喉癌病人創(chuàng)傷后成長的研究進展

歐子苗

喉癌是指發(fā)生于聲門上、聲門和聲門下區(qū)的一類惡性腫瘤，是僅次于肺癌的呼吸道第2位高發(fā)癌癥，占呼吸道惡性腫瘤的65%～70%[1]。研究表明喉癌作為創(chuàng)傷性應激源，尤其是病人喉切除術后伴有發(fā)音功能喪失、吞咽功能改變、外形破壞、長期戴管等[2]，易使病人產生焦慮、抑郁、認知性障礙等癥狀，產生反復闖入性的創(chuàng)傷性體驗[3-4]。創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)由Tedeschi等[5]提出，指人們受到創(chuàng)傷性事件情境下為之抗爭，主觀上表現(xiàn)自身心理正向性變化。喉癌病人與疾病抗爭后產生生理、情感等復雜認知的變化，表明PTG使病人在面臨創(chuàng)傷逆境時通過自我及社會鼓勵逐漸克服困難從而獲得益處，是一種潛移默化的成長過程[6-7]。本研究通過對喉癌病人PTG的測評工具、影響喉癌病人PTG的因素及促進喉癌病人PTG的干預措施進行綜述，旨在為喉癌病人的臨床治療提供參考。

1 喉癌病人PTG的測評工具

1.1 喉癌病人PTG的測評量表 ①創(chuàng)傷后成長評定量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)[8]主要包括新的可能性、個人力量、與他人的關系、欣賞生活和精神變化5個維度，共20個條目，采用“創(chuàng)傷經歷完全沒有改變”到“創(chuàng)傷經歷改變非常多”Likert 6級評分法，每個條目賦分0～5分，總分0～100分。該量表具有良好的信效度，各分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.67～0.85。目前該量表被德國、西班牙[9]、日本、波黑、巴西、土耳其、以色列等國家廣泛應用，2004年我國香港學者[10]進行引入和修訂，修訂后總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，各分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.80，但由于語言表達方式及文化環(huán)境的差異性使其推廣受限制。陳瓏等[11]在此基礎上修訂出簡體中文版PTGI，主要包括3個因子，17個條目，且信效度較高，并應用于喉癌術后病人PTG的評估。②應激相關成長評定量表(Stress Related Growth Scale,SRGS)反映創(chuàng)傷后個體社會關系、個人資源及處理方式等的變化，Armeli等[12]在此基礎上進行修訂，包含自我理解、歸屬感、個人精力、信仰、樂觀主義、對待他人、生活滿意度、日常影響8個維度，修訂后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95。③觀念變化問卷(Changes in Outlook Questionnaire,CiOQ)主要用于評估經歷創(chuàng)傷事件后所表現(xiàn)的反應，包含11個條目評估積極改變和15個條目評估消極改變。為方便受試者填寫，Joseph等[13]在此基礎上修訂為簡明版，分別各5個條目，其Cronbach′s α系數(shù)為0.82，該量表在時間短及定時完成測量方面具有較強優(yōu)勢。④階段內心理活動量表(Thrveing Scale,TS)包括對家人的感激、對朋友的感激、對生活的感激、個人的力量、同情心、精神力量的提升、積極的態(tài)度和忍耐力8個維度，共計20個條目，其Cronbach′s α系數(shù)為0.92。⑤益處發(fā)現(xiàn)評定量表(The Benefit-Finding Scale,BFS)主要由Tomich等[14]編制，讓病人描述或體驗其積極心理，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。⑥病人積極心理影響評定表(The Perceived Benefit Scale,PBS)包括38個條目，其中積極改變方面有30個條目，由自我效能提升、精神力量增加、生活方式改變、物質的構成、家庭凝聚力增強、社會化增加、對他人的信任度增加、同情心增多等構成；消極改變方面有8個條目，由失落情緒、消極抵觸等構成，得分與PTG呈正相關，其Cronbach′s α系數(shù)為0.73～0.93。

1.2 喉癌病人PTG的相關測評量表 Tedeschi等[5]指出，巨大的創(chuàng)傷性事件會使個人的世界觀發(fā)生動搖，同時在注意力、記憶力、執(zhí)行能力和執(zhí)行速度等方面出現(xiàn)認知功能障礙。常用評估喉癌病人認知功能的量表有疾病認知問卷(Illness Perception Questionnaire,IPQ)、華盛頓大學生活質量調查問卷(University of Washington Quality of Life questionnaire,UW-QOL)、歐洲喉癌研究與治療組織生存質量量表核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Core Questionnaire-Core 30,EORTC QLQ-C30)、健康相關的認知評價量表(The Cognitive Appraisal of Health Scale,CAHS)、頭頸部病人關注量表(Head and Neck Cancer Patients′ Concerns Inventory,HNC-PCI)、頭頸專用量表(EORTC QLQ H&N35)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)等[15-17]。

2 影響喉癌病人PTG的因素

2.1 社會人口學因素 一項系統(tǒng)評價中發(fā)現(xiàn)經歷PTG病人的年齡越大，越傾向于產生PTG[18-19]。但Powell等[20]發(fā)現(xiàn)有一定工作能力的青年參與者PTG水平較高。有研究報道性別和年齡會影響PTG，年輕女性遭遇創(chuàng)傷后會經歷較多的成長，年齡與PTG之間呈負相關。Wang等[21]通過評估喉癌病人PTG水平發(fā)現(xiàn)，家庭收入較理想的病人獲得PTG的水平也更多，離退休較在職或離職的病人PTG也更多。陳紅濤等[10]認為家庭居住地在農村的喉癌病人PTG得分明顯高于城鎮(zhèn)病人，而王會穎等[22]的研究結果與其相反，居住在城鎮(zhèn)的病人PTG得分較高。由此可見，社會人口學因素對喉癌病人PTG的影響研究結論差異較大，可能與國家地區(qū)間文化差異、研究方法和測量工具不同有關。

2.2 心理特征 喉癌病人對癌癥的恐懼、腫瘤是否復發(fā)和轉移、正常的外貌和功能受損如佩戴氣管套管、發(fā)聲障礙等使其容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等復雜心理問題。有研究表明，喉癌病人的PTG與焦慮、抑郁情緒呈負相關[23-24]，可通過緩沖創(chuàng)傷事件形成的壓力來保護其心理健康，進一步緩解病人的負性情緒。研究報道，PTG與希望、樂觀等人格特點明顯相關，其中積極樂觀可以解釋PTG25%的變異；同時韌性被認為是PTG的可預測變量，喉癌病人PTG與韌性等積極品質的變化和認知的深度明顯相關[25-26]。盡管喉癌病人的經歷是痛苦的，但越來越多的研究證實喉癌病人在經歷痛苦的同時也會獲得一定的益處[18]。PTG不僅可以降低喉癌病人的消極心理體驗，改善心理狀況，還能促進其對疾病認知的改變、治療依從性等健康行為的提升，提高生存質量[27]。據(jù)報道，喉癌病人生活質量與PTG得分呈正相關，表明PTG能減輕疾病導致的心理和生活質量的負性影響，促進病人心理調適。

2.3 社會支持 Scrignaro等[28]通過對喉癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，與家人、朋友、病友等坦率討論恐懼、焦慮情緒能加深其對創(chuàng)傷事件理解，有利于適應患病后生活。據(jù)報道，當喉癌病人的生命受到疾病威脅時更傾向求助于家庭尤其是配偶[19]。許多學者采用縱向或質性研究方法發(fā)現(xiàn)，喉癌病人的PTG與社會支持之間存在積極關系。國內外學者通過對喉癌病人進行質性訪談，發(fā)現(xiàn)家庭朋友團結一致的良好氛圍可以幫助喉癌病人進行多方位比較，獲得心理平衡，樹立對抗疾病的信心和勇氣[29-31]。故良好的社會支持不僅可以減少病人因喉癌引起的焦慮、抑郁等負性情緒，還有助于PTG的提升。

2.4 疾病相關因素 研究報道，喉癌病人PTG與創(chuàng)傷事件的嚴重程度呈現(xiàn)倒“U”形曲線模式[32]。Tang等[33]通過對晚期喉癌病人的心理狀況進行隨訪，發(fā)現(xiàn)其PTG處于低水平，并且隨著死亡的臨近，PTG水平也未發(fā)生明顯變化。Thombre等[34]通過對頭頸癌病人采用多變量進行分析，研究顯示PTG與疾病種類、診斷時間、是否接受放化療等之間具有相關性。而鄭曉玲等[35]認為治療方式與PTG呈正相關，病人的治療方式越復雜，PTG水平越高。喉癌病人采取放射治療會不可避免地產生惡心、嘔吐、食欲缺乏、精神萎靡等癥狀，可導致負性情緒的增加，不利于術后成長發(fā)展[8]。全喉切除術不僅使病人喪失發(fā)聲功能，嚴重影響交流，還會破壞正常外貌，進一步降低病人自身自信和社交活動樂趣[2]，故與部分喉切除術相比，其PTG水平較低。術后進行階段性、長期性、規(guī)范性的吞咽功能訓練、發(fā)聲功能訓練和頭頸部康復鍛煉操的喉癌病人具有較高的PTG[10]。

2.5 其他因素 宗教信仰有利于增強喉癌病人的自我控制感，加深對精神事物的認知，促進個體PTG的產生[34]。反芻性沉思[18]能指導喉癌病人重新認識到自我力量，是促進PTG的一種適應性思維。

3 促進喉癌病人PTG的干預措施

國內研究表明，基于PTG及其理論下的干預措施研究主要通過兩方面來實現(xiàn)，一是對疾病的態(tài)度或感知進行干預；二是通過心理干預措施誘發(fā)其積極心理。國外PTG干預方法包括認知-行為壓力管理、正念減壓療法、認知療法、情感宣泄法等[36]。通過認知-行為壓力管理方法[36]對癌癥病人進行為期10周的相關培訓，內容包括應對技巧、放松訓練、答疑和情感表達等，結果顯示病人的PTG得分明顯提升。同時，強化認知干預也能有效提高病人對疾病和治療方案的認知、自我護理能力和配合度，明顯改善生活質量[17]。正念認知干預是在認知-行為壓力管理基礎上發(fā)展的一種心理治療方法，Chambers等[37]對喉癌病人實施8周的正念認知療法，發(fā)現(xiàn)干預組PTG和焦慮、抑郁情緒改善明顯。情緒宣泄[38]是一種心理疏導的重要形式，保持樂觀心態(tài)的喉癌病人能直面創(chuàng)傷事件。中醫(yī)學提出“情志導引，安神靜志，調暢氣機”“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其所苦”等使病人保持心情愉悅[39]，進而利于其PTG。研究證實，共情護理應用于護理查房，并分三階段制定目標，如與喉癌病人建立信任目標，以感知病人痛苦為目標、提高病人希望水平，幫助其傾訴痛苦為目標、促進喉癌病人心理成長，減輕其痛苦為目標等階段，均可提升喉癌病人的PTG[40]。Tedeschi等[5]指出關注喉癌病人自身的成長現(xiàn)象，突出PTG中所依靠的群體力量，增加支持性互動等有利于增強喉癌病人的心理認知。

4 存在的問題及展望

4.1 關于喉癌病人照顧者的研究 喉癌病人照顧者在照顧的同時也會產生PTG，以后可以從喉癌病人照顧者為出發(fā)點，進一步探索照顧者PTG的發(fā)生機制和影響因素；針對不同年齡段的喉癌病人的耐受性不同來比較其行為改變的差異性；國內學者對喉癌病人PTG的研究大多采用橫斷面調查，但考慮到橫斷面研究難以觀察到個體心理的連續(xù)變化過程，故以后可采取更加多樣性的研究方式，提高研究結果的可信度。

4.2 關于喉癌病人PTG測評工具修訂 雖然我國學者對國外PTG量表進行跨文化修訂和完善，但仍缺乏針對不同喉癌病種的特異性量表。故可結合我國文化背景，同時借鑒國外成熟經驗，漢化修訂適合我國喉癌病人的專用量表。

4.3 關于喉癌病人PTG干預模式的構建 國內對喉癌病人PTG的研究大部分集中在影響因素的調查和分析，對其干預措施的研究也只是根據(jù)影響因素做出的簡單干預，并未形成系統(tǒng)化、理論化和成熟化的模式，未來可以在前期喉癌病人干預理論框架構建的基礎上，制定適合我國國情的干預模式。