遠(yuǎn)程康復(fù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人居家康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展

邵 鳳，張?jiān)伱罚S夢燚，顧 狄

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，骨性膝關(guān)節(jié)炎的患病人數(shù)進(jìn)一步增加，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)病人群體迅速擴(kuò)大[1]。TKA被認(rèn)為是治療骨性膝關(guān)節(jié)炎的有效方法，可緩解病人膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量[2]。很多TKA術(shù)后病人存在機(jī)體功能、力量和運(yùn)動能力障礙，早期康復(fù)鍛煉能夠有效改善膝關(guān)節(jié)假體功能，并直接影響手術(shù)效果[3]。TKA病人術(shù)后需要長時(shí)間恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，病人大多數(shù)康復(fù)鍛煉在家中完成，對于農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)的病人而言，獲得定期的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)相對困難。因此，為TKA術(shù)后病人探尋其他的替代治療方案來為病人提供康復(fù)服務(wù)十分必要。目前我國正在大力實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的方針政策，遠(yuǎn)程可視化康復(fù)指導(dǎo)是指基于互聯(lián)網(wǎng)而發(fā)展起來的一種醫(yī)療護(hù)理模式[4]。本研究通過概述遠(yuǎn)程康復(fù)，綜述基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)給予TKA術(shù)后居家康復(fù)病人遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)的應(yīng)用基礎(chǔ)、在國內(nèi)外的應(yīng)用現(xiàn)狀及效果評價(jià)等，以期為遠(yuǎn)程康復(fù)在我國TKA術(shù)后病人居家康復(fù)中的應(yīng)用推廣及開展臨床工作提供參考。

1 概述

遠(yuǎn)程康復(fù)起源于遠(yuǎn)程醫(yī)療，最早報(bào)道于20世紀(jì)90年代末[5]。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(American Telemedicine Association,ATA)將其定義為通過信息和通訊技術(shù)提供康復(fù)指導(dǎo)，即通過互聯(lián)網(wǎng)和通信技術(shù)，如手機(jī)、電腦、可穿戴傳感器設(shè)備、虛擬現(xiàn)實(shí)等設(shè)備，對在家中的功能障礙或殘疾病人進(jìn)行遠(yuǎn)程干預(yù)、遠(yuǎn)程監(jiān)控、康復(fù)評估等專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)[6]。隨著現(xiàn)代信息和網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用已覆蓋了腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨骼疾病等多個(gè)領(lǐng)域，其范圍包括直接治療干預(yù)、疾病監(jiān)測、護(hù)理協(xié)調(diào)、病人和護(hù)理人員培訓(xùn)和教育、病人網(wǎng)絡(luò)和多學(xué)科專業(yè)咨詢[7-8]，具有跨時(shí)空、零距離和實(shí)時(shí)互動的特征，其目的在于提高病人出院后康復(fù)照顧的強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量，確保從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到病人家中護(hù)理的連續(xù)性，并降低成本。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用基礎(chǔ)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的迅速發(fā)展，其與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已開始深度融合。我國分別于2015年和2018年出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康相關(guān)政策，著眼于提升現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生管理水平，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[9-10]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”是以知識經(jīng)濟(jì)社會的自主創(chuàng)新能力帶動互聯(lián)網(wǎng)不斷演進(jìn)的新方式，也是推動我國經(jīng)濟(jì)社會水平持續(xù)健康發(fā)展的一種新型信息通訊技術(shù)形式，它是指一整套基于互聯(lián)網(wǎng)的信息網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的發(fā)展過程，并以它的優(yōu)勢迅速滲透到醫(yī)療的各個(gè)方面，成為連接各種醫(yī)療服務(wù)場所的紐帶、橋梁和人們關(guān)注的焦點(diǎn)[11-12]。截至2020年12月，我國網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療用戶人數(shù)達(dá)到2.15億，占網(wǎng)民總數(shù)的21.7%[13]，這說明以“互聯(lián)網(wǎng)+”為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療已成為我國的發(fā)展趨勢。

3 遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 國外遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀 通過基于互聯(lián)網(wǎng)的視頻會議與康復(fù)理療師進(jìn)行實(shí)時(shí)互動是最常見的遠(yuǎn)程康復(fù)方法[14]，它可以克服空間距離，提高康復(fù)護(hù)理服務(wù)的可及性，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員為邊遠(yuǎn)地區(qū)的TKA術(shù)后病人提供及時(shí)、專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和醫(yī)療護(hù)理。Tousignant等[15]將48例接受TKA治療的病人隨機(jī)分組對照研究，發(fā)現(xiàn)在家中使用視頻會議的遠(yuǎn)程康復(fù)組在減少殘疾和改善功能等方面與常規(guī)護(hù)理一樣有效。而Bini等[16]研究發(fā)現(xiàn)，非同步視頻遠(yuǎn)程康復(fù)效果在臨床上等同于面對面康復(fù)，其可能成為同步視頻更實(shí)用的替代選擇?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的醫(yī)療應(yīng)用程序(application,APP)是目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種主流方式，具有信息化水平高、速度快、成本低以及能充分滿足人們各種個(gè)性化需求等優(yōu)勢[17-18]。據(jù)調(diào)查，世界上90%的人能主動通過APP獲取健康相關(guān)服務(wù)[19]。Stauber等[20]為TKA病人研發(fā)了一套移動應(yīng)用程序(RECOVER-E)，主要目的是通過培養(yǎng)病人自我管理能力，提高病人的康復(fù)依從性。Correia等[21]提出了一個(gè)基于家庭的康復(fù)平臺，其中包括使用慣性運(yùn)動跟蹤器來數(shù)字化病人運(yùn)動的數(shù)字生物反饋，并通過APP提供實(shí)時(shí)的表現(xiàn)反饋。

其他遠(yuǎn)程康復(fù)模式包括短信服務(wù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、可穿戴設(shè)備等。Campbell等[22]在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，使用自動短信系統(tǒng)評估關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)參與情況和有效性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)自動短信系統(tǒng)可以改善臨床結(jié)果，提高病人的參與度。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也能促進(jìn)病人功能恢復(fù)和緩解疼痛。將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于TKA術(shù)后病人的功能康復(fù)中，可以給病人提供真實(shí)的身心體驗(yàn)、多元化及個(gè)性化的康復(fù)鍛煉，提高病人的積極性。與傳統(tǒng)的家庭或診所理療相比，虛擬現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)能明顯降低病人TKA術(shù)后3個(gè)月的醫(yī)療成本，同時(shí)提供相似的康復(fù)效果[23]。Ramkumar等[24]在TKA病人中利用病人監(jiān)測平臺開展康復(fù)鍛煉依從性的先導(dǎo)研究，該平臺可收集可穿戴設(shè)備(佩戴于膝關(guān)節(jié)上的袖帶傳感器)的信號，記錄病人的關(guān)節(jié)運(yùn)動情況。

3.2 國內(nèi)遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀 目前國內(nèi)對于TKA術(shù)后居家康復(fù)病人鍛煉情況的評估主要是通過以下兩種方式進(jìn)行。一是病人基于微信或APP了解康復(fù)鍛煉情況。微信是一個(gè)便捷的信息溝通方式，是病人通過移動設(shè)備免費(fèi)獲取疾病相關(guān)知識、健康教育等信息及視頻，提高參與疾病自我管理積極性并獲得及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢最好的方法[25]。據(jù)調(diào)查，大約90%的病人愿意通過微信與醫(yī)生或病友進(jìn)行溝通交流[26]。張阿勤[27]以微信平臺為干預(yù)手段，將康復(fù)護(hù)理從醫(yī)院擴(kuò)展至家庭，在全面了解病人的不良情緒、恢復(fù)情況及生活質(zhì)量后，給予個(gè)性化的干預(yù)，結(jié)果表明，延續(xù)康復(fù)護(hù)理能有效改善病人的不良情緒及膝關(guān)節(jié)功能，提高病人的生活質(zhì)量，這與其他學(xué)者[28-29]的研究結(jié)果基本一致。夏京花[30]對應(yīng)TKA術(shù)后病人的實(shí)際需求，構(gòu)建包括康復(fù)計(jì)劃、知識學(xué)習(xí)、康復(fù)日記、在線互動等六大功能模塊的術(shù)后康復(fù)管理移動醫(yī)療APP，以達(dá)到提高病人居家康復(fù)依從性、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提升生活質(zhì)量的目的。二是依賴于可穿戴設(shè)備的監(jiān)測。趙志昕等[31]將智能穿戴式輔助康復(fù)系統(tǒng)應(yīng)用于TKA術(shù)后病人的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，并將術(shù)后教育、康復(fù)隨訪、智能預(yù)警、大數(shù)據(jù)分析融為一體，幫助病人在家完成科學(xué)化、規(guī)范化、高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示短期效果優(yōu)于傳統(tǒng)的家庭康復(fù)模式?？梢暬夹g(shù)將可穿戴設(shè)備獲取的數(shù)據(jù)通過APP等以數(shù)據(jù)、圖表等形式呈現(xiàn)給病人,病人不僅可了解當(dāng)前的關(guān)節(jié)活動是否到位，還可看到一段時(shí)間內(nèi)康復(fù)鍛煉質(zhì)與量的變化趨勢，從而達(dá)到自我監(jiān)測的目的。目前尚未見國內(nèi)將虛擬現(xiàn)實(shí)及可視化技術(shù)等在TKA術(shù)后病人居家康復(fù)中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，但有學(xué)者基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在TKA術(shù)后第2天指導(dǎo)病人于院內(nèi)進(jìn)行康復(fù)鍛煉[32]。

4 遠(yuǎn)程康復(fù)在TKA術(shù)后病人康復(fù)中的效果評價(jià)

4.1 改善關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量 通過遠(yuǎn)程可視化指導(dǎo)可以改善病人的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量。Shukla等[33]認(rèn)為，遠(yuǎn)程康復(fù)在指導(dǎo)病人主動膝關(guān)節(jié)屈伸方面與傳統(tǒng)康復(fù)一樣有效，減輕了病人膝關(guān)節(jié)的腫脹，提高了腘繩肌的力量，在某些結(jié)果上甚至更好。Zhang等[34]通過微信干預(yù)病人關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)，促進(jìn)了病人關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高了TKA術(shù)后病人的整體滿意度。另有證據(jù)表明，遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)可作為傳統(tǒng)康復(fù)方式的替代，提高病人生活質(zhì)量及門診資源利用率[35]。

4.2 提高病人康復(fù)依從性 加速康復(fù)外科理念的發(fā)展縮短了病人住院時(shí)間，病人出院后對于康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等具有更多的需求，部分病人表示出院后健康管理服務(wù)的欠缺是其康復(fù)依從性差的主要原因，因此系統(tǒng)、連續(xù)的健康服務(wù)是不可或缺的[36-37]。遠(yuǎn)程康復(fù)可以實(shí)現(xiàn)康復(fù)理療師與病人的實(shí)時(shí)互動，提高出院病人的康復(fù)依從性[38]。李曉琴等[39]以微信為媒介載體，基于視覺傳達(dá)理論對照顧者進(jìn)行思維導(dǎo)圖模式教育，通過增加護(hù)理人員對TKA病人居家康復(fù)的了解和認(rèn)識，增強(qiáng)病人對康復(fù)運(yùn)動的適應(yīng)度，促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Moffet等[40]研究發(fā)現(xiàn)，TKA病人對遠(yuǎn)程康復(fù)有著良好的依從性。另有研究進(jìn)一步表明，即使病人重返工作崗位，接受遠(yuǎn)程康復(fù)的病人仍具有良好的依從性[41]。由此可見，遠(yuǎn)程康復(fù)可以起到監(jiān)督的作用，輕松實(shí)現(xiàn)按時(shí)提醒病人進(jìn)行鍛煉，從而幫助鍛煉依從性較差的病人改善鍛煉情況。

4.3 降低時(shí)間和醫(yī)療成本 遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)降低了旅途成本，明顯減少了時(shí)間消耗，且更加便利[42]。與完成常規(guī)康復(fù)的病人相比，完成遠(yuǎn)程康復(fù)的病人單次治療的平均成本、每次治療的成本以及總康復(fù)成本較低[16,22,43-44]。遠(yuǎn)程康復(fù)在改善或保持康復(fù)護(hù)理和服務(wù)的連續(xù)性方面起著重要作用，因?yàn)檫h(yuǎn)程康復(fù)能夠控制成本，同時(shí)提高服務(wù)效率[8]。因此，遠(yuǎn)程康復(fù)可能是一種利用信息和通信技術(shù)提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)以解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生差距的潛在解決方案。

5 展望

居家康復(fù)模式會在很長一段時(shí)間內(nèi)是國內(nèi)TKA術(shù)后病人康復(fù)的不二選擇，并在很大程度上影響TKA術(shù)后的效果。但我國遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)仍然處于探索和研究階段，對于如何在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上借助遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù),為TKA術(shù)后病人提供方便、無障礙且有效的康復(fù)鍛煉支持有待進(jìn)一步探索。另外，目前遠(yuǎn)程康復(fù)的臨床有效性和成本效益證據(jù)依然較少，對病人康復(fù)的安全性和科學(xué)性缺乏研究結(jié)果數(shù)據(jù)論證，為進(jìn)一步證實(shí)遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的療效，有必要增大樣本量，以便讓更多的病人從中受益。國內(nèi)研究者應(yīng)著眼于分析遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)并探索適合我國國情的遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)，以提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量。