“通調(diào)督任”棍針治療慢性非特異性下腰痛的臨床療效及對腰部功能的影響※

蘇瑟琴 莊垂加 張永樹

(福建省泉州市中醫(yī)院針灸科，福建 泉州 362000)

慢性非特異性下腰痛(chronic non-specific low back pain，CNLBP )是指排除由神經(jīng)根受壓和腰部器質(zhì)性病變等原因引起，發(fā)病持續(xù)時間超過12周的無明確病因病機，病理學變化較復雜的一種疾病[1]，表現(xiàn)為腰背部、骶尾及臀部慢性疼痛，并伴有腰椎活動功能障礙，久病后易引起腰椎無力、睡眠障礙等癥狀。由于CNLBP病情復雜，臨床尚無統(tǒng)一有效的治療方法，多以針刺、灸法、運動康復等方法對癥治療[2]。2021年3月—2021年7月，我們在常規(guī)針刺基礎上應用“通調(diào)督任”棍針治療CNLBP 40例，并與常規(guī)針刺治療40例對照，觀察臨床療效及對腰部功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[3]、《循證針灸臨床實踐指南：腰痛》[4]制訂CNLBP的診斷標準，即有感受風寒或勞損病史，出現(xiàn)反復發(fā)作的腰臀部或腰骶部疼痛，檢查多無明顯影像學改變，伴或不伴下肢放射痛，無間歇性跛行和神經(jīng)根受累癥狀。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；年齡18～65歲；7 d內(nèi)未接受過止痛抗炎藥或其他治療；無精神和智力障礙，對自身癥狀及一般情況有較清楚的認識，語言表達清晰，能獨立完成本研究中相關調(diào)查；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審定后批準(批號：[2020]泉中醫(yī)倫理審字第 006 號)，患者自愿接受和配合完成本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并有心腦血管、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；妊娠期、哺乳期婦女和精神異常者；已確診為腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、腰椎滑脫、類風濕關節(jié)炎等脊柱相關疾病或內(nèi)臟疾病所致慢性腰痛者；無法配合完成治療并獨立完成調(diào)查量表者；其他存在不適合接受本試驗治療方法者。

1.1.4 剔除與中止標準 納入后因出現(xiàn)特殊原因無法繼續(xù)完成治療者；治療中出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥不能堅持本研究者；治療期間同時接受其他治療而影響本研究方法療效結(jié)果和安全性評價者；其他特殊情況中途停止治療而導致臨床資料缺失影響后期試驗結(jié)果者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院針灸科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男24例，女16例；年齡22～63歲，平均(44.33±1.58)歲；病程3～13個月，平均(5.40±0.43)個月。對照組40例，男21例，女18例；年齡24～61歲，平均(43.79±1.60)歲；病程3～15個月，平均(5.44±0.50)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺。取穴[5]：雙側(cè)腎俞、大腸俞、委中、懸鐘、申脈、昆侖、環(huán)跳、第1腰椎(L1)～第1骶椎(S1)夾脊穴、阿是穴。操作方法：使用長40～65 mm、直徑0.35 mm的一次性毫針(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司)?；颊呷「┡P位，常規(guī)針刺以上穴位，行平補平瀉法，得氣后留針30 min，期間每隔10 min行針1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用“通調(diào)督任”棍針治療。操作方法：選取棍針(福州市玉鴻基角器制品廠)長6 cm，兩端形狀不一，一端為半球圓錐狀，直徑約0.8 cm，另一端為扁平刀狀，寬約1.2 cm，其刀尖較銳利，中間為圓柱形手持處。選取督脈百會、腰陽關、命門，任脈關元、氣海，做標記；患者充分暴露施術部位，施術者用雙手指腹在足太陽經(jīng)筋循行快速尋找結(jié)筋病灶。過程中由淺入深、由上到下，以肌肉起止點為主尋找到疼痛或腫脹的病筋，同時配合詢問患者感受，在可觸及條索狀、圓形和不規(guī)則形狀膨隆增厚處，特別于患者訴疼痛明顯處，即結(jié)筋灶做標記。足太陽經(jīng)筋上的結(jié)筋灶[6]：第1～5腰椎(L1～5)棘突、三焦俞次、腎俞次、氣海俞次、大腸俞次、關元俞次、上髎次、次髎次、中髎次、下髎次、中膂俞次、白環(huán)俞次、環(huán)跳次、秩邊次。常規(guī)消毒后，由對照組同一施術者用棍針的圓錐端在標記好的任督二脈穴位和足太陽經(jīng)筋上的結(jié)筋灶逐個進行推撥，輕推慢按，以圓周旋轉(zhuǎn)均勻刺激，以舒暢柔和為度。推撥時患者感到疼痛顯著處，運用棍針的刀狀銳利端行點按、彈撥手法，直到患者出現(xiàn)痠痛、脹麻感覺，以患者耐受、不出現(xiàn)血痕為度。

1.3.3 療程 2組均每日治療1次，治療10次為1個療程，療程間休息2 d，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后腰部關節(jié)活動度變化。在腰部處于直立位時分別做后伸、前屈、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋6個不同方位的活動，運用專業(yè)關節(jié)量角器測量關節(jié)活動度。②比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(RMDQ)評分[8]變化。VAS：即在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)，最高分為10分。患者根據(jù)自身疼痛感受，在直線上標注表達疼痛程度的點作為評分依據(jù)。RMDQ評分：包括爬樓梯、彎腰、下蹲、站立、行走、穿衣、翻身、工作、臥床、睡眠及日常生活各方面能力等24個問題，總分為24分，回答“是”記1分，“否”記0分，評分越高說明功能障礙程度越重。

1.5 療效標準 痊愈：腰痛及相關癥狀完全消失，能正常進行活動和完成日常生活；顯效：腰痛及相關癥狀基本消失，但對日常生活稍有影響；有效：腰痛及相關癥狀有所改善，但對日常生活有較大影響；無效：腰痛及相關癥狀幾乎無改變[4]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 對照組40例，因外地出差無法繼續(xù)治療脫落1例，完成39例。治療組40例完成研究。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組愈顯率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后腰部關節(jié)活動度比較 見表2。

表2 2組治療前后腰部關節(jié)活動度比較

由表2可見，2組治療后腰部關節(jié)前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后治療組前屈活動度大于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后疼痛VAS、RMDQ評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、RMDQ評分比較 分，

由表3可見，2組治療后疼痛VAS、RMDQ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

腰椎作為全身承重最大、活動頻率最多的部分，其病變和穩(wěn)定性破壞與脊柱及其他系統(tǒng)出現(xiàn)問題均有一定聯(lián)系，其中CNLBP在腰痛患者中最常見，其發(fā)病機制至今尚不明確。現(xiàn)代醫(yī)學治療CNLBP主要是非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、神經(jīng)阻滯等控制病情，而中醫(yī)則以針灸、推拿、物理治療、小針刀等多種治療方法為主，雖在一定程度上控制病情，但部分慢性疼痛患者療效欠佳。

CNLBP屬中醫(yī)學腰痛范疇，一旦由于外傷、勞損及風寒暑濕等外傷于筋或正氣虧虛，肝腎不足等致筋脈失養(yǎng)，導致局部筋絡壅堵粘連，氣血阻滯不暢，與筋相關的部位就會出現(xiàn)“痛”的證候。根據(jù)病因不同，臨床可分為筋痹、筋攣和筋痿，三者均屬中醫(yī)學痹證范疇，“筋痹”多因經(jīng)絡阻滯不通，表現(xiàn)以疼痛為主，肌肉板滯僵硬，關節(jié)屈伸不利，活動困難等；“筋攣”主因筋脈失于濡養(yǎng)，以筋脈拘急攣縮、扭轉(zhuǎn)不利，伴疼痛及活動受限等癥狀；“筋痿”為筋痹、筋攣病久后或素體弱，稟賦不足，氣血津液虧虛，出現(xiàn)肌肉松弛乏力，甚則萎弱無用。本研究對照組針刺治療局部取L1～S1夾脊穴、腎俞、大腸俞，遠端取委中、懸鐘、申脈、昆侖、環(huán)跳，針刺夾脊穴及足太陽膀胱經(jīng)穴可通督溫陽，調(diào)和氣血，平衡陰陽，從現(xiàn)代醫(yī)學角度可改善局部血管痙攣，增強組織代謝，恢復正常血液供應，緩解疼痛[9]。

我院針灸科張永樹，福建中醫(yī)藥大學教授，澄江針灸學派第3代傳承人，提出“養(yǎng)陽育陰”的學術思想，重點突出“通調(diào)督任”的針灸臨床特點。棍針療法是南洋華僑陳伯甫先生在推拿按摩治療基礎上創(chuàng)立的一套針對筋病的治療方法，相關研究甚少，未被廣泛推廣應用。張教授將棍針運用于臨床，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡理論，治療CNLBP療效明顯。首先選取督脈百會、腰陽關、命門和任脈關元、氣海，督任二脈統(tǒng)率一身之陰陽，分別稱為陽脈之海與陰脈之海，若督任二脈無法暢通，經(jīng)絡中的氣節(jié)點堵塞，則陰陽不可調(diào)和；督任二脈分屬于人體前后，督升任降，一陽一陰，只有通調(diào)督任，才可陰陽平衡，經(jīng)脈通暢，百病消弭。頭為諸陽之會，百會位于巔頂之上，手三陽經(jīng)與足三陽經(jīng)之氣均上行頭部，因此刺激此穴可升發(fā)一身陽氣，百脈朝宗。命門為生命之本，是人體命門在體表的樞紐，為一身陽氣根本所在，命門之氣與腎相通，刺激此穴可升發(fā)助長先天之陽，固本培元，溝通全身，使陽氣振奮，陰陽平和。腰陽關處于寒冷關，主司人體腰背與下肢運動，若此處上下之氣無法貫通調(diào)達，則出現(xiàn)腰骶部冷痛、下肢發(fā)涼等陽氣不足癥狀，腰陽關是督脈陽氣通行的重要關隘，刺激此穴可益腎壯陽，舒筋活絡，強壯腰膝，通利關節(jié)。關元與沖脈相通，位居下焦，是一身之氣所在，男藏精之所，女藏血受胎之地，為強壯保健要穴，刺激此穴可順氣和血，補益下焦。氣海是任脈要穴，《針灸資生經(jīng)》曰“氣海者，蓋人之元氣所生也”，為任脈上元氣生發(fā)、氣血匯聚之地，刺激氣海可益氣溫陽，貫通血脈。

中醫(yī)謂“腰為腎之府”，可見腰痛與足少陰腎經(jīng)相關，足少陰經(jīng)又與足太陽經(jīng)為表里經(jīng)，足太陽經(jīng)挾脊抵腰中，絡腎屬膀胱，行于督脈兩側(cè)，夾脊并平行于督脈循行。因此，足太陽經(jīng)與督脈、足少陰經(jīng)關系密切。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)于咽喉相連，與督脈于風府相會，因此足太陽膀胱經(jīng)匯集了督脈與腎經(jīng)之陽氣，又為巨陽。其主要作用即升發(fā)人體陽氣，只有膀胱經(jīng)暢通，陽氣充足，方可化生水谷精微，濡養(yǎng)筋肉，治療足太陽膀胱經(jīng)主筋所發(fā)生的病證。足太陽經(jīng)筋于腰部“結(jié)于臀，上挾脊”，L1～5棘突位于后腰一側(cè)中線，三焦俞次、腎俞次、氣海俞次、大腸俞次、關元俞次位于后腰部近L1～5棘突處，上髎次、次髎次、中髎次、下髎次、中膂俞次、白環(huán)俞次、環(huán)跳次、秩邊次位于臀肌附著處，研究發(fā)現(xiàn)以上幾個區(qū)域的病灶點最常受累發(fā)生疼痛，腰痛病多為筋肉、骨節(jié)處因外邪侵襲、勞挫損傷致邪氣閉阻，不通則痛或不榮則痛。十二經(jīng)筋“以筋會于結(jié)”，筋結(jié)點正是經(jīng)筋氣血聚集和連結(jié)的部位，當筋結(jié)處發(fā)生病變，氣不行、血不暢則不通，就會出現(xiàn)結(jié)筋灶。當醫(yī)者循經(jīng)筋分布觸診或按診時出現(xiàn)的指下與周圍正常肌肉組織不同的感受，可呈條狀、塊狀或不規(guī)則狀并伴有疼痛[10]。人體正?；顒佑匈囉谥苌砀鹘?jīng)筋伸縮自如，筋結(jié)點氣血運行通暢，能協(xié)調(diào)和穩(wěn)定全身功能[11]。因此，結(jié)筋病灶點增加了人體筋脈循行的緊張度，造成伸展不利，拘緊板滯，氣血無以濡養(yǎng)、固攝筋脈，“不通則痛”“氣不足則不用，血不足則不仁”，出現(xiàn)疼痛麻木、拘緊僵直，后期出現(xiàn)肢體痿軟或廢用等，影響人體健康和正常生活。對于結(jié)筋灶的治療，《靈樞·刺節(jié)真邪》記載了“解結(jié)”法。由于筋結(jié)點多存在于肌肉、肌腱、血管、韌帶等組織，因此遵循“以痛為腧”原則，運用觸診結(jié)合問診的方法尋找條索或不同形狀的結(jié)節(jié)疼痛點進行局部松解，解除壓迫和攣縮，進而達到“針至病所”的效果。

“痛”多由“不通”所致，就是在一定范圍內(nèi)出現(xiàn)筋絡粘連壅塞，多發(fā)生在關節(jié)、肌腱和韌帶，應用棍針于關節(jié)、肌肉、肌腱和韌帶上的痛點施行“撥筋”手法，解除局部肌肉神經(jīng)痙攣，迅速恢復血供，加強營養(yǎng)代謝，減少炎癥因子，同時重推重撥的刺激促使神經(jīng)處于興奮與抑制交替運動，從而達到減輕疼痛的效果[12-15]。棍針施術中，查其病筋多表現(xiàn)為條索狀、結(jié)節(jié)狀、塊狀等不同形態(tài)，無論何種形態(tài)的病筋，棍針均可用不同的撥筋手法治療，本研究患者多以挑撥法為主，尋得粗筋以棍針粗錐端推撥，細筋以刀形端推撥，一邊施行挑撥手法，一邊向周圍病灶重推重撥，達到疏通筋絡效果。

本研究以腰部關節(jié)活動度作為主要評價指標，直觀反映CNLBP患者腰部關節(jié)受限的改善程度。應用疼痛VAS、RMDQ評分作為評價指標，觀察患者治療前后疼痛及日常生活自理能力變化。結(jié)果顯示，2組治療后前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋活動度均較本組治療前增加(P<0.05)，治療后治療組前屈活動度大于對照組(P<0.05)。2組治療后疼痛VAS、RMDQ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明“通調(diào)督任”棍針療法在短時間內(nèi)可減輕疼痛，增加患者前屈關節(jié)活動度，在一定程度上改善功能障礙癥狀，減少腰痛引起的痛苦，短期內(nèi)提高患者生活質(zhì)量，相較于常規(guī)針刺有明顯的“即時效應”[16-18]。

綜上所述，“通調(diào)督任”棍針治療CNLBP，對癥施術，能增加患者腰部關節(jié)活動度，緩解疼痛，改善腰部功能障礙，值得臨床推廣應用。