交叉電項針對腦卒中后氣管切開插管患者咳嗽反射重塑的臨床研究

朱少全，袁愛紅，唐友斌，齊敦興，汪學鵬

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸康復科；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230031）

腦卒中為臨床常見的急性腦血管性疾病，因呼吸中樞損傷會出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消退，從而引起肺部感染、通換氣功能障礙伴有呼吸困難的癥狀，嚴重威脅患者生存預后狀況。氣管切開插管是急診救治過程中的一項重要搶救技術(shù)，但氣管插管與咳嗽、吞咽功能密切相關，部分患者由于功能恢復欠佳，造成拔管困難，進而增加護理難度和住院費用，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。在長期的臨床實踐中，氣管切開插管在提高腦卒中患者臨床救治率的同時，易引發(fā)咳嗽反射減弱，其成為增加患者呼吸、肺部感染的重要因素?？人杂柧毧筛纳品瓮猓部稍黾有乩幕顒佣?，尤其是在頸脊髓損傷的患者中，可幫助患者提高咳嗽的有效性[2]。中醫(yī)認為，腦卒中屬“中風病”范疇，正氣虛衰、氣血虧虛、血流不暢，脈絡瘀阻，挾痰濁瘀血、腦脈瘀滯等為其主要病機，咳嗽反射能力減弱為中風后遺癥[3]。交叉電項針以中醫(yī)經(jīng)絡學為原理，通過對特定穴位的刺激，由神經(jīng)系統(tǒng)傳入體內(nèi)，達到改善臟腑功能的作用[4]。本研究旨在探討交叉電項針對腦卒中后氣管切開插管患者動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的90例腦卒中后氣管切開插管患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組患者中男性24例，女性21例；年齡58～72歲，平均（64.36±4.12）歲；缺血性卒中19例，出血性卒中26例；氣管切開術(shù)后15～30 d，平均（20.38±2.12） d。觀察組患者中男性25例，女性20例；年齡58～72歲，平均（65.48±3.64）歲；缺血性卒中18例，出血性卒中27例；氣管切開術(shù)后15～30 d，平均（20.37±2.04） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：西醫(yī)參照《腦卒中》[5]中有關腦卒中的相關診斷標準，中醫(yī)參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述中西醫(yī)的診斷標準者；氣管切開留置氣切套管者；氣管切開術(shù)后15～30 d；咳嗽反射分級量表評分（TCRGS）[7]≥?2分者；咳嗽反射障礙者等。排除標準：既往有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史者；長期使用鎮(zhèn)痛藥物者；住院期間有過咳血病史者；合并有心、肝、腎功能不全者等。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者實施基礎治療+咳嗽訓練?；A治療主要包括西藥抗炎、化痰，呼吸咳嗽指導等[8]?？人杂柧殻捍颊咝g(shù)后病情穩(wěn)定后，取坐位或立位，頭部略向下傾斜，軀體稍向前傾，在該體位的重力作用下，患者腹腔內(nèi)臟器呈下垂分布，利于膈肌下降，促進胸腔容量的擴大肺通氣量，指導患者先經(jīng)鼻緩慢吸氣，待腹部隆起后再經(jīng)口緩慢呼出，至腹肌收縮感明顯時停止，促使患者掌握合適的呼吸頻率，后指導患者進行深吸氣，吸氣后短暫閉氣2～3 s，隨后將聲門打開，雙手用力按壓患者腹部并保持腹部收縮狀態(tài)，囑咐患者開始用力咳嗽?？人赃^程中將腹肌盡量收縮，避免橫膈肌下降幅度過大造成腹腔壓力驟然增加而引起不適。同時，做咳嗽動作過程中，指導患者保持聲門略微開放，不要將聲門完全關閉，避免咳嗽沖擊力過大而造成氣道黏膜損傷。10次/組，5組/次，每兩組間間隔3 min，3組/d，6 d/周，休息1 d。觀察組患者在對照組治療的基礎上采用交叉電項針治療：①取穴。雙側(cè)翳風（SJ17），直刺0.8～1.2寸（1寸=33.33 mm）；雙側(cè)風池（GB20），針尖朝向咽喉方向，刺入1.0寸。②針具與電針儀準備。針具選用華佗牌0.35 mm×40 mm毫針，電針儀選用脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，型號：KWD-808 Ⅰ）。③電極連接。采用項部交叉通電法。④具體操作。針刺前用75%酒精常規(guī)消毒，左側(cè)翳風(SJ17)連接正極，右側(cè)風池（GB20）連接負極；同理，右側(cè)的翳風（SJ17）連接正極，左側(cè)的風池（GB20）連接負極，連續(xù)波，頻率1 Hz。30 min/次，1次/d，6 d/周，休息1 d進行下1個周期的治療。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標①臨床療效。采用TCRGS對兩組患者咳嗽反射重塑效果進行評價。該量表評分為1～5分，分值越低，提示咳嗽反射效果越好。優(yōu)：肺部無濕啰音，呼吸音正常，TCRGS評分為1分；良：肺部有少量濕啰音，呼吸音基本正常，TCRGS評分降低＞1分，但評分仍 ≥?2分；差：呼吸音粗，有大量濕啰音或痰鳴音，TCRGS評分未降低甚至升高。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②TCRGS與臨床肺部感染評分（CPIS）[9]。治療前與治療2、4周后采用TCRGS、CPIS評分對兩組患者咳嗽反射與肺部感染情況評定，CPIS評分總分12分，分值越低，提示患者肺部感染病情越輕。③動脈血氣指標。于治療前與治療4周后，用5 mL注射器抽取少量肝素，使針頭部分有肝素充填，在前臂外側(cè)找到橈動脈搏動處抽取約2 mL，采用血氣分析儀檢測患者的PaO2、PaCO2水平，并計算PaO2/ FiO2。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，分別行χ2、t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效經(jīng)治療觀察組患者咳嗽反射重塑臨床總優(yōu)良率為84.44%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者咳嗽反射重塑臨床療效比較[例(%)]

2.2 CPIS、TCRGS評分與治療前比，治療2、4周后兩組患者CPIS、TCRGS評分呈均降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 CPIS、TCRGS 評分比較 (?±s, 分)

表2 兩組患者 CPIS、TCRGS 評分比較 (?±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療2周后比，#P＜0.05。TCRGS：咳嗽反射分級量表評分；CPIS：臨床肺部感染評分。

CPIS評分治療前 治療2周后 治療4周后 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 45 4.17±0.42 3.52±0.38* 2.78±0.36*# 10.27±1.24 8.48±1.02* 5.37±1.12*#觀察組 45 4.19±0.43 2.55±0.40* 1.74±0.35*# 10.33±1.25 7.27±1.05* 2.78±0.56*#t值 0.223 11.794 13.895 0.229 5.545 13.875 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 TCRGS評分組別 例數(shù)

2.3 動脈血氣指標治療后兩組患者PaO2、PaO2/FiO2水平均高于治療前，且觀察組高于對照組；而PaCO2水平低于治療前，且觀察組患者低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者動脈血氣指標水平比較(?±s, mmHg)

表3 兩組患者動脈血氣指標水平比較(?±s, mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2 / FiO2：氧合指數(shù)。1 mmHg = 0.133 kPa。

PaO2/FiO2治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 54.18±3.43 72.18±4.13* 88.48±5.65 65.38±4.23* 262.42±11.33 300.27±23.12*觀察組 45 54.55±3.29 86.18±5.02* 87.96±5.14 54.28±3.53* 263.25±12.43 345.27±26.34*t值 0.522 14.447 0.457 13.515 0.331 8.613 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 PaO2PaCO2組別 例數(shù)

3 討論

氣管切開可有效控制腦卒中患者持續(xù)缺氧而引發(fā)的腦損傷，并預防呼吸衰竭，氣管切開患者因呼吸道屏障功能的減弱與呼吸肌肌力的下降，導致咳嗽反射能力與自主排痰能力減弱，造成呼吸道痰液瘀積，極易誘發(fā)肺部感染?？人杂柧氈饕峭ㄟ^咳嗽方法、咳嗽技巧的鍛煉，提高有效咳嗽能力，但單純常規(guī)治療與咳嗽訓練對患者咳嗽反射功能的重建效果有限[10]。

中醫(yī)認為，腦卒中患者存在腦竅失養(yǎng)，腦為元神之府，督脈均絡腦，腦元神失用，五臟六腑的精氣充盈度也會受影響[11]。交叉電項針是傳統(tǒng)中醫(yī)針灸技術(shù)與現(xiàn)代理療器械相結(jié)合的產(chǎn)物，通過對患者臟腑功能對應穴位的刺激，發(fā)揮中樞神經(jīng)反射調(diào)節(jié)作用，以達到改善生理功能的效果。翳風穴周圍分布有迷走神經(jīng)，通過對該穴位的刺激在電場作用下，對膈肌、迷走神經(jīng)起到興奮作用，進而刺激咳嗽反射功能，緩解膈肌痙攣，維持呼吸道通暢；風池穴周圍分布有舌咽神經(jīng)，通過對該穴位的刺激能激發(fā)舌咽神經(jīng)支配的區(qū)域黏膜做出吞咽反射，促進咳嗽反射的恢復[12-13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療觀察組患者咳嗽反射重塑臨床總優(yōu)良率高于對照組；觀察組患者治療2、4周后CPIS、TCRGS評分均低于對照組，表明腦卒中氣管插管患者通過聯(lián)合交叉電項針治療可充分發(fā)揮傳統(tǒng)針灸調(diào)節(jié)臟腑功能，降低肺部感染，提高患者咳嗽反射的重塑效果。

腦卒中患者咳嗽反射能力下降，痰液黏稠度增加，痰液大量黏附于氣道引發(fā)的氣道阻塞是導致患者呼吸困難、肺通換氣功能障礙及呼吸力學改變的原因之一。交叉電項針可使人體經(jīng)氣產(chǎn)生定向運行，具有疏通經(jīng)絡的作用，具有解決臟腑功能失調(diào)與提高肺功能的作用，從而改善肺通換氣功能[14]。由本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者PaO2、PaO2/ FiO2水平均高于對照組；而PaCO2水平低于對照組，表明腦卒中氣管插管患者通過聯(lián)合交叉電項針治療可有效清除呼吸道分泌物，改善肺通換氣功能。

綜上，腦卒中后氣管切開插管患者聯(lián)合應用交叉電項針治療可有效降低肺部感染，提高患者咳嗽反射的重塑效果，改善肺部通換氣功能，建議臨床進一步推廣應用。