ICU護(hù)士呼吸機警報管理行為及其影響因素的質(zhì)性研究

石磊磊，劉 丹，羅 羽，高 峰

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002；2.貴州省人民醫(yī)院

警報管理是指針對警報采取干預(yù)措施，旨在減少警報數(shù)量或提高陽性預(yù)測警報值和或防止誤報[1]。國內(nèi)外醫(yī)院病人安全管理均將醫(yī)療設(shè)備警報安全作為重點考核指標(biāo)[2-3]。既往研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care units,ICU)中37.8%的警報是由呼吸機發(fā)出的，其警報數(shù)量可以達(dá)到9 次/(床?h)[4-5]。據(jù)衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合委員(JCAHO)報道，在審查了23 起與機械通氣病人有關(guān)的死亡或不良事件報告中，19 起事件導(dǎo)致死亡，4 起導(dǎo)致昏迷，65%與警報有關(guān)[6]。美國緊急醫(yī)療研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI)在2019年“十大健康技術(shù)危害清單”中也將呼吸機警報管理不當(dāng)列為第4 位健康危害[7]。因此，呼吸機警報被認(rèn)為是醫(yī)療機構(gòu)中風(fēng)險最高的警報之一。ICU 護(hù)士作為呼吸機警報管理的直接操作者，是呼吸機警報管理工作成效的核心，但目前關(guān)于警報管理的研究主要集中在警報認(rèn)知、警報應(yīng)答疲勞等方面，針對ICU 護(hù)士呼吸機警報管理行為意向的研究仍較欠缺。計劃行為理論（theory of planned behavior,TPB）表明行為意向是個體行為最直接的影響因素，而行為意向是由行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制三要素綜合的結(jié)果[8]。該理論已發(fā)展較為成熟且被證實能顯著提高研究對行為的解釋力和預(yù)測力[9]。本研究基于TPB 理論，對ICU 護(hù)士進(jìn)行訪談，了解ICU 護(hù)士呼吸機警報管理行為意向，探索其影響因素，旨在為制定有效的呼吸機警報管理策略提供臨床依據(jù)，保障病人生命安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取2020年11月—2021年1月貴陽市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU、急診ICU、呼吸內(nèi)科ICU 的護(hù)士為研究對象進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊護(hù)士；②從事危重癥臨床護(hù)理工作≥3年；③語言表達(dá)清晰；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士。訪談樣本量遵循質(zhì)性研究資料飽和的原則[10]，即當(dāng)沒有新的信息出現(xiàn)或者信息出現(xiàn)重復(fù)時停止收集資料，最終訪談ICU 護(hù)士12 名，男5 名，女7 名；年齡27～41(33.6±3.8)歲；ICU 護(hù)理工作年限4～13(8.3±3.2)年。受訪者的基本資料見表1。

表1 受訪者的基本資料(n=12)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)研究目的與重癥護(hù)理專家討論確定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：①您了解呼吸機警報管理的方法嗎？能具體談一下您平常工作中都是如何處理呼吸機警報的？②您都是從哪里獲取呼吸機警報管理的相關(guān)知識？③您認(rèn)為對呼吸機警報進(jìn)行管理有什么好處/壞處？請談?wù)勀鷮嵤┖粑鼨C警報管理措施的感受。④您身邊有哪些個人或群體給您講呼吸機警報管理很重要/誰跟您講沒有必要管理呼吸機警報？⑤您認(rèn)為有哪些因素促進(jìn)/阻礙了您實施呼吸機警報管理？在訪談開始前，研究者應(yīng)先做自我介紹，告知受訪者研究目的，說明本研究將會全程錄音，獲得其知情同意，然后確定訪談時間和地點，一般為護(hù)士下班后，在護(hù)士值班室進(jìn)行訪談。研究者在訪談過程中可以根據(jù)受訪者的回答合理調(diào)整提問順序及補充提問，并仔細(xì)觀察受訪者的表情變化，做好記錄。每名受訪者訪談時間為30～60 min。遵循保密原則，對所有受訪者使用編號代替。

1.2.2 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后，于24 h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文字資料，并應(yīng)用Nvivo12.0 軟件進(jìn)行整理和完善。隨后采用Colaizzi 的7 步分析法[11]進(jìn)行資料分析：①仔細(xì)閱讀所有訪談記錄；②提取有意義的陳述；③從有意義的陳述中歸納提煉意義；④形成主題群；⑤寫出詳細(xì)的敘述；⑥將相似的觀點凝練為主題；⑦把所得結(jié)果返至受訪者進(jìn)行核實。為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，由2 名研究者對研究資料進(jìn)行反復(fù)分析、核實，最終形成能反映受訪者對呼吸機警報管理真實感受的主題。

2 結(jié)果

根據(jù)TPB 框架，將半結(jié)構(gòu)式訪談資料歸類總結(jié)為行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3 部分，包括正性評價、負(fù)性評價、團(tuán)體壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、客觀阻礙因素6 個主題。具體如下。

2.1 行為態(tài)度 行為態(tài)度是指個體對行為正性或負(fù)性的評價[12]。

2.1.1 主題1：正性評價 通過訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者認(rèn)為對呼吸機警報進(jìn)行管理是非常有必要的。N3：“我覺得呼吸機警報對于病人的安全來說很重要，凡是聽到警報聲我都會第一時間去看病人，根據(jù)警報內(nèi)容結(jié)合病人實際情況分析原因，積極處理?！盢8：“合理有效地管理呼吸機警報可以降低虛假警報，減少噪音，為病人營造安靜的治療環(huán)境。同時對于意識清醒的病人來說可以避免其因頻繁的警報聲而產(chǎn)生緊張、恐慌、焦慮的情緒?！盢10：“作為ICU 護(hù)士，我時刻保持高度警覺性，會根據(jù)病人自身情況設(shè)置警報的上下限?！盢12：“呼吸機警報能幫助我及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，對病人的治療會有進(jìn)一步幫助”。

2.1.2 主題2：負(fù)性評價 在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分受訪者對呼吸機警報管理持有一些負(fù)性態(tài)度。N1：“對于煩躁的病人，出現(xiàn)人機對抗，呼吸機就會不停報警，第1次報警，我會去看病人，安撫他，指導(dǎo)他配合呼吸機呼氣、吸氣，或者遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量等，病人情況好轉(zhuǎn)后，再有相同的警報我就不會再管了，因為還有其他很多事情要處理?！盢5：“每天的工作量本身就很大，很多時候不是我不愿意去管理呼吸機警報，是工作忙的時候真的顧不上去處理那些黃色警報，哪里有時間嘛，我覺得對呼吸機警報進(jìn)行管理會增加我的工作量?！盢11：“ICU 護(hù)士不是僅僅只管1 個病人，當(dāng)我正在7 床為病人采集動脈血標(biāo)本時，隔壁8 床呼吸機警報突然響起，但我又走不開，此時我就會很焦慮，不知道8 床呼吸機在報什么，現(xiàn)在病人是什么情況。因為我實在沒有辦法做到同時兼顧呼吸機警報管理和其他護(hù)理工作”。

2.2 主觀規(guī)范 主觀規(guī)范指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的來自社會重要關(guān)系他人的壓力[12]。

2.2.1 主題3：團(tuán)體壓力 訪談中得知受訪者對呼吸機警報管理的行為受到科主任、護(hù)士長、呼吸治療師、醫(yī)生、教學(xué)組長、身邊的同事、病人和家屬的感受以及社會媒體的報道等多方面的影響。N4：“主任、護(hù)士長、呼吸治療師每天都會強調(diào)呼吸機警報管理的重要性，管床醫(yī)生也會提醒我們要注意呼吸機警報。”N7：“科里的教學(xué)組長也會定期給我們培訓(xùn)有關(guān)呼吸機警報的相關(guān)知識。”N5：“有一次上白班，大家都很忙，身邊有個同事所管的病人發(fā)生管道脫落，由于他當(dāng)時正在搶救其他病人，加之環(huán)境又嘈雜，沒有聽到呼吸機警報聲，也沒有注意到該病人氣管插管已與呼吸機斷開，最終發(fā)現(xiàn)時病人已經(jīng)不行了，這件事對我的觸動挺大。”N8：“病人和家屬的感受很重要，當(dāng)意識清楚的病人聽到警報聲時會很緊張，很焦慮，他不知道是什么原因引起了警報聲，會擔(dān)憂自己的疾病。還有在家屬探視時，聽到呼吸機警報聲會很恐懼，有一次病人發(fā)生嗆咳，呼吸機不停報警，家屬急忙詢問護(hù)士是不是病人情況不好了，他是不是呼吸不到了”。

2.2.2 主題4：責(zé)任壓力 在訪談中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)受訪者都會積極采取行動管理呼吸機警報。N3：“每次接班時我都會有意識去設(shè)置呼吸機警報的上下限，上班期間我也會根據(jù)病人實際情況進(jìn)行調(diào)整?！盢6：“通過網(wǎng)絡(luò)，看到社會媒體報道的由于沒有及時處理呼吸機警報對病人造成傷害的事件，促使我更加重視對呼吸機警報的管理。”N8：“目前醫(yī)院缺乏與警報相關(guān)的制度，科里也沒有針對呼吸機警報管理的具體規(guī)范，我覺得對呼吸機警報進(jìn)行管理是很有意義的，我愿意去學(xué)習(xí)”。

2.3 知覺行為控制 知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，反映個體對促進(jìn)或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[12]。

2.3.1 主題5：外在促進(jìn)因素 通過對訪談資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，具備扎實的理論知識與操作技能，才能更好地對呼吸機警報實施有效的管理措施。N1：“科里的呼吸機是進(jìn)口的，全英文版，我的英語不好，會影響到我對呼吸機警報進(jìn)行管理，但遇到問題我會及時請教高年資的護(hù)士，閑暇時間我也會上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)?！盢4：“我會在工作之余看危重癥書籍，這對我的工作很有幫助，對使用呼吸機的病人，我會針對病人情況個性化設(shè)置警報上下限，但有時會出現(xiàn)警報識別錯誤，建議加強針對性的培訓(xùn)?！盢11：“在對呼吸機警報進(jìn)行系統(tǒng)管理方面我掌握的相關(guān)知識還不足，知識是不斷更新的，我需要不斷地學(xué)習(xí)，掌握呼吸機警報管理的相關(guān)操作，提升自身能力的同時我也收獲了成就感”。

2.3.2 主題6：客觀阻礙因素 訪談發(fā)現(xiàn)，較多外部客觀因素阻礙了受訪者呼吸機警報管理行為。N2：“ICU 護(hù)士不僅對病人進(jìn)行醫(yī)療上的護(hù)理，還得照顧病人的生活起居，再加上各種儀器的警報聲，我每天上班都很焦慮，時刻保持警惕，查看警報來源，報警的內(nèi)容，但忙起來的時候確實是沒有時間去管理警報?！盢7：“當(dāng)呼吸機警報響起，醫(yī)生剛好也在床旁的話，我就不會那么緊張了?！盢9：“我認(rèn)為呼吸機警報的管理需要工程師的參與，由于呼吸機本身問題所導(dǎo)致的警報，比如呼吸機警報內(nèi)容是呼吸機技術(shù)性錯誤，雖然并不影響呼吸機的正常使用，但因我們沒有辦法解除該警報，在使用過程中這個警報會一直存在，會干擾我對其他原因引起警報的判斷，從而影響我對呼吸機警報的管理?！盢10：“ICU 監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備多，習(xí)慣了警報聲，我覺得這很正常，再說還有很多更重要的事情需要處理，我總不能只關(guān)注呼吸機警報，守著呼吸機吧”。

3 討論

3.1 提高ICU 護(hù)士呼吸機警報應(yīng)答行為，保障病人安全 臨床工作中即使警報，但護(hù)士可能由于各種原因而無法總是迅速做出反應(yīng)，譬如人員不足、病區(qū)病人病情嚴(yán)重等因素都會導(dǎo)致警報響應(yīng)不足。迄今為止，大多數(shù)警報管理干預(yù)措施都主要集中在減少不可操作的警報上，很少強調(diào)確保接收到警報信號的護(hù)士能立即響應(yīng)[13]。通過本研究得知，多數(shù)受訪者對呼吸機警報管理行為的態(tài)度是積極的，但仍有部分受訪者不夠重視呼吸機警報管理，在警報響起時應(yīng)答不足。這與Varpio 等[14]在加拿大醫(yī)療中心對護(hù)士警報應(yīng)答現(xiàn)狀調(diào)查的結(jié)果一致，他們觀察到在446 個警報(每隔6.59 min 發(fā)生1 個)中有70%沒有得到護(hù)士的即時回應(yīng)，且觀察到34 個紅色警報（潛在危及生命），其中41%沒有立即應(yīng)答。據(jù)報道，頻繁的警報也是造成護(hù)士應(yīng)答疲勞的主要原因，ICU 病人每人每天的警報數(shù)量＞150個，其中11.7%～42.2%的警報與呼吸機有關(guān)，85%～99%的警報是不需要臨床干預(yù)的[15-16]，因此，臨床有些護(hù)士會將警報音量調(diào)到最小或用膠布封住蜂鳴器，更有甚者直接關(guān)閉警報，還有些年輕護(hù)士誤以為警報管理就是簡單的手動消音，無須其他處理[17]。盡管有90%與呼吸機警報相關(guān)不良事件并沒有對病人造成傷害，但一旦呼吸機斷開或故障，護(hù)士沒有即時發(fā)現(xiàn)，必將會給病人帶來永久性的人身傷害甚至死亡[16]。

3.2 加強教育和培訓(xùn)是改善ICU 護(hù)士呼吸機警報管理行為的有效措施 呼吸機警報管理是復(fù)雜的，安全有效的警報管理涉及醫(yī)院安全文化、病區(qū)的布局、護(hù)理人員的配備以及對護(hù)士教育和培訓(xùn)的充分性[18]。Walsh 等[16]建議醫(yī)療設(shè)備的警報教育應(yīng)該提供每個警報的真正含義，無論它是低優(yōu)先級，中優(yōu)先級還是高優(yōu)先級，以及當(dāng)一個警報發(fā)生時應(yīng)該采取什么措施。本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士對呼吸機警報管理的相關(guān)知識掌握不足。這與國外Petersen 等[19]關(guān)于護(hù)士對臨床警報認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果一致，額外的培訓(xùn)對護(hù)士掌握醫(yī)療設(shè)備是如何工作的，怎樣區(qū)分假陽性警報，以及如何根據(jù)病人的自身情況合理設(shè)置警報參數(shù)是非常有必要的，護(hù)士缺乏醫(yī)療設(shè)備相關(guān)警報管理方面的知識和培訓(xùn)，尤其在警報參數(shù)設(shè)置方面。國內(nèi)王婧等[20]對ICU護(hù)士醫(yī)療設(shè)備警報管理阻礙因素進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院有關(guān)儀器警報的系統(tǒng)培訓(xùn)不足。據(jù)調(diào)查，有60%的ICU 護(hù)士報告說需要更多的儀器監(jiān)測培訓(xùn)來正確管理警報[21]。也有研究指出，護(hù)士對呼吸機警報相關(guān)知識有所欠缺，80%的護(hù)士表示需要進(jìn)行培訓(xùn)[22]。即使是臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士，也需要不斷學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療儀器設(shè)備的相關(guān)知識[23]。因此，ICU 護(hù)士應(yīng)加強警報管理的針對性培訓(xùn)，保證掌握醫(yī)療設(shè)備警報的正確處理方法，從而提高警報管理意識及警報處理勝任力[24]。

3.3 多學(xué)科團(tuán)隊合作促進(jìn)呼吸機警報管理 本研究結(jié)果顯示，ICU 護(hù)士希望與醫(yī)院管理部門、臨床醫(yī)生、呼吸治療師、設(shè)備工程師等合作，建立多學(xué)科團(tuán)隊，共同對呼吸機警報進(jìn)行管理。國外學(xué)者提出，醫(yī)療團(tuán)隊要做到注重相互協(xié)作，跨學(xué)科合作以預(yù)防警報不良事件的發(fā)生[25]。ECRI、美國醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會（AAMI）以及JCAHO 也強調(diào)多學(xué)科協(xié)作對減少干擾警報的重要性[16]。國內(nèi)尹曾珍等[26]對呼吸機警報管理現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行綜述，提出護(hù)士應(yīng)與各部門合作，進(jìn)一步探索警報管理的新方法，從而保障病人的警報安全。鄧桂元等[27]根據(jù)警報生命周期的4 個環(huán)節(jié)，即產(chǎn)生、傳送、識別和應(yīng)答，建立基于多學(xué)科團(tuán)隊合作的臨床警報管理模式，制定警報管理措施并實踐，結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士的警報管理能力明顯提高，醫(yī)療設(shè)備的警報管理成效顯著。

3.4 醫(yī)院警報安全管理制度的建立迫在眉睫 陳靜等[28]對臨床警報相關(guān)不良事件發(fā)生的影響因素及對策進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)，臨床警報不良事件時有發(fā)生，雖于2012年起已經(jīng)引起醫(yī)院重視，但尚未將其管理形成規(guī)范。本研究通過對ICU 護(hù)士訪談得知，護(hù)士有意愿實施呼吸機警報管理行為，希望醫(yī)院制定規(guī)范。目前護(hù)理不良事件關(guān)注點多集中在壓力性損傷、跌倒/墜床、給藥錯誤、管路滑脫等，警報相關(guān)不良事件卻較少關(guān)注[24]。從美國醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會發(fā)布的2009年1月—2012年6月與警報相關(guān)的98 例不良事件報道中得知，有80 例導(dǎo)致病人死亡，13 例造成了病人永久性的功能喪失，5 例使病人住院時間延長，但委員會認(rèn)為這些事件在醫(yī)院實際發(fā)生的與警報相關(guān)的不良事件中占比不到10%。因此，未來亟須建立和完善醫(yī)院警報安全管理制度，同時形成與呼吸機警報相關(guān)的非懲罰性不良事件上報機制，以促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。

4 小結(jié)與展望

本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)受訪者對呼吸機警報管理持積極態(tài)度，有意愿實施呼吸機警報管理行為，但I(xiàn)CU 護(hù)士呼吸機警報管理行為受多方面因素影響。管理者應(yīng)認(rèn)識到促進(jìn)ICU 護(hù)士實施呼吸機警報管理行為的有效措施是采取多種形式提高ICU 護(hù)士的警報管理能力，同時發(fā)展多學(xué)科團(tuán)隊合作以及建立醫(yī)院警報安全管理制度，形成與呼吸機警報相關(guān)的非懲罰性不良事件上報機制，并不斷完善上報、改進(jìn)、反饋等流程，從而為制定有效的呼吸機警報管理策略提供臨床依據(jù)，保障病人生命安全。