祛毒湯熏洗對(duì)濕熱下注型肛瘺術(shù)后患者創(chuàng)面愈合的影響及作用機(jī)制分析※

蔣貞貞 余 勝 鄧 恒

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科,安徽 合肥 230038)

肛瘺是指肛門直腸與肛門皮膚形成的異常通路，通常由肛周膿腫發(fā)展而來(lái)，臨床表現(xiàn)為肛周膿性分泌物、疼痛、瘙癢等[1-2]。目前，手術(shù)是治療肛瘺的最佳手段，但由于肛周所處的特殊解剖位置，術(shù)后創(chuàng)面愈合慢一直是有待解決的重點(diǎn)難題，西醫(yī)臨床一般用消炎清創(chuàng)治療，但效果欠佳[3-4]。2020年3月—2021年4月，我們采用祛毒湯熏洗治療濕熱下注型肛瘺術(shù)后51例，并與采用高錳酸鉀溶液坐浴治療51例對(duì)照，觀察對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，并探討其作用機(jī)制，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科濕熱下注型肛瘺術(shù)后住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組51例，男40例，女11例；年齡32～48歲，平均(41.74±3.57)歲；病程3～14個(gè)月，平均(9.71±2.46)個(gè)月；創(chuàng)面縱徑2.4～3.9 cm，平均(3.18±0.42)cm。對(duì)照組51例，男39例，女12例；年齡33～48歲，平均(42.35±3.43)歲；病程4～15個(gè)月，平均(9.95±2.12)個(gè)月；創(chuàng)面縱徑2.5～4.0 cm，平均(3.21±0.38)cm。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證診斷參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》中濕熱下注型肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡33～48歲，均行肛瘺切除術(shù)治療；患者本人及家屬知情同意并自愿參加本研究，經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有克羅恩病、直腸癌、結(jié)腸癌等其他肛腸疾病者；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能異常者；患有精神類疾病，交流溝通有障礙者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 2組術(shù)后均給予注射用奧硝唑(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040104)0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，每日1次，治療3～5 d，并每日進(jìn)行2次清創(chuàng)換藥處理。

1.3.1 對(duì)照組 予高錳酸鉀溶液坐浴治療。傷口清創(chuàng)換藥后將高錳酸鉀(南昌白云藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084635)加溫水按照1∶5000比例配制成溶液進(jìn)行坐浴，每次30 min，每日2次。

1.3.2 治療組 予祛毒湯熏洗治療。藥物組成：苦參18 g，蒲公英10 g，金銀花20 g，連翹20 g，黃柏12 g，地榆10 g，當(dāng)歸10 g。將上述藥物加入1500 mL水中煎煮，煮沸后再煎煮8 min，最后取藥液1000 mL。傷口清創(chuàng)換藥后將藥液倒入盆中進(jìn)行熏洗，水溫37～40 ℃，先熏蒸5 min，然后把臀部浸入盆中泡洗，每次15 min，每日2次。

1.3.3 療程 2組均治療15 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面肉芽形態(tài)和創(chuàng)面滲液程度，根據(jù)臨床表現(xiàn)情況自擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面肉芽形態(tài)：0分，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，大致愈合；1分，肉芽鮮活紅潤(rùn)，生長(zhǎng)旺盛；2分，創(chuàng)面呈淡紅色，肉芽生長(zhǎng)狀態(tài)良好；3分，創(chuàng)面灰黯，無(wú)肉芽生長(zhǎng)。創(chuàng)面滲液程度：0分，創(chuàng)面無(wú)分泌物，敷料干燥；1分，創(chuàng)面有少許滲液，但未滲透1塊紗布；2分，滲液較多，滲透1塊紗布但未滲透2塊；3分，創(chuàng)面有大量滲液，滲透2塊及以上紗布。②比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況，包括肛周滲液、分泌物稠厚、肛門脹痛、肛門灼熱，依據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[7]中的指導(dǎo)原則，將各癥狀表現(xiàn)情況按照無(wú)、輕、中、重分為4級(jí)，肛周滲液、分泌物稠厚分別記為0、2、4、6分，肛門脹痛、肛門灼熱分別記為0、1、2、3分。③比較2組治療前后血清堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，bFGF試劑盒由上海臻科生物科技有限公司提供，TGF-β1試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。④比較2組治療后創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面滲液時(shí)間是指從術(shù)后第1天至換藥時(shí)創(chuàng)面紗布干燥清潔所經(jīng)歷的時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間是指從術(shù)后第1天至創(chuàng)面表皮完全愈合所經(jīng)歷的時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》[5]相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合創(chuàng)面愈合情況擬訂療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：創(chuàng)面腫痛、滲液等情況明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合>70%；有效：創(chuàng)面腫痛、滲液等情況有所緩解，創(chuàng)面愈合≥40%，≤70%；無(wú)效：創(chuàng)面仍明顯腫痛、滲液，緩解不明顯，創(chuàng)面愈合<40%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組總有效率高于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后創(chuàng)面肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲液程度評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后創(chuàng)面肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲液程度評(píng)分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后創(chuàng)面肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲液程度評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后創(chuàng)面肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲液程度評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)癥狀肛周滲液、分泌物稠厚、肛門脹痛、肛門灼熱評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀肛周滲液、分泌物稠厚、肛門脹痛、肛門灼熱評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后血清bFGF、TGF-β1水平變化比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血清bFGF、TGF-β1水平變化比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后血清bFGF、TGF-β1水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均升高。治療組治療后血清bFGF、TGF-β1水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均高于對(duì)照組。

2.5 2組治療后創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療后創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

由表5可見(jiàn)，2組治療后創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組所需時(shí)間均短于對(duì)照組。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)病，以青壯年男性多見(jiàn)，一般是由肛周膿腫發(fā)展破潰、直腸肛管損傷、肛裂反復(fù)感染等引起，通常難以自愈，病情易反復(fù)發(fā)作，甚至有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。目前手術(shù)是治療肛瘺的主要方法，但由于創(chuàng)口位于肛門附近，術(shù)后創(chuàng)面易受到糞便污染，導(dǎo)致創(chuàng)面滲液、分泌物增多，愈合緩慢[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，創(chuàng)面愈合包括再生細(xì)胞增殖、蛋白重組，需經(jīng)歷炎性反應(yīng)、肉芽組織形成、組織重建3個(gè)階段，愈合過(guò)程與多種細(xì)胞因子關(guān)系密切[11]。bFGF為多肽家族FGF中的一類，其與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體結(jié)合激活蛋白激酶信號(hào)通路，可顯著激活創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞的增殖分化活性，促使生成肌成纖維細(xì)胞和上皮組織再生，有助于肉芽組織增生，從而利于創(chuàng)面的收縮愈合[12]。TGF-β1也是多肽類生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞形成及肉芽組織增生，有助于創(chuàng)面新生表皮生成，加速創(chuàng)面愈合[13]。高錳酸鉀溶液是臨床上常用的消毒劑，具有消炎殺菌的功效，術(shù)后采用高錳酸鉀溶液坐浴可通過(guò)減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)減少滲液，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14]。

肛瘺屬中醫(yī)學(xué)肛漏范疇，認(rèn)為其發(fā)病主要是由于飲食不節(jié)，思慮過(guò)度，致脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，加上外感風(fēng)、燥之邪，濕熱向下流注于大腸，日久化為濕毒，發(fā)于肛門。清·趙濂《醫(yī)門補(bǔ)要》記載：“濕熱下注大腸，從肛門先發(fā)小疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難斂，或愈月余又潰。”手術(shù)療法屬中醫(yī)病因?qū)W中金刃損傷，金刃傷可導(dǎo)致局部肌膚、組織受損，影響經(jīng)絡(luò)氣血流注，氣停血瘀，濕毒內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于肌膚[15]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面難愈是由于肛瘺本身濕毒壅盛，加上術(shù)后人體正氣虧虛，肛周氣血運(yùn)行不暢，濕熱毒邪稽留，而纏綿難愈。故治療應(yīng)以清熱解毒祛濕為原則。中藥熏洗法作為臨床上常用的一種中醫(yī)外治法，是通過(guò)物理和透皮吸收的原理，使藥物直接作用于局部，促進(jìn)藥物充分吸收，從而更好地發(fā)揮藥物療效，同時(shí)中藥熏洗的熱力也可作用于局部經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，有助于消除瘀滯，祛濕解毒[16]。我們采用祛毒湯方熏洗治療肛瘺術(shù)后，方中蒲公英清解熱毒，消瘡散結(jié)；黃柏清熱解毒，燥濕消瘡；連翹清熱消腫，散結(jié)消癰；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；金銀花清解熱毒，疏散風(fēng)熱；苦參清熱燥濕，殺蟲利尿；地榆清熱解毒，生肌斂瘡，涼血止血。諸藥合用，共奏清熱解毒祛濕、祛腐斂瘡生肌的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒲公英有很好的殺菌作用，其有效成分蒲公英植酸可通過(guò)破壞菌體細(xì)胞膜完整性,增加細(xì)胞薄膜的通透性,使細(xì)胞內(nèi)容物外溢達(dá)到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的目的[17]；黃柏[18]、地榆[19]可在一定程度上消除創(chuàng)面炎性水腫，改善局部微循環(huán)，加快肉芽組織生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后創(chuàng)面肉芽形態(tài)、創(chuàng)面滲液程度評(píng)分和中醫(yī)癥狀肛周滲液、分泌物稠厚、肛門脹痛、肛門灼熱評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清bFGF、TGF-β1水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。提示祛毒湯熏洗對(duì)濕熱下注型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合具有明顯的促進(jìn)作用，可改善患者中醫(yī)癥狀，縮短創(chuàng)面滲液時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效，其作用機(jī)制可能與升高血清bFGF、TGF-β1水平有關(guān)。