針刺聯(lián)合益氣活血方治療慢性心力衰竭氣虛血瘀證的臨床療效及對患者血清炎癥指標(biāo)和血流動力學(xué)的影響※

李 云 吳吉婷 姜薇薇

(上海市第四康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因心臟泵血功能障礙，無法滿足機體組織代謝需求，誘發(fā)胸悶氣短、心悸、乏力等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，西醫(yī)多采用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等對癥治療，但長期應(yīng)用有耐藥性及誘發(fā)毒副反應(yīng)的風(fēng)險[1-2]。CHF屬中醫(yī)學(xué)“心痹”“痰飲”“喘證”等范疇，氣虛血瘀證為其主要證型，益氣活血為治療根本法則。心玄府為心臟氣血運動的腠理與門戶，針刺神道、心俞、內(nèi)關(guān)等穴位，能打通閉塞心玄府[3-4]。益氣活血法也有“溫陽開玄、益氣開玄、活血開玄、化瘀開玄”的多重效果[5]。針?biāo)幖媸?，?nèi)外同治，可發(fā)揮協(xié)同作用。CHF為一慢性炎癥浸潤性疾病，炎癥因子的過度激活加重心肌損傷程度，導(dǎo)致心室血流動力學(xué)異常[6-7]。2019年7月—2021年2月，我們采用針刺聯(lián)合益氣活血方治療CHF氣虛血瘀證患者47例，并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對照，觀察療效及對中醫(yī)證候、血清炎癥指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有冠心病、高血壓性心臟病、心肌病等高危因素，體格檢查可見頸靜脈怒張，肺部有干濕性啰音，心臟有雜音，雙下肢不同程度水腫；血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)：50歲以下>450 ng/mL，50～70歲>900 ng/mL，70歲以上>1800 ng/mL；超聲心動圖可見心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，X線胸片可見肺淤血、肺水腫、心臟擴大。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]辨證為氣虛血瘀證。主癥：氣短，乏力，心悸；次癥：倦怠懶言，自汗，語聲低微，面色、口唇紫黯。舌脈：舌質(zhì)紫黯，苔白，脈沉細(xì)或虛。符合2項主癥，或1項主癥+2項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級[10]Ⅱ～Ⅲ級；③具有正常溝通交流理解能力；④患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并急性冠狀動脈綜合征、難以控制的惡性心律失常、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病等其他嚴(yán)重心血管疾病者；②病情為急性心力衰竭，或CHF急性加重期者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者；④合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.1.5 剔除、脫落、中止治療標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定遵醫(yī)服藥或定期隨訪者；②依從性差中途退出者；③治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情加重中止治療者；④病例資料不全影響療效評估者。

1.2 一般資料 根據(jù)完全隨機設(shè)計兩樣本均數(shù)比較估算樣本：n1=n2=2×[(Zα/2+Zβ)×σ/δ]2。雙側(cè)檢驗，α=0.05，β=0.10，Zα/2=1.52，Zβ=1.21，σ(總體標(biāo)準(zhǔn)差)=7.678，δ(容許誤差)=4.712，n1=n2=40，考慮到15%～20%中途退出及脫落病例，總樣本量為93例。選擇我院綜合康復(fù)科門診(21例)、住院(72例)CHF氣虛血瘀證患者93例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，給予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥等對癥治療。連續(xù)4周。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合益氣活血方治療。

1.3.2.1 針刺治療 取穴：膻中、神道、風(fēng)門(雙)、心俞(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙)。操作：患者取側(cè)臥位，穴位常規(guī)消毒，選擇華佗牌0.35 mm×40～75 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。膻中沿任脈向上平刺50～65 mm，神道沿督脈向上平刺50～65 mm，風(fēng)門、心俞沿足太陽膀胱經(jīng)向上平刺50～65 mm，內(nèi)關(guān)直刺25～30 mm，通里直刺25 mm。每次留針20 min，每日1次，每周治療5 d。

1.3.2.2 益氣活血方治療 藥物組成：生黃芪30 g，人參10 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼10 g，川芎10 g，牛膝15 g，柴胡10 g，桔梗10 g，桂枝6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①中醫(yī)證候評分。參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]，2組治療前后根據(jù)嚴(yán)重程度，氣短、乏力、心悸3項主癥分別記分0、2、4、6分，倦怠懶言、自汗、語聲低微、面色口唇紫黯4項次癥分別記分0、1、2、3分。分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②炎癥指標(biāo)檢測。2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量。試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。③心率、血壓及血流動力學(xué)指標(biāo)。2組治療前后均采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀(深圳市麥德安醫(yī)療設(shè)備有限公司)測量心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體循環(huán)阻力(SVR)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[9]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]，以中醫(yī)療效指數(shù)、NYHA心功能分級判斷療效。療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%，NYHA心功能分級改善≥2級；有效：70%>療效指數(shù)≥30%，NYHA心功能分級改善1級；無效：療效指數(shù)<30%，NYHA心功能分級改善不足1級甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組47例，顯效25例，有效19例，無效3例，總有效率93.62%；對照組46例，顯效22例，有效13例，無效11例，總有效率76.09%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.587,P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，治療后2組中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組氣短、乏力、心悸、倦怠懶言、自汗評分及總分均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IL-6、IL-10、hs-CRP、TNF-α水平比較

由表3可見，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比較 見表4。

表4 2組治療前后HR、SBP、DBP、SVR、SVRI比較

由表4可見，治療后2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

隨著研究的不斷深入，CHF治療理念已發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從短期改善血流動力學(xué)狀態(tài)，轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期性抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、修復(fù)心臟結(jié)構(gòu)及功能。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用，能夠有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，阻斷心肌病理性重構(gòu)[12]。長期規(guī)范服藥是治療CHF的基石及關(guān)鍵，但腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合長期服用有增加高鉀血癥、腎功能損害、嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險[13]。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心水”“痰飲”“喘咳”“心悸”等范疇?！端貑枴け哉摗分靶谋哉摺┥蠚舛?，《素問·逆調(diào)論》之“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《金匱要略》之“水停心下……微者短氣”“心水者，其身重而少氣……其人陰腫”，均與CHF證候相吻合。明·張介賓《景岳全書》之“凡虛喘之證，無非由氣虛耳”，晉·王叔和《脈經(jīng)·脾胃病》之“心衰則伏，肝微則沉”，《金匱要略》之“血不利則為水”等，說明CHF總屬本虛標(biāo)實之證，本虛多見于心氣虛，標(biāo)實主要為血瘀[14]。氣虛主要為體內(nèi)元氣不足，與宗氣密切相關(guān)，推動、固攝、防御和氣化功能減退，可致肺、脾、腎三臟受損。肺、脾、腎三臟受損則氣血化生乏源，導(dǎo)致血液瘀滯，水濕阻滯。本研究所取穴位中，神道為貫通督脈與心臟的腧穴，膻中為手厥陰心包經(jīng)募穴，均有益心氣、溫心陽的功效；心俞為心的背俞穴，能引陽氣入心；內(nèi)關(guān)、通里也稱“舒心穴”，有清熱安神、通經(jīng)活絡(luò)的功效；風(fēng)門穴為風(fēng)邪出入之門戶，有宣肅肺氣、益氣固表的功效。針刺諸穴，可開通閉塞心玄府，改善心臟氣血運行，修復(fù)受損心臟功能[15]。益氣活血方由保元湯、血府逐瘀湯化裁而來。保元湯出自明·魏直《博愛心鑒》，能益氣溫陽，培元補虛。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯》，具有活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗陰的功效。益氣活血方中黃芪、人參均為補氣之要藥，可補脾益肺，補氣升陽，行大補元氣之功，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，為君藥。紅花、桃仁、赤芍活血化瘀，牛膝活血通經(jīng)，川芎行氣活血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，共為臣藥，主活血化瘀之功。桂枝、柴胡升舉陽氣，溫陽通脈，桔梗開宣肺氣，枳殼理氣寬中，升降結(jié)合，開胸行氣，共為佐藥，助君藥益氣升陽之功。甘草調(diào)和諸藥，當(dāng)為使藥。諸藥合用，補氣虛之本，除血瘀之標(biāo)。唐·孫思邈《千金方》中曰：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也……知針知藥，固是良藥?！贬?biāo)幉⒂?，?nèi)外同治，相輔相成，共增益氣通絡(luò)之效[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。治療后治療組氣短、乏力、心悸、倦怠懶言、自汗評分及總分均低于對照組(P<0.05)，與李鑫等[17]文獻報道基本相似，說明中醫(yī)針?biāo)幉⒂弥委熡兄谔岣逤HF患者臨床療效。

心肌損傷是CHF的病理基礎(chǔ)，炎癥相關(guān)因子過度激活是誘發(fā)心肌損傷的關(guān)鍵因素。IL-6為一種多功能炎癥因子，可通過誘導(dǎo)心肌組織纖維化、增加心肌細(xì)胞腦鈉肽(BNP)表達等途徑，促進CHF發(fā)生發(fā)展。TNF-α可通過誘導(dǎo)心肌組織細(xì)胞凋亡、促進心肌成纖維細(xì)胞增殖、抑制心肌收縮力等途徑，參與CHF進展。IL-10屬于一種抗炎細(xì)胞因子，能夠抑制IL-6、TNF-α細(xì)胞的合成與產(chǎn)生。hs-CRP是一種急性相蛋白，能直接或間接反映心肌細(xì)胞損傷程度[18]。相關(guān)研究表明，CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯升高，IL-10明顯降低，且升高、降低程度與CHF臨床癥狀密切相關(guān)[19-20]。基礎(chǔ)研究證實，針刺內(nèi)關(guān)穴可通過降低CHF模型小鼠血清TNF-α含量、提高IL-10表達，進而抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能[21]。周愛民等[22]研究報道，保元湯合血府逐瘀湯輔助治療更能夠降低CHF患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，血清IL-10水平均升高(P<0.05)，且治療后治療組血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，血清IL-10水平高于對照組(P<0.05)。張煥玉等[15]也有類似的文獻報道，說明針?biāo)幫矗我嗤?，針?biāo)幖媸└馨l(fā)揮增敏效果，能夠降低CHF患者炎性反應(yīng)。

氣虛血瘀是CHF的關(guān)鍵病機，血瘀也是其主要病理環(huán)節(jié)，心力衰竭本質(zhì)上屬于血流動力學(xué)紊亂，改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)是治療CHF的重要目標(biāo)[23]。針刺膻中、神道、內(nèi)關(guān)、通里、心俞、風(fēng)門均具有益氣溫陽、通經(jīng)活絡(luò)的效果，能夠促進氣血運行，恢復(fù)心肌供血功能。內(nèi)服益氣活血類中藥也是改善CHF血流動力學(xué)的有效途徑。針?biāo)幉⒂?，?nèi)外同治，能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組HR、SBP、DBP、SVR、SVRI均低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合益氣活血方更能改善患者心率、血壓及血流動力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，針刺聯(lián)合益氣活血方治療CHF氣虛血瘀證患者，可能通過抑制炎性反應(yīng)、改善血流動力學(xué)等途徑，達到改善中醫(yī)證候、提高臨床療效的目的。需要指出的是，本研究尚缺乏針刺聯(lián)合益氣活血方治療影響炎癥指標(biāo)、血流動力學(xué)路徑的深入探究，也未對可能存在的不良反應(yīng)進行比較研究，均需要后續(xù)研究中不斷完善。