嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

劉海旗，張 森，何鵬飛，賈莉娜，王斌全*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

研究顯示，我國(guó)嗓音疾病患病率相對(duì)較高而且在不同地域存在差異，且主要集中于教師，以咽炎、聲帶疾病等最常見(jiàn)[1-7]，我國(guó)嗓音疾病的治療方式主要包括手術(shù)治療及藥物治療等保守治療[8]，治療后復(fù)發(fā)率較高[9]。國(guó)內(nèi)外研究表明，嗓音訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防術(shù)后嗓音疾?。ㄈ缏晭Ъ膊。┑膹?fù)發(fā)有顯著作用[10-11]。嗓音訓(xùn)練是將特定的訓(xùn)練方法作為改善發(fā)音方式的一種手段，目的是治療由各種原因引起的嗓音障礙，達(dá)到嗓音康復(fù)的目的[12]。目前，嗓音訓(xùn)練病人獲取相關(guān)知識(shí)只能通過(guò)醫(yī)護(hù)人員講解的途徑，由于缺乏專業(yè)人員，普及專業(yè)的嗓音訓(xùn)練知識(shí)還有一定的困難。對(duì)嗓音訓(xùn)練病人，如聲帶疾病病人進(jìn)行基于健康信念模式的嗓音訓(xùn)練健康教育后,其嗓音訓(xùn)練的積極性明顯提高[13]，對(duì)聲帶小結(jié)病人進(jìn)行時(shí)機(jī)理論的嗓音訓(xùn)練健康教育后,可改善病人生活質(zhì)量、音質(zhì)[14]，甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹病人進(jìn)行嗓音訓(xùn)練后，聲帶閉合程度改善、嘶啞程度減輕[15]。因此,了解我國(guó)嗓音訓(xùn)練病人的嗓音訓(xùn)練知信行現(xiàn)狀并根據(jù)病人的情況進(jìn)行實(shí)踐性的健康教育顯得非常重要,但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)系統(tǒng)的嗓音訓(xùn)練知信行調(diào)查工具。本研究旨在研制嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷,以期了解病人的知信行水平,不僅為嗓音訓(xùn)練病人進(jìn)行有目的性的健康教育提供評(píng)估工具，而且為以后其他嗓音疾病病人的嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷的編制提供借鑒。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 函詢專家 于2020年9月選取太原市17 位專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有中級(jí)或高級(jí)職稱；②嗓音訓(xùn)練師，與嗓音訓(xùn)練相關(guān)的護(hù)理工作者，與嗓音訓(xùn)練相關(guān)的臨床工作滿10年；③愿意配合此次研究。其基本情況詳見(jiàn)表1。

表1 函詢專家基本情況（n=17）

1.1.2 調(diào)查對(duì)象 于2020年9月—12月采用便利抽樣法對(duì)太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②通過(guò)喉鏡檢查或醫(yī)生診斷為嗓音相關(guān)性疾病且在嗓音功能室進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的病人；③自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)[16]：①呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及聽(tīng)力障礙等病人；②聲帶腫瘤、喉部手術(shù)或外傷病人；③喉咽部反流失控；④在嗓音訓(xùn)練過(guò)程中接受任何需要插管的手術(shù)。病人基本資料詳見(jiàn)表2。

表2 病人基本資料（n=205）

1.2 問(wèn)卷的制定

1.2.1 制定初始問(wèn)卷 本研究邀請(qǐng)1 名嗓音專業(yè)的副主任醫(yī)師、2 名從事嗓音工作的主管護(hù)師、1 名嗓音專業(yè)的研究生組成研究小組，以知信行理論為框架，以“嗓音治療”“嗓音訓(xùn)練”“嗓音行為治療”“嗓音健康教育”“嗓音衛(wèi)生教育”“語(yǔ)音治療”“言語(yǔ)療法”“voice therapy”“voice training”“voice behavior therapy”“voice health education”“voice health education”“voice therapy”“speech therapy”“知信行”“依從性”為關(guān)鍵詞，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、書籍[12,17-22]，經(jīng)討論初步構(gòu)建嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷?xiàng)l目池，包括嗓音訓(xùn)練基本知識(shí)與專業(yè)知識(shí)相結(jié)合、對(duì)待嗓音訓(xùn)練的態(tài)度、執(zhí)行嗓音訓(xùn)練的行為3 個(gè)維度，共28 個(gè)條目（知識(shí)部分15 個(gè)條目、態(tài)度部分7 個(gè)條目、行為部分6 個(gè)條目）。

1.2.2 專家咨詢 根據(jù)初步構(gòu)建的嗓音訓(xùn)練病人的嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷?xiàng)l目形成第1 輪專家咨詢表。采用紙質(zhì)版問(wèn)卷及郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表，保留重要性評(píng)分均數(shù)＞4.0 分且變異系數(shù)＜0.25 的條目，將“您會(huì)在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)主動(dòng)咨詢您的嗓音訓(xùn)練師嗎”中的“嗓音訓(xùn)練師”改為“嗓音專業(yè)的臨床醫(yī)師”，將“共鳴練習(xí)”修改為“振動(dòng)練習(xí)”。整理后發(fā)放第2 輪專家咨詢表，第2 輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)趨于一致，故結(jié)束函詢。最終形成包含28 個(gè)條目的問(wèn)卷。

1.2.3 預(yù)實(shí)驗(yàn) 采用便利取樣的方法，選取2020年9月—12月在太原市某三級(jí)甲等醫(yī)院嗓音功能室嗓音訓(xùn)練病人30 例，指導(dǎo)其閱讀問(wèn)卷，聽(tīng)取其對(duì)問(wèn)卷可用性的評(píng)價(jià)意見(jiàn)，大多數(shù)病人對(duì)于條目的表述都能理解，為以后調(diào)查掃清了語(yǔ)言障礙。

1.2.4 正式調(diào)查 嗓音訓(xùn)練知識(shí)部分采用單選題和多選題相結(jié)合的方式對(duì)病人進(jìn)行評(píng)定，單選題選對(duì)得5 分，選錯(cuò)及選擇“不知道”得0 分，多選題選對(duì)1 題得1分，選錯(cuò)及選擇“不知道”得0 分，得分越高說(shuō)明病人的知識(shí)水平越高。嗓音訓(xùn)練態(tài)度部分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，依次計(jì)1～5 分，得分越高說(shuō)明病人對(duì)嗓音訓(xùn)練表現(xiàn)出極大的興趣。嗓音訓(xùn)練行為部分采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，依次計(jì)1～5 分，得分越高說(shuō)明病人對(duì)嗓音訓(xùn)練的積極性訴求越好。采用問(wèn)卷星方式進(jìn)行正式調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷205 份，回收有效問(wèn)卷205 份，有效回收率為100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析。用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用題目與總分相關(guān)、臨界比率、Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行條目的增刪，效度檢驗(yàn)采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行分析。信度采用Cronbach's α 系數(shù)、折半信度進(jìn)行信度分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 第1 輪發(fā)放專家咨詢表19 份，收回17 份，第2 輪發(fā)放專家咨詢表17 份，收回16 份，回收率分別為89%和94%，表明專家積極程度較高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.897 和0.900，表明專家權(quán)威程度較高。第1 輪專家函詢各條目重要性評(píng)分均數(shù)為3.82～4.94 分，變異系數(shù)為0.05～0.23，滿分比為0.17～0.94；第2 輪專家函詢各條目重要性評(píng)分均數(shù)為4.25～5.00 分，變異系數(shù)為0.00～0.12，滿分比為0.25～1.00。兩輪Kendall's 和諧系數(shù)分別為0.238 和0.245，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P均＜0.001。第2 輪咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)趨于一致，故結(jié)束函詢。

2.2 項(xiàng)目分析

2.2.1 題目與總分相關(guān)性 反映該題目與問(wèn)卷整體的內(nèi)部一致性，通過(guò)計(jì)算各題項(xiàng)與總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)來(lái)增刪，刪除標(biāo)準(zhǔn):P＞0.05 且r＜0.20[23]，條目3 與總分的相關(guān)系數(shù)＜0.20 但是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暫不刪除。其余題目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.315～0.838，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.2 臨界值比 主要考察問(wèn)卷題項(xiàng)的辨別力，205份問(wèn)卷按總分高低排序，得分前27% 為高分組，后27%為低分組，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組得分差異。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果判斷臨界比率，條目14 的臨界比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），認(rèn)為其不具備鑒別不同被試者的應(yīng)變能力，考慮刪除。其余條目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），予以保留。

2.2.3 Cronbach's α系數(shù) 若刪除某條目后，Cronbach's α系數(shù)比整體Cronbach's α 系數(shù)大，表明該條目與測(cè)量的概念屬性不同。根據(jù)問(wèn)卷整體Cronbach's α 系數(shù)為0.900，除條目3 外，刪除某項(xiàng)條目并不能使得量表的Cronbach's α 系數(shù)有大幅度提升，考慮刪除條目3。綜合考慮項(xiàng)目分析結(jié)果，將滿足2 種刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目刪除，最終刪除條目3 和條目14。

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度檢驗(yàn) 根據(jù)專家評(píng)議結(jié)果計(jì)算初始問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為1，問(wèn)卷總體的內(nèi)容效度指數(shù)為1，滿足問(wèn)卷總體的內(nèi)容效度≥0.8，問(wèn)卷各條目的內(nèi)容效度≥0.78[23]。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 探索性因子分析:正式施測(cè)樣本量共205 例，有效數(shù)據(jù)205 份，符合探索性因子分析樣本量大于變量數(shù)5 倍的要求，經(jīng)探索性因子分析，KMO 和Bartlett 球形檢驗(yàn)得出KMO=0.911，χ2=4 953.862，P＜0.001，表明適合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1 的因子，采用Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)6 次迭代后收斂，保留因子載荷≥0.4 的條目[24]，刪除條目22。第2 次行因子分析提取3 個(gè)公因子，依次命名為知識(shí)部分、態(tài)度部分、行為部分，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為65.234%，最終形成包含25 個(gè)條目的問(wèn)卷（見(jiàn)表3）。

表3 嗓音訓(xùn)練病人的嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷因子分析結(jié)果

2.3.3 驗(yàn)證性因子分析 除擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）與標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)（NFI）指標(biāo)外，其他指標(biāo)均達(dá)到擬合標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表4），說(shuō)明上述因子分析模型是合理的，因子模型見(jiàn)圖1。

圖1 因子模型

表4 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.4 信度檢驗(yàn) 采用Cronbach's α 系數(shù)作為反映內(nèi)部一致性信度的指標(biāo)，該問(wèn)卷總體Cronbach's α 系數(shù)為0.900，各維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.914,0.915,0.868，折半信度為0.885，具有較好的可靠性。

3 討論

3.1 問(wèn)卷的科學(xué)性與合理性 以知信行模式作為理論框架，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)及書籍等形成包含29 個(gè)條目的初始問(wèn)卷，選擇病人進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)以便檢驗(yàn)條目的可讀性、實(shí)用性并進(jìn)行相應(yīng)的修改，選取嗓音訓(xùn)練師、與嗓音訓(xùn)練相關(guān)的護(hù)理工作、與嗓音訓(xùn)練相關(guān)的臨床工作領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪專家咨詢，本問(wèn)卷專家的內(nèi)容效度為1，表明專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容較認(rèn)可，并根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行條目修改，形成包含28 個(gè)條目的初問(wèn)卷，知識(shí)部分包含基礎(chǔ)知識(shí)與專業(yè)知識(shí)的結(jié)合，態(tài)度與行為部分包含心理、身體以及從住院延續(xù)到家庭等方面，內(nèi)容豐富可以全面反映病人的真實(shí)情況。此外，利用臨界比率法、題目與總分相關(guān)性分析進(jìn)行條目篩選，采用探索性因子分析、Cronbach's α 系數(shù)、折半信度、進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，充分考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果及條目的臨床意義，最終形成包含25 個(gè)條目的問(wèn)卷，整個(gè)編制過(guò)程符合量表研制的基本程序，問(wèn)卷信效度較好，有利于保證問(wèn)卷的科學(xué)性與合理性。

3.2 本問(wèn)卷編制的意義 隨著各種原因?qū)е碌纳ひ舨∪说脑黾樱ひ粲?xùn)練作為一種康復(fù)手段顯得愈發(fā)重要。研究表明，嗓音疾病病人通過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練取得了較好的效果[10,25,26]。但是許多進(jìn)行嗓音訓(xùn)練的病人對(duì)于嗓音訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)缺乏了解，促使研究者研發(fā)一種工具。本研究針對(duì)的病人較為局限，只是為幫助研究人員編制適合更廣泛嗓音訓(xùn)練病人的問(wèn)卷起到拋磚引玉的作用，本研究可以幫助嗓音訓(xùn)練病人了解嗓音訓(xùn)練的基礎(chǔ)知識(shí)，幫助其在訓(xùn)練過(guò)程中加深自己對(duì)患病的原因等的認(rèn)識(shí)，促使其對(duì)嗓音訓(xùn)練產(chǎn)生興趣，加大對(duì)訓(xùn)練的依從性，從而較為容易地接受嗓音訓(xùn)練師或嗓音臨床醫(yī)師指導(dǎo)的具體內(nèi)容并自主進(jìn)行訓(xùn)練，改善部分病人的焦慮情緒，幫助病人盡快恢復(fù)嗓音。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的嗓音疾病病人嗓音訓(xùn)練知信行問(wèn)卷以知信行理論作為框架，涉及內(nèi)容較全面，編制過(guò)程符合量表編制流程。經(jīng)檢驗(yàn)問(wèn)卷信效度較好，可以用于測(cè)評(píng)嗓音訓(xùn)練病人的嗓音訓(xùn)練知識(shí)、態(tài)度、行為水平。但本研究?jī)H調(diào)查了1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，遴選的專家所在區(qū)域主要集中于山西，可能存在選擇偏倚。此外，本研究尚未做重復(fù)測(cè)量，需在今后的研究中擴(kuò)展研究區(qū)域，并進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，進(jìn)一步完善問(wèn)卷內(nèi)容。