈下見(jiàn)玻璃體內(nèi)黃白色棉絨樣團(tuán)塊狀或片狀物質(zhì)，隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸增多[43]。眼部B型超聲顯示玻璃體團(tuán)塊狀回聲混濁[44]。眼底檢查可見(jiàn)黃白色針尖樣物質(zhì)沉積于視網(wǎng)膜表面，OCT顯示為RPE不規(guī)則小隆起，一般對(duì)視力沒(méi)有明顯影響[45]。部分患者可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫伴局部神經(jīng)上皮層淺脫離[46]，導(dǎo)致視物變形，視力下降。FFA可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管滲漏，血管壁熒光著染[45]。角膜反射遲鈍，淚液分泌減少[47]，角膜地形圖上皮及基質(zhì)層缺損變薄，嚴(yán)重者可見(jiàn)角膜穿孔[44]。晚期可出現(xiàn)眼壓升高，并發(fā)繼發(fā)性青光眼。

3 視神經(jīng)

3.1 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(adrenoleukodystrophy，ALD)是由于溶酶體過(guò)氧化物酶體對(duì)極長(zhǎng)鏈飽和脂肪酸(very long chain fatty acids，VLCFA)的β-氧化發(fā)生障礙，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘和腎上腺皮質(zhì)萎縮或發(fā)育不良。ALD各臨床亞型，均可累及視覺(jué)系統(tǒng)，多表現(xiàn)為視功能障礙和視盤(pán)蒼白(圖4A)。OCT檢查視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer， pRNFL)、平均黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(macular ganglion cell complex，mGCC)和黃斑內(nèi)側(cè)視網(wǎng)膜厚度變薄，其中上象限pRNFL厚度與病程呈負(fù)相關(guān)，在有頂枕白質(zhì)病變的患者中尤為突出[48](圖4B)， RNFL厚度反映了脊髓神經(jīng)退化，與脊髓病的嚴(yán)重程度呈中度相關(guān)[49]。視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)檢查，即使在無(wú)癥狀的ALD患者中P100和P1的波幅也會(huì)明顯升高[50]。因此，對(duì)于無(wú)癥狀且無(wú)放射學(xué)異常的患者，可通過(guò)VEP來(lái)監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展，為早期治療干預(yù)提供機(jī)會(huì)以獲得更好的預(yù)后。

3.2 多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性脫髓鞘疾病，典型MRI表現(xiàn)為腦室周?chē)?包括胼胝體)、皮質(zhì)旁(毗鄰大腦皮層)和幕下區(qū)域的多灶性T2-高信號(hào)白質(zhì)病變，在T1加權(quán)圖像上為低信號(hào)。80%～90%患者在頸、胸段脊髓內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)節(jié)段(超過(guò)3個(gè)脊椎長(zhǎng)度)的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2病灶，相應(yīng)節(jié)段脊髓可見(jiàn)腫脹，有時(shí)還可見(jiàn)脊髓中央管擴(kuò)張。注射釓后，腦和脊髓病變可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化[51]。炎性脫髓鞘和神經(jīng)變性經(jīng)常影響視覺(jué)系統(tǒng)，包括視神經(jīng)和視網(wǎng)膜。MRI顯示視神經(jīng)及神經(jīng)鞘釓增強(qiáng)，神經(jīng)腫脹[52](圖4C)。OCT測(cè)量RNFL、GCL均變薄，視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器層明顯增厚[53]。VEP檢查P100潛伏期延長(zhǎng)，幅度低于正常且形狀平坦，在視力恢復(fù)后，部分患者VEP的振幅可以恢復(fù)正常，但潛伏期多不可完全恢復(fù)[54]。OCTA檢查視網(wǎng)膜黃斑淺血管(superficial vascular plexus，SVP)密度降低[55]。

圖4 視神經(jīng)改變的神經(jīng)遺傳疾病 A.ALD患者眼底照相顯示雙側(cè)視盤(pán)蒼白；B.ALD患者顱腦MRI在Flair像上腦室周?chē)咝盘?hào)白質(zhì)脫髓鞘病灶；C.MS患者M(jìn)RI顯示視神經(jīng)及神經(jīng)鞘釓增強(qiáng)，神經(jīng)腫脹及腦室周?chē)喟l(fā)性白質(zhì)高信號(hào)影。

眼科檢查在神經(jīng)遺傳疾病中的應(yīng)用遠(yuǎn)不止于上述疾病。家族黑蒙性癡呆和尼曼匹克氏病、唾液酸貯積癥可發(fā)現(xiàn)眼底櫻桃紅斑[56-57](圖5)，這雖不是疾病所特有的，但當(dāng)患者因出現(xiàn)視力問(wèn)題而就診時(shí)，結(jié)合疾病早期表現(xiàn)，可縮小疾病鑒別范圍，指導(dǎo)下一步生化及基因檢測(cè)。

圖5 眼底櫻桃紅斑的神經(jīng)遺傳疾病 家族黑矇性癡呆和尼曼匹克病、唾液酸貯積癥眼底照相的櫻桃紅斑。

遺傳性神經(jīng)退行性變多在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜同時(shí)發(fā)生，利用眼底照相、OCT、OCTA等眼科常見(jiàn)的非侵入性檢查手段，以眼睛作為研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的模型，在研究神經(jīng)遺傳全身性疾病中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅為生化及基因檢測(cè)提供了方向，還可以輔助評(píng)估病情進(jìn)展及預(yù)后。作為一名合格的臨床醫(yī)師，不僅要熟知本學(xué)科疾病的診治，更要樹(shù)立一種系統(tǒng)診療意識(shí)，發(fā)現(xiàn)患者癥狀和其他系統(tǒng)疾病之間是否存在內(nèi)在聯(lián)系，以提高診斷效率。

志謝：感謝復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科田國(guó)紅醫(yī)師提供的圖片支持和幫助。

試題6.答案：C。額葉腫瘤，如腦膜瘤，引起的一眼視神經(jīng)萎縮、另一眼視乳頭水腫，稱(chēng)為Foster-Kennedy綜合征。

試題7.答案：A。甲醇中毒性視神經(jīng)病變最常見(jiàn)的視野特征是致密的旁中心暗點(diǎn)或中心暗點(diǎn)。

試題8.答案：C。Leber遺傳性視神經(jīng)病變最常發(fā)生于年輕男性，早期視乳頭水腫伴表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期視神經(jīng)萎縮。

試題9.答案：A。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的視野改變是慢性進(jìn)行性縮??；球后視神經(jīng)炎的視野改變是中心暗點(diǎn)；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)是視物中央變暗，視物變形；缺血性視神經(jīng)病變的視野改變常常是水平或象限性視野缺損。

試題10.答案：A。視交叉綜合征表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲伴垂體內(nèi)分泌紊亂，同時(shí)可有視神經(jīng)萎縮和蝶鞍改變，多由垂體腫瘤導(dǎo)致。