深入學習?？萍寄?，強化提高整體意識—住院醫(yī)師起步談

王正敏

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

近日，人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局三部門聯(lián)合印發(fā)的《深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革的指導意見》中規(guī)定要“科學準確評估臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力和水平”，要“突出評價業(yè)績水平和實際貢獻”，和“破除唯論文、唯學歷、唯獎項、唯‘帽子’等傾向”……[1]。這些重要規(guī)定，不僅是職稱評審的指導意見，也是對各級醫(yī)師，特別是對住院醫(yī)師在他們進入臨床第一年，今后如何更好起步的重要方針。關于這方面，我曾有過的同樣經歷告訴我，作為當年住院醫(yī)師最值得牢記而有用的體會有這么二點：“深入學習?？萍寄?，強化提高整體意識”。

第一，“深入學習專科技能”是長期學習和實踐的過程。這個過程該如何起步呢？我1957年入院工作，第三年就被提升為主治醫(yī)師。不同于現(xiàn)在，當年主治醫(yī)師就要全面肩負一個病房數(shù)十張病床所有患者的診療任務。那時沒有副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的職稱。那年我才25歲就被賦予了這么重的擔子，而我也確實是不負使命地奮力挑起這個責任。重要的是，早在住院醫(yī)師階段就要加速理論學習、全身心投入臨床實踐。舉例表述如下。

(1) 在這住院醫(yī)師三年內，我系統(tǒng)讀完了厚厚一大本英文原版《Ballenger耳鼻喉科學》一書[無獨有偶，過了半個世紀，我被邀為此書第17版(2012)中譯本主審[2]]。又作了數(shù)百篇醫(yī)院圖書館當年陳列的國內外好幾種耳鼻喉科學期刊內主要論文摘要的卡片，甚至還翻譯了耳鼻喉科俄文期刊的一些論文。在較短的時間長度內，自我灌注了大量的相關備用知識。某天，科領導也是我的老師臨時給了我一份來自國內某地大學附屬醫(yī)院一例診斷不明病案的會診書，要及時作復。不到半小時，我就找到國外相關文獻，并給出書面意見：這是“Dandy癥狀群”。此癥狀群在當年國內還未被提及過。

(2) 我放棄每周一次午休，主動要求在門診做冷熱水和轉椅試驗等前庭功能檢測工作，意外觀察到良性陣發(fā)性位置性眩暈和眼球震顫，并詳細記錄了其特征。以后成為我第一篇在全國耳鼻喉科年會的學術報告，后又被收集在師輩蕭軾之主編的《耳鼻咽喉科文集》出版[3]。

(3) 在院第二年盛夏，門診常見的外耳道癤患者不少。當時，首選普用的抗生素是“長效青霉素”(又名晶體青霉素crystal penicillin)。我的發(fā)現(xiàn)是，對此病用不用此藥，治愈時程并無差異。我懷疑此藥已無效，就主動做拭子取膿送檢驗科培養(yǎng)并做藥敏試驗，結果顯示數(shù)十例膿液病菌大多是金黃色葡萄球菌，少數(shù)為綠膿桿菌，實驗室報告均對青霉素抗藥。通過我向科內報告，大家終止將此藥用于此病而改用了其他藥敏佳的抗生素，避免了用藥不當，徒增患者痛苦和負擔的不良后果。須知這“抗藥性”在20世紀50年代還是一個新概念。

(4) 我24小時居住醫(yī)院工作，視醫(yī)院為家。遇到一個已做了急性化膿性乳突炎并發(fā)耳后膿腫手術引流的兒童，患兒術后數(shù)晚大聲號哭，次日白天又時時昏睡，醒后又哭鬧不停。會診也未獲結果。后在我值晚班深夜他又哭鬧時仔細去查，發(fā)現(xiàn)患兒瞳孔一大一小，并驗得Barbinski征陽性。次晨即向上級醫(yī)師匯報，提出“耳源性腦膿腫”的診斷意見，當日病房上級醫(yī)師就經乳突探查，經腦板穿刺，獲證為顳葉膿腫。耳源性腦膿腫位置距耳最近，耳科入路處理安全簡捷。20世紀70年代我在江西醫(yī)療隊就借鑒此入路挽救了十余例耳源性顳葉或小腦膿腫患者的生命。改革開放初，集50例成文發(fā)表[4]。

(5) 點滴不漏地貫注和一絲不茍地模仿高年資醫(yī)師的臨床診斷和手術技能?；純簹獾喇愇镒鲋夤茜R手術采取什么體位好？我發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師所取患兒體位各人不一，我當助手在旁不斷觀摩，發(fā)現(xiàn)基本上可歸類為低頭平臥位和高頭平臥位二種，比較之下，以高頭平臥位為佳。之后20余年，我獨立所做的近千例氣道異物支氣管鏡取出術全取高頭平臥位體位，異物順暢快速取出，無頭位過度后仰致頸椎脫位的隱患，可謂全部成功，且無一例并發(fā)癥。

第二，“強化提高整體意識”。我報到那年第二個月，按計劃，科里指定要我去華山醫(yī)院內科學習3個月。在該院內科心血管、內分泌和血液病諸病房輪轉了一圈。我確實學到不少全身疾病診療知識和藥物應用原則，還初步掌握了看血液病血片。這寶貴的3個月雖短，卻提高了我臨床診療的整體意識，使我受益匪淺。

(1) 回院后，在病房正式起步我在本學科第一年住院醫(yī)師之旅。初到病房，接班第一例患者是一個六七歲男孩，他因“急性化膿性乳突炎”并發(fā)“耳后膿腫”而作了“切開排膿”；我接班時，患兒術后傷口“腫脹”多日不退，每次掀起紗布換藥切口處軟組織滲血不止，須填紗布用繃帶加壓包扎才能制止。我懷疑診斷有誤，在上級醫(yī)師同意下，取了創(chuàng)面肉芽送活檢，病理報告竟然是“未分化癌”。腫瘤會診意見擬予放射治療，但須待“貧血”改善后再轉院。當時我心中仍存疑慮，仔細查閱全程病史，發(fā)現(xiàn)常規(guī)血液檢查報告中，寫有“少數(shù)大淋巴球”數(shù)字，我閱后始有所悟。經我要求重復驗血，自己還跑檢驗科親自去看血片，終于發(fā)現(xiàn)所謂“大淋巴球”乃是幼稚淋巴細胞。進一步作骨髓穿刺和血液病科會診最終確診為淋巴細胞白血病。所謂“耳后膿腫”竟是白血病侵及的淋巴結。試想若我也疏忽大意，遵章死板辦事，后果是十分可畏的。所以，作為?？漆t(yī)師不應被“?！彼窒?，要常備“整體”意識，才能避免或終止誤診誤治的錯誤。

(2) 一位喉癌患者入院擬作全喉切除術，因其體檢查出高血壓須服用降壓藥。遵會診醫(yī)囑給用當時新藥“利血平”，準備血壓有所控制后手術。服藥數(shù)天患者出現(xiàn)悲觀情緒，面帶愁容，沉默少語。精神科診斷為憂郁癥，但未提出停此藥，至繼續(xù)服藥近2周時，患者出現(xiàn)跳樓自殺沖動。使用各種措施，未能改善其精神癥狀。后我全面檢討入院過程，發(fā)現(xiàn)“利血平”此藥可有此不良反應，立即向上級醫(yī)師提出，經停藥數(shù)日，患者憂郁癥狀全部消失，心情坦然地接受了外科治療。

以上所述，是想告知站在第一線，而且是最前線的住院醫(yī)師，你們有多重要的作用！住院醫(yī)師的工作是辛苦，甚之是艱辛的，但也充滿精彩而為之感受幸福。在三甲醫(yī)院，我們不僅要重視科學實驗、高端醫(yī)療和其他各種前沿項目，還應十分重視住院醫(yī)師一級的培養(yǎng)。要支持和鼓勵住院醫(yī)師在其職責范圍內，允許他們發(fā)揮主觀能動性，積極有為地投入臨床工作。住院醫(yī)師本人要十分努力，做到起步穩(wěn)妥又準快。我希望我當年的住院醫(yī)師某些經歷可供借鑒，舉一反三，以求住院醫(yī)師們在起步伊始取得長足進步。