食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

仲召穎，張?zhí)m勝，胡秋園，曹 雪

食管癌是臨床高發(fā)性消化道腫瘤，約占所有惡性腫瘤的2%，我國(guó)每年約有15萬(wàn)人死于食管癌[1-2]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料顯示，國(guó)內(nèi)食管癌常見(jiàn)病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌，且多發(fā)于食管中段，臨床治療多采取手術(shù)、放化療等方式，經(jīng)綜合治療后病人總體5年生存率約為20%[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，食管癌病人多存在進(jìn)食障礙，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率為60%～80%[5-6]，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，放射敏感性明顯降低。2019年版中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南指出，臨床應(yīng)加大腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)管理力度，根據(jù)病人實(shí)際情況制訂相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，并加強(qiáng)對(duì)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[7-8]。本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)回顧既往研究成果，經(jīng)小組交流、德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，據(jù)此構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年—2020年在職的食管癌、腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理領(lǐng)域的專(zhuān)家共20人。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷；食管癌或腫瘤營(yíng)養(yǎng)管理領(lǐng)域工作時(shí)長(zhǎng)≥10年；自愿參與本次研究，且能積極配合函詢(xún)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能完整參與兩輪函詢(xún)；未能給出有效、全面的函詢(xún)意見(jiàn)。

1.2 方法

1.2.1 制訂食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 本研究通過(guò)查閱文獻(xiàn)搜集相關(guān)資料，檢索關(guān)鍵詞為“食管癌”“放化療”“營(yíng)養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)管理”，并參照“護(hù)理結(jié)局分類(lèi)”，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索得到文獻(xiàn)共38篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題剔除文獻(xiàn)10篇，再經(jīng)全文閱讀剔除文獻(xiàn)8篇，得到符合要求文獻(xiàn)20篇；通過(guò)查閱腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持指南、《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)》等，結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，最終確定一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)指標(biāo)29個(gè)。

1.2.2 編制首輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷 研究人員參照同類(lèi)研究所編制的專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷制訂首輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷由兩部分構(gòu)成，即專(zhuān)家信息調(diào)查、評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢(xún)。①專(zhuān)家信息調(diào)查：共有8個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱(chēng)級(jí)別、職務(wù)、函詢(xún)承諾書(shū)。②評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢(xún)：采取“您認(rèn)為X級(jí)指標(biāo)XXX是否重要？”格式設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)“非常不重要”“不重要”“一般重要”“比較重要”“非常重要”5級(jí)，分值范圍1～5分，且每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目后設(shè)置“函詢(xún)意見(jiàn)說(shuō)明欄”“專(zhuān)家責(zé)任署名欄”，以便函詢(xún)專(zhuān)家說(shuō)明項(xiàng)目修訂原因及建議，經(jīng)專(zhuān)家簽字確認(rèn)對(duì)函詢(xún)意見(jiàn)負(fù)責(zé)[9]。

1.2.3 開(kāi)展德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún) ①函詢(xún)方式：通過(guò)與函詢(xún)專(zhuān)家前期溝通，遵循便利性、及時(shí)性原則，經(jīng)小組討論確定以電子郵件溝通為函詢(xún)方式，研究人員登記各專(zhuān)家電子郵件賬號(hào)，并說(shuō)明函詢(xún)開(kāi)展步驟。②函詢(xún)實(shí)施：研究人員通過(guò)電子郵件向?qū)＜野l(fā)送首輪函詢(xún)問(wèn)卷，并在郵件中說(shuō)明問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間限制，即收到郵件1周內(nèi)完成，郵件發(fā)送成功后電話(huà)提醒專(zhuān)家查收郵件；研究人員回收首輪函詢(xún)問(wèn)卷，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)調(diào)整問(wèn)卷內(nèi)容，據(jù)此對(duì)“評(píng)價(jià)指標(biāo)”進(jìn)行剔除、添加、修訂，并制訂第2輪函詢(xún)問(wèn)卷，問(wèn)卷僅“評(píng)價(jià)指標(biāo)函詢(xún)”一部分，并發(fā)送至專(zhuān)家郵件，提醒查收、填寫(xiě)問(wèn)卷；回收第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選。③指標(biāo)剔除標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)重要性評(píng)分小于4分，變異系數(shù)大于0.3[10-11]。④函詢(xún)資料收集：研究遵循雙人核查制度錄入函詢(xún)資料，選取工作年限≥5年的護(hù)士2人(護(hù)士A、護(hù)士B)，護(hù)士A負(fù)責(zé)整理第2輪函詢(xún)結(jié)果，包括專(zhuān)家意見(jiàn)、修改后指標(biāo)、指標(biāo)評(píng)分等，護(hù)理A錄入完成后，護(hù)士B參照錄入結(jié)果與函詢(xún)結(jié)果原件比較，明確兩者一致性，如出現(xiàn)差異，則兩人共同核對(duì)，以保證錄入資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 函詢(xún)專(zhuān)家評(píng)價(jià) ①專(zhuān)家一般資料見(jiàn)表1。②專(zhuān)家積極性系數(shù)(RR)：第1輪函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷20份，問(wèn)卷回收有效率為100%，則對(duì)應(yīng)RR為1.000；第2輪函詢(xún)發(fā)放問(wèn)卷20份，回收有效問(wèn)卷20份，問(wèn)卷回收有效率為100%，對(duì)應(yīng)RR為1.000。③專(zhuān)家權(quán)威度系數(shù)(Cr)：本研究遵循公式“Cr=[Ca(判斷系數(shù))+Cs(熟悉系數(shù))]/2”計(jì)算函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威度[12-13]，第1輪函詢(xún)中Ca為0.823，Cs為0.852，Cr為0.838；第2輪函詢(xún)中Ca為0.913，Cs為0.927，Cr為0.920。

表1 函詢(xún)專(zhuān)家一般資料(n=20)

2.2 函詢(xún)意見(jiàn)評(píng)價(jià) ①變異系數(shù)(CV)：本研究中指標(biāo)變異系數(shù)為0.05～0.14，均小于0.20，提示函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)一致性高。②肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall′s W)：第1輪函詢(xún)Kendall′s W為0.168～0.420，第2輪函詢(xún)Kendall′s W為0.384～0.510，見(jiàn)表2。

表2 兩輪函詢(xún)意見(jiàn)協(xié)調(diào)度

2.3 德?tīng)柗品ê?xún)結(jié)果 本研究綜合專(zhuān)家函詢(xún)意見(jiàn)，經(jīng)研究小組討論后確定評(píng)價(jià)指標(biāo)，得到食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。所涉修訂有：①刪除“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”下二級(jí)指標(biāo)“人力成本”；專(zhuān)家意見(jiàn)認(rèn)為該指標(biāo)缺乏針對(duì)性，屬于臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)中的一般性指標(biāo)，無(wú)意義。②合并“過(guò)程指標(biāo)”下二級(jí)指標(biāo)“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”與“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”，得到“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”，并合并其下三級(jí)指標(biāo)。③“過(guò)程指標(biāo)”下增加二級(jí)指標(biāo)“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理監(jiān)測(cè)”及三級(jí)指標(biāo)“目標(biāo)能量需求”“血糖監(jiān)測(cè)”。最終確立的食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)9個(gè)、三級(jí)指標(biāo)29個(gè)，指標(biāo)內(nèi)容、重要性評(píng)分及CV見(jiàn)表3。

表3 食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系科學(xué)性與可靠性 其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，專(zhuān)家代表性是德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún)效果的重要影響因素之一，而函詢(xún)專(zhuān)家數(shù)量則是專(zhuān)家代表性的主要影響因素，對(duì)此，臨床尚無(wú)明確規(guī)定，多根據(jù)研究實(shí)際情況確定。本研究選取函詢(xún)專(zhuān)家共20人，涉及腫瘤營(yíng)養(yǎng)、腫瘤放化療、食管癌專(zhuān)科護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域，與研究相關(guān)性強(qiáng)；同時(shí)，專(zhuān)家學(xué)歷水平、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)層次高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兩輪函詢(xún)RR均為1.000，提示專(zhuān)家在兩輪函詢(xún)中表現(xiàn)積極。本研究中兩輪函詢(xún)Cr分別為0.838、0.920，通常認(rèn)為Cr大于0.700，則專(zhuān)家權(quán)威度高，其意見(jiàn)可信，具有代表性[14-15]，而本研究中Cr遠(yuǎn)大于0.700，提示函詢(xún)結(jié)果可靠，函詢(xún)意見(jiàn)可接受度高。本研究在評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選過(guò)程中，選出的指標(biāo)重要性評(píng)分均大于4分，且CV均小于0.20，兩輪函詢(xún)Kendall′s W明顯性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示研究納入指標(biāo)內(nèi)容效度良好，可將其作為指標(biāo)篩查標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專(zhuān)科性 本研究通過(guò)德?tīng)柗品▽?duì)初步擬定的食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行改進(jìn)、修訂，能實(shí)現(xiàn)對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)的廣泛征詢(xún)，保證了所構(gòu)建的指標(biāo)體系能得到業(yè)內(nèi)公認(rèn)，增強(qiáng)其專(zhuān)業(yè)性。同時(shí)本研究各級(jí)指標(biāo)均通過(guò)一致性檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)總體一致性檢驗(yàn)(CR)為0.088，均小于0.1，提示權(quán)重設(shè)置合理[16-17]。通過(guò)對(duì)本研究所構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分及權(quán)重進(jìn)行分析，可知一級(jí)指標(biāo)中“過(guò)程指標(biāo)”最重要，這與既往“重結(jié)果，輕過(guò)程”的經(jīng)驗(yàn)有所不同，提示食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中重視對(duì)護(hù)理管理過(guò)程中的主動(dòng)監(jiān)控，以強(qiáng)化對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量的預(yù)控[18]；二級(jí)指標(biāo)中“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理”“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理監(jiān)測(cè)”3個(gè)指標(biāo)權(quán)重偏大，提示營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、實(shí)施、監(jiān)測(cè)對(duì)食管癌放化療病人而言同等重要，臨床應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的及時(shí)性、營(yíng)養(yǎng)支持的針對(duì)性及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理監(jiān)測(cè)的有效性，以改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量。本研究所構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、護(hù)理干預(yù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、健康教育、不良事件預(yù)防多個(gè)方面，保證了指標(biāo)體系的全面性；同時(shí)，充分考慮了食管癌放化療期營(yíng)養(yǎng)支持的專(zhuān)業(yè)特異性，如喂養(yǎng)管管理、輸注速度管理等，過(guò)程指標(biāo)突顯了營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的專(zhuān)科特色，而結(jié)果指標(biāo)則側(cè)重于對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不良事件、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的評(píng)估，能實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理管理效果的評(píng)價(jià)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量改進(jìn)。與沈如婷等[19-20]構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系相比，兩研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)中所包含的指標(biāo)共性較大，而過(guò)程指標(biāo)差異較大，沈如婷等[19-20]構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的過(guò)程指標(biāo)涵蓋范圍廣，但未突顯營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重點(diǎn)，即特異性偏低；此外，本研究構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系過(guò)程指標(biāo)中設(shè)置有“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”，肯定了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理中的重要作用。詹昱新等[21]構(gòu)建的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系涉及“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估落實(shí)率”“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)估落實(shí)率”“營(yíng)養(yǎng)溶液配制落實(shí)率”“營(yíng)養(yǎng)輸注護(hù)理落實(shí)率”，所涉內(nèi)容均在本研究所構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估”“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理”中得到體現(xiàn)，但缺乏結(jié)構(gòu)指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，且過(guò)程指標(biāo)未考慮營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育、不良事件預(yù)防，其構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系全面性、針對(duì)性均存在不足。

綜上所述，本研究構(gòu)建的食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)完整，可靠性、科學(xué)性強(qiáng)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌放化療病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理管理質(zhì)量的全面、科學(xué)評(píng)價(jià)。