高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素分析

陳立紅，徐芙蓉，葉潔玉，許華亮

（1.廣州市紅十字會醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510240；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510699）

術(shù)后譫妄是手術(shù)后的一種急性意識障礙，患者會出現(xiàn)意識障礙基礎(chǔ)上的定向、認(rèn)知、記憶、思維、睡眠等方面的紊亂，是一種具有波動性、可逆性的急性精神紊亂綜合征。高齡髖部骨折患者術(shù)后最常出現(xiàn)并且會危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥便為譫妄，譫妄患者以注意力難以集中、睡眠 - 覺醒周期規(guī)律破壞、體表感知能力下降、意識水平明顯波動等為主要臨床表現(xiàn)，具體發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為，譫妄發(fā)作主要危險因素有感染與炎癥、代謝紊亂（以水、電解質(zhì)失衡、貧血及低蛋白血癥等為主要體現(xiàn)）、手術(shù)疼痛及藥物應(yīng)用（如苯二氮卓類）等[1]。譫妄一旦發(fā)生，容易造成諸多不良后果，嚴(yán)重影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，導(dǎo)致預(yù)后較差，延長其住院治療時間，容易加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此探究影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素尤為重要。故本研究回顧性分析198例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡骨科患者的臨床資料，旨在探討影響患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素，為改善患者預(yù)后提供可靠參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析廣州市紅十字會醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的198例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡骨科患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為發(fā)生組（38例）與未發(fā)生組（160例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年髖部骨折的診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者因各種原因?qū)е麦y部骨折，骨折類型為粗隆間骨折或股骨頸骨折；具備手術(shù)指征者；術(shù)前無譫妄癥狀者；年齡≥?65歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性感染、自身免疫性疾病或者嚴(yán)重軀體疾病者；具有凝血功能障礙者；合并脊柱腫瘤與創(chuàng)傷或顱腦外傷者；陳舊性髖部骨折者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)此研究。術(shù)后譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)參照意識模糊評估量表（CAM）[4]評定，CAM量表包含4個項目：①突然發(fā)病和病情波動性變化；②注意力分散；③思維不清晰；④意識不清楚。當(dāng)患者術(shù)后同時發(fā)生①和②表現(xiàn)時，以及合并③或④，即可判定為術(shù)后發(fā)生譫妄。

1.2 研究方法①對影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的基線資料進(jìn)行單因素分析。記錄患者各項臨床資料，包含年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感、術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜等。②采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后譫妄情況本研究中198例接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡骨科患者有38例發(fā)生術(shù)后譫妄，占比為19.19%（38/198）。

2.2 單因素分析發(fā)生組中年齡≥?75歲、手術(shù)時間＞90 min、手術(shù)出血量＞250 mL、有術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感嚴(yán)重、術(shù)后周圍環(huán)境不安靜的患者占比顯著高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的單因素分析[例(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析以影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡≥?75歲、手術(shù)時間＞90 min、手術(shù)出血量＞250 mL、有術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感嚴(yán)重、術(shù)后周圍環(huán)境不安靜均是影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 1.796、2.753、3.477、2.647、3.477、2.677，均P＜0.05），見表2。

表2 影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前臨床對于術(shù)后譫妄的發(fā)病原因仍然無明確認(rèn)定，一般分為腦源性和非腦源性兩種，腦源性是由于腦動脈硬化性、老年性精神疾病等原因?qū)е拢环悄X源性是由于老年人因身體或精神受到創(chuàng)傷而誘發(fā)。譫妄發(fā)生不僅增加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者墜積性肺炎、壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，甚至可能導(dǎo)致患者墜床、人工關(guān)節(jié)脫位、拔出引流管或?qū)蚬艿纫馔狻Ｒ虼酸t(yī)護(hù)人員應(yīng)給予高度重視，并探究影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素，以給予針對性干預(yù)。

本研究多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥?75歲、手術(shù)時間＞90 min、手術(shù)出血量＞250 mL、有術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感嚴(yán)重、術(shù)后周圍環(huán)境不安靜均是影響高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素。分析其原因可能為，①年齡：相較于低齡患者，高齡患者腦組織發(fā)生退行性變，腦血流量減少，葡萄糖代謝功能下降及中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，乙酰膽堿含量降低、去甲腎上腺素、γ- 氨基丁酸升高均可誘發(fā)譫妄。而且年齡越大（特別是＞75歲者），譫妄發(fā)生率越高。對于高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)格外注意，術(shù)前應(yīng)高度警惕，并進(jìn)行常規(guī)檢查和評估，積極處理合并癥，在嚴(yán)密觀察生命體征、做好生活護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，保證患者的睡眠質(zhì)量。②手術(shù)時間：手術(shù)對機(jī)體是一種創(chuàng)傷，會引起機(jī)體的生理內(nèi)環(huán)境失調(diào)，處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)時間越長，手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)時間越長，老年人自我調(diào)節(jié)能力差，加上手術(shù)時間與麻醉時間成正相關(guān)，增加麻醉藥物劑量，易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[5-6]。建議術(shù)中所用沖洗液與皮膚消毒液，均于術(shù)前1 h置于37 ℃恒溫箱中加溫；同時手術(shù)床上鋪恒溫毯，并于術(shù)前30 min預(yù)熱。術(shù)野常規(guī)貼防水敷貼，防止沖洗液浸濕局部皮膚，帶走過多的體溫。同時保持一定灌注壓，收縮壓維持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上；③術(shù)中面罩給氧，充足氧供應(yīng)，維持血氧飽和度＞95%；和主治醫(yī)師積極配合，最大限度縮短麻醉時間，保護(hù)患者的腦組織。手術(shù)出血量：由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失，患者的生理內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，加之老年患者自我調(diào)節(jié)功能減退，不能及時調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，可出現(xiàn)異常應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致譫妄發(fā)生[7]。由此可見，術(shù)前應(yīng)為患者做好充足準(zhǔn)備，盡量縮短術(shù)中操作的時間，減少手術(shù)出血量，從而降低譫妄發(fā)生概率。④術(shù)前低蛋白血癥：白蛋白具有維持血漿滲透壓、結(jié)合內(nèi)源性與外源性物質(zhì)功能，若術(shù)前出現(xiàn)低蛋白血癥，影響各器官代償能力，影響自由基、抗氧化及保護(hù)微循環(huán)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)能力[8]。因此術(shù)前需要鼓勵低蛋白血癥患者多吃高纖維、高蛋白食物，增加機(jī)體營養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡。⑤術(shù)后疼痛感：術(shù)后創(chuàng)口疼痛，可產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接的影響是睡眠時間縮短和質(zhì)量下降，導(dǎo)致睡眠紊亂，增加患者的認(rèn)知障礙，誘發(fā)譫妄發(fā)生[9]。此外，疼痛感強(qiáng)烈會導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速，呼吸加快、耗氧量增加，導(dǎo)致以興奮性增高為主的中樞神經(jīng)活動失調(diào)而誘發(fā)譫妄[10]。因此術(shù)后應(yīng)對患者采用多模式鎮(zhèn)痛，其通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并且能減少藥物的不良反應(yīng)。⑥術(shù)后周圍環(huán)境是否安靜：手術(shù)室陌生環(huán)境和病區(qū)內(nèi)各種設(shè)備的工作響聲、監(jiān)護(hù)儀器報警聲使患者精神負(fù)擔(dān)加重，心理壓力加大，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，從而導(dǎo)致以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞活動急性失調(diào)狀態(tài)，誘發(fā)譫妄[11]。醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格管理病房的環(huán)境，在夜間盡量減少護(hù)理操作，并且做好噪音的處理，避免噪音刺激患者而影響其睡眠質(zhì)量等。護(hù)理人員每晚對病房進(jìn)行巡視，針對無法入睡的患者，護(hù)理人員可以遵醫(yī)囑給予適量藥物進(jìn)行干預(yù)，幫助其維持生物鐘，以免導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。針對黑白顛倒、晝夜睡眠紊亂的患者，應(yīng)白天打開燈光，夜間盡早關(guān)燈，并選擇合適的老年益智玩具，如繞珠串珠、解環(huán)玩具等，運(yùn)用色彩和圖片在患者潛意識中構(gòu)建時間定向力。

綜上，高齡骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素為年齡≥?75歲、手術(shù)時間＞90 min、手術(shù)出血量＞250 mL、有術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)后疼痛感嚴(yán)重、術(shù)后周圍環(huán)境不安靜，臨床應(yīng)加強(qiáng)對這些方面的管理和護(hù)理，減少譫妄的發(fā)生。