頭穴針灸法為主對卒中后輕度認知障礙認知功能的影響※

張 含 劉云霞 袁宏偉 劉 曄 李欣陸 李昕蔚 張軼斐

(北京中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，北京 100029)

卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指卒中后6個月內發(fā)生的各種類型認知功能障礙，是卒中常見后遺癥。在受損的認知領域中，最易累及的是執(zhí)行功能和注意力，其次包括記憶障礙、視空間障礙等[1]。輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)則是處于正常老化與輕度癡呆的過渡階段。研究表明，MCI患者每年有10%～15%轉化為阿爾茨海默病 (alzheimer disease，AD)，是AD的高危人群[2]。盡管如此，有研究顯示，卒中患者的軀體癥狀更易受到關注和診治，而認知方面的損害易被忽略，且認知功能障礙越嚴重，其偏癱程度越明顯[3]。因此，對卒中后輕度認知障礙(post-stroke mild cognitive impairment,PSMCI)患者進行早期識別和治療對其全面康復意義重大。目前，PSMCI的治療尚缺乏針對性研究，藥物干預多參考血管性癡呆、血管性認知障礙(VCI)、AD相關研究和證據(jù)[4]。認知訓練可有效改善認知功能及多個認知領域，作為藥物治療的有效補充，目前應用逐漸廣泛。中醫(yī)針灸治療PSMCI療效顯著，副作用小，操作簡便。2019年10月—2020年8月，我們以通督醒神為治療原則，在認知康復訓練治療基礎上應用頭穴針灸法為主治療PSMCI 25例，并與單純認知康復訓練治療25例對照，觀察對認知功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 卒中診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中腦梗死、腦出血的診斷標準。MCI診斷標準參照《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(五):輕度認知障礙的診斷與治療》[6]中MCI的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準；認知功能障礙出現(xiàn)在卒中后，并排除其他原因所致；年齡18～75歲；發(fā)生卒中后6個月內出現(xiàn)的認知功能障礙；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分[7]<26分；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分[8]在相應文化程度劃界分以上：文盲(未受教育)≥17分，小學(教育年限≤6年)≥20分，中學及以上(教育年限>6年)≥24分；工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應獨立于運動、感覺癥狀；小學及以上文化水平；入選前1個月內未參加其他干預措施的臨床研究；患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 有嚴重心、肝、腎、惡性腫瘤等疾病無法配合者；伴明顯聽力、視力、失語、認知功能障礙等查體評價不能配合者；卒中發(fā)生前已有MCI；其他導致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；妊娠期或有妊娠意向的婦女、哺乳期婦女。

1.1.4 終止標準 試驗中出現(xiàn)嚴重不良事件、嚴重并發(fā)癥或病情惡化者，根據(jù)醫(yī)生判斷應停止臨床試驗。

1.2 一般資料 全部50例均為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科(29例)、腦病科(21例)門診及住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組25例，男19例，女6例；年齡39～72歲，平均(61±9)歲；病程10～167 d，平均(66±41) d；腦出血5例，腦梗死20例。對照組25例，男18例，女7例；年齡44～74歲，平均(60±8)歲；病程2～176 d，平均(69±55) d；腦出血6例，腦梗死19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予腦血管病基礎治療，控制血壓、血糖，調脂穩(wěn)斑，抗血小板聚集等，以及對癥治療、防治并發(fā)癥。

1.3.1 對照組 予認知康復訓練治療。需結合患者入組前認知評定結果進行針對性訓練。計算力訓練：可設計與生活相關的數(shù)學問題進行簡單的數(shù)字計算；記憶力訓練：讓患者背誦常用電話、閱讀喜歡的文章后進行復述、回憶近期發(fā)生的重要事情等；執(zhí)行力訓練：計劃與日常生活有關的事情、進行簡單的行程安排；單側忽略能力訓練：可將生活必需品放在忽略側，提醒患者注意，引導健側上肢越過中線在患側進行作業(yè)。每次訓練完成后記錄患者訓練得分，以便及時根據(jù)患者認知狀況進行動態(tài)調整。訓練采用一對一模式，由同一名專業(yè)的康復醫(yī)師完成，每次30 min，每周訓練5次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用頭穴針灸法為主。取穴[9]：百會、四神聰、神庭、本神(雙側)，伴隨精神行為癥狀，加內關(雙側)、神門(雙側)。操作：患者一般取坐位，根據(jù)病情可采用平臥或側臥位，采用華佗牌0.30 mm×25 mm一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。沿頭皮向后平刺，針刺深度以達到帽狀腱膜下為宜，以上穴共捻轉2～3 min。得氣后神庭、百會接低頻電子脈沖治療儀(G6805-2A型，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)，波形選擇連續(xù)波，強度以患者能耐受為宜，15 min后將波形調至疏密波，以防電適應。電針留針30 min，去除電針后再繼續(xù)留針1 h。留針期間，每隔30 min捻轉行針1次，直至出針，留針過程同時開展認知康復訓練(同對照組)。灸法取穴：神庭、百會、神道、風府、心俞(雙側)。操作：采用溫和灸。患者俯臥位，充分暴露施灸部位，將點燃艾條段放入艾灸器頭，對準以上穴位，以局部皮膚紅潤、患者有溫熱舒適感為宜，持續(xù)30 min。施灸過程中根據(jù)患者感受及時調節(jié)艾灸頭高度，觀察施灸部位皮膚顏色，避免溫度過高引起水皰。每周治療5次。

1.3.3 療程 2組均治療4周，療程結束后4、12周隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后及療程結束后4、12周 MoCA評分變化。該量表涉及的認知領域較廣泛，由12個題目組成，滿分30分。由于本量表評分受文化程度影響，故對于受教育年限≤12年者，在得分基礎上加1分，校正教育程度的偏差。評分<26分提示認知功能障礙。評分越低，認知功能障礙越嚴重。②比較2組治療前后及療程結束后4、12周MMSE評分變化。該量表廣泛用于認知功能篩查，與MoCA量表聯(lián)用可提高對MCI患者評價的敏感度。該量表包含11個方面，總分為30分，得分越高說明認知功能越好。③比較2組治療前后及療程結束后4、12周日常生活活動能力(ADL)評分[10]變化。該量表主要包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力，共20個條目，總分最低為20分，為完全正常，>20分有不同程度的功能下降，最高為80分。

2 結果

2.1 2組病例情況 治療組25例，因依存性差脫落2例；對照組25例，因出院脫落2例。治療組23例、對照組23例完成治療。

2.2 2組治療前后MoCA評分比較 見表1。

表1 2組治療前后MoCA評分比較 分，

由表1可見，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分組內兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前后MMSE評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MMSE評分比較 分，

由表2可見，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MMSE評分均較本組治療前升高(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MMSE評分組內兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MMSE評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.4 2組治療前后ADL評分比較 見表3。

表3 2組治療前后ADL評分比較 分，

由表3可見，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分組內兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 2組安全性評價 治療組23例，暈針1例，局部血腫2例，艾灸時不慎燙傷1例，均未影響后續(xù)治療。

3 討論

PSMCI是卒中后常見并發(fā)癥，是腦血管本身病變和腦神經(jīng)退行性改變共同作用的結果。相比卒中后其他方面的功能障礙，如肢體活動障礙、偏身感覺障礙、言語障礙等，認知功能障礙最易被忽視。研究顯示[11]，MCI對患者日常生活能力的影響有時甚至超過了軀體功能障礙的影響。因此，認知康復的早期介入對患者認知功能改善必不可少。卒中患者由于大腦組織發(fā)生缺血性或出血性損害，導致大腦灌注異常，腦組織損傷，神經(jīng)傳導異常，故對信息的提取能力受損，對信息的構建和處理能力也較正常人差[12]。認知康復訓練的過程是一個主動參與的過程，患者需在短時間內對各種信息進行提取與整合，在這個過程中，有利于大腦神經(jīng)保持興奮，從而提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應性和靈活性，有利于新的神經(jīng)網(wǎng)絡建立，開發(fā)認知潛力。早期的認知訓練不僅可改善患者認知功能，還能促進神經(jīng)功能恢復，在訓練過程中，大量信息傳入和大量運動沖動信息傳出，有利于大腦皮質功能的重組，從而促進運動功能的恢復[13]。嚴重認知障礙患者在生活上對他人的依賴度高且需日常護理，因此早期識別MCI并制訂合理的治療方案，不僅有利于認知功能的康復，對促進肢體功能障礙的康復和保持日常生活的獨立性更具現(xiàn)實意義。

中醫(yī)學并無PSMCI這一病名的相關記載和描述，但有“癡呆”“健忘”此類認知功能障礙的論述。MCI處于正常老化與癡呆之間的過渡階段，患者多以善忘、記憶力下降為突出表現(xiàn)，故將其歸為呆病、不慧、健忘等范疇?！峨s病源流犀燭》就有“中風后善忘”的論述。中醫(yī)學認為，PSMCI病位在腦，與五臟關系密切，其證候多以腎精、氣血虧虛為主，在此基礎上痰濁瘀血阻于腦絡，致神明不清而發(fā)為本病。腦為元神之首，神機之源，督脈循于人體后背正中，沿脊上行于頭部，入絡腦。且督脈在其循行過程中“貫心”“絡腎”，從而加強了腦與心、腎的聯(lián)系。由此可見，督脈的功能不僅在于將腎中精髓及全身陽氣等精微物質上輸于腦，還可調節(jié)腦神與心神，從而對認知功能起到良性的調節(jié)作用。目前，對于PSMCI的針刺治療最常見的是頭針和體針，取穴部位多以頭部腧穴為主，經(jīng)脈多以督脈最常見[14]。我們以“通督醒神”為PSMCI的主要治則，通過通督脈、醒腦神來改善患者的認知功能。頭為諸陽之會，陽經(jīng)匯聚于頭部。督脈入絡腦，為陽脈之海，故頭針治療可刺激諸陽之會，直接作用于大腦中樞，對大腦皮質的相關區(qū)域功能進行修復，提高殘存神經(jīng)細胞興奮性，促使受損區(qū)產(chǎn)生變化，加快形成新的信息傳導通路，有助于改善患者認知功能[15]。督灸通過其溫熱效應，激發(fā)體內陽氣，促進經(jīng)氣感傳，達到疏通經(jīng)絡、充髓益智、醒腦開竅之功[16]。我們采用針與灸相合，疏通與溫補并行，共奏通督醒神之效。其中百會、神庭皆位于督脈，有研究指出，針刺百會有助于加強卒中后認知障礙患者海馬腦區(qū)與額葉、頂葉之間的腦網(wǎng)絡連接[17]。對百會、神庭施以電針，將毫針的刺激與脈沖電相結合，代替長時間的手法行針，能達到較強的刺激量，針感持久。四神聰乃經(jīng)外奇穴，有醒神通腦、清利頭目功效，多與百會配合使用治療精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；本神與神庭相平，是足少陽經(jīng)、陽維脈交會穴，可祛風定驚，安神定志，是治療驚恐、神志病要穴。諸穴相合，共奏通督醒神之效。心藏脈，脈舍神，調控人的精神、情志及認知等方面。心俞為心氣輸注的部位，旁于神道，在此二穴施灸可溫補心氣，安神寧心?！鹅`樞·海論》言“腦為髓?！略陲L府”，風府是調節(jié)髓海有余與不足之要穴，故在風府施灸以充髓補腦，腦神得養(yǎng)，神清志明。在針刺基礎上艾灸既可疏通腦絡，又可溫補督陽之氣，更符合本病虛實夾雜、本虛標實的病機特點。

目前，常用的認知篩查工具有MoCA和MMSE，其適用于各種病因引起的認知障礙篩查。由于PSMCI患者早期以記憶受損為主，后期可累及視空間、執(zhí)行功能、注意力、語言等認知領域，而MMSE未能覆蓋所有認知領域，故對于評價PSMCI缺乏足夠的敏感度和特異度。MoCA比MMSE更加注重執(zhí)行功能與延遲回憶的評定[18]。本研究結果表明，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分、MMSE評分均較本組治療前升高(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分、MMSE評分組內兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周MoCA評分、MMSE評分均高于對照組同期(P<0.05)。證實了認知訓練可有效改善患者的認知水平，在“通督醒神”理論指導下的頭穴針灸法為主聯(lián)合認知訓練的康復方案對PSMCI患者的認知功能有更好的臨床療效。通過隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)2組MoCA評分、MMSE評分仍有一定差異，表明該療效具有一定的累積效應和持續(xù)性。

日常生活能力是評定軀體功能狀況的常用指標，卒中患者大多存在不同程度的功能障礙，致使生活能力下降。本研究選用ADL評估患者的生活能力和生活質量。結果顯示，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分組內兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，2組治療后、療程結束后4周、療程結束后12周ADL評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明2種治療方法均能改善患者日常生活能力，但治療組相較于對照組并未顯示出優(yōu)勢，考慮可能與治療周期較短、樣本量不足等因素有關。

綜上所述，頭穴針灸法為主治療PSMCI，可改善患者認知功能，提高日常生活能力。但認知干預是一個長期而連續(xù)的過程，不僅需患者配合，更需要調動起家屬的積極性，保證家庭認知訓練及卒中康復的持續(xù)性，就更具現(xiàn)實意義。