消化內(nèi)鏡下止血聯(lián)合注射用生長抑素對(duì)消化性潰瘍出血的止血效果觀察

祝 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 101500）

消化性潰瘍?yōu)檠仔匀睋p致黏膜下組織暴露所致，目前幽門螺桿菌（Hp）感染發(fā)病率的增加、非甾體抗炎藥的廣泛使用及酗酒和吸煙等均為影響消化性潰瘍出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。消化性潰瘍在任何年齡段均可發(fā)病，主要表現(xiàn)為惡心、上腹部疼痛等，具有發(fā)病緩慢、病程長、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，出血是最常見的并發(fā)癥。誘發(fā)消化性潰瘍出血的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，但均與患者體內(nèi)胃酸和胃蛋白酶分泌、侵襲作用增強(qiáng)及防御屏障減弱有關(guān)，發(fā)生急性上消化道大出血時(shí)可導(dǎo)致患者休克甚至死亡[1]。注射用生長抑素可有效抑制胃蛋白酶、胃泌素（GAS）、生長激素的分泌和釋放，促進(jìn)血小板聚集，增加血管阻力，可降低血流量，有效抑制血管擴(kuò)張，達(dá)到止血目的，但單獨(dú)應(yīng)用效果不理想，復(fù)發(fā)率較高[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其方便、快捷、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)出來，內(nèi)鏡下止血可獲得較好的臨床效果，可避免血液的再次流出，目前已廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍出血治療中[3]。但關(guān)于內(nèi)鏡下止血聯(lián)合生長抑素治療消化性潰瘍出血效果和對(duì)胃腸功能影響的研究結(jié)果尚未明確。基于此，本研究旨在探討消化內(nèi)鏡下止血聯(lián)合注射用生長抑素對(duì)消化性潰瘍出血患者臨床療效、凝血功能、胃腸激素、炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院收治的220例消化性潰瘍出血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各110例。對(duì)照組患者中男性59例，女性51例；年齡28～75歲，平均（43.12±6.25）歲；潰瘍位置：胃潰瘍69例，十二指腸潰瘍41例。觀察組患者中男性58例，女性52例；年齡26～63歲，平均（42.38±5.17）歲；潰瘍位置：胃潰瘍65例，十二指腸潰瘍45例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍出血者；糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽性者；均伴有不程度的嘔血、黑便癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因?qū)е碌南莱鲅?；處于妊娠期或哺乳期女性；合并凝血功能障礙者；患者存在精神或意識(shí)障礙者；合并肝硬化門脈高壓相關(guān)性出血者等。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者使用注射用生長抑素（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20058250，規(guī)格：3 mg/支）治療，靜脈推注，將3 mg的注射用生長抑素與250 mL 5%的葡萄糖溶液混合靜脈泵入，3 mg/h，2次/d，連續(xù)治療3 d。觀察組患者采用內(nèi)鏡下止血聯(lián)合注射用生長抑素進(jìn)行治療，通過胃鏡管置入電凝電極探頭進(jìn)行熱凝固止血，如病灶黏膜變?yōu)榘咨瑒t停止止血操作，取出探頭并清洗病灶，對(duì)出血點(diǎn)及其周圍多點(diǎn)注射腎上腺素氯化鈉注射液3 mL，確認(rèn)止血成功后，將胃鏡退出。之后應(yīng)用注射用生長抑素，方法和治療時(shí)間同對(duì)照組。治療后均隨訪7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效與再出血情況。治療后3 d兩組患者臨床療效參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者治療后1.5 d內(nèi)便血、嘔血等癥狀消失，生命體征恢復(fù)正常；有效：患者治療后1.5～3 d內(nèi)便血、嘔血等癥狀明顯改善，生命體征穩(wěn)定，存在少量黑便情況；無效：治療后3 d便血、嘔血等癥狀均未改變或患者病情加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。再出血評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療止血后，7 d內(nèi)原發(fā)病再次出血即為再出血。②臨床指標(biāo)。比較并記錄兩組患者止血時(shí)間、輸血量及住院時(shí)間。③凝血功能指標(biāo)。抽取兩組患者治療前與治療后3 d靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用全自動(dòng)血凝分析儀檢測血漿活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）水平。④胃腸激素水平。血液采集方法同③，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采取放射免疫法檢測血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MLT）、生長抑素水平。⑤炎性因子水平。血液采集同③，血清制備同④，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血清白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效和再出血率治療后3 d觀察組患者治療總有效率為92.73%，高于對(duì)照組的78.18%；治療后7 d觀察組患者的再出血率為0.00%，低于對(duì)照組的5.45%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效和再出血情況比較[例(%)]

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 止血時(shí)間(h) 輸血量(mL) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 110 18.13±2.49 252.26±68.34 5.13±0.59觀察組 110 12.16±1.91 158.79±44.22 3.16±0.31 t值 19.952 12.043 31.001 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 凝血功能指標(biāo)治療后3 d兩組患者APTT、PT、TT均短于治療前，且觀察組短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù) APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對(duì)照組 110 45.36±5.71 38.11±4.83* 15.43±2.58 13.82±1.42* 18.36±2.67 15.34±2.35* 1.36±0.27 2.25±0.49觀察組 110 45.37±5.31 34.83±4.31* 15.23±2.48 11.28±0.25* 18.24±2.93 13.42±1.42* 1.32±0.25 3.08±0.76*t值 0.013 5.314 0.586 18.476 0.317 7.334 1.140 9.627 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 胃腸激素水平治療后3 d兩組患者血清GAS、MTL、生長抑素水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸激素指標(biāo)水平比較(?±s)

表4 兩組患者胃腸激素指標(biāo)水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。GAS：胃泌素；MTL：胃動(dòng)素。

組別 例數(shù) GAS(μmol/L) MTL(pg/mL) 生長抑素(pg/mL)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對(duì)照組 110 145.36±21.27 89.34±9.31* 347.63±39.31 211.34±25.54* 46.27±5.35 36.29±4.71*觀察組 110 143.16±21.23 71.49±8.11* 346.59±38.26 157.61±21.23* 46.46±5.24 27.18±3.68*t值 0.768 15.163 0.199 16.968 0.266 15.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 炎性因子水平治療后3 d兩組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表5 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素 -6；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) CRP(pg/mL) TNF-α(ng/L)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對(duì)照組 110 29.06±3.31 21.76±2.91* 7.59±0.86 2.91±0.43* 12.49±0.26 8.51±0.33*觀察組 110 28.69±3.39 15.61±2.42* 7.76±0.88 2.34±0.34* 12.46±0.29 5.86±0.56*t值 0.819 17.042 1.449 10.906 0.808 42.759 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

消化性潰瘍常發(fā)生于胃部、十二指腸，多由于胃酸分泌過多、Hp感染所導(dǎo)致。上消化道出血是消化性潰瘍常見并發(fā)癥，消化性潰瘍患者胃分泌液對(duì)潰瘍部位基底血管不斷侵襲，導(dǎo)致血管破裂而大量出血，患者多表現(xiàn)出黑便、嘔血，可由無明顯癥狀進(jìn)展為周圍循環(huán)功能障礙，如患者出現(xiàn)消化道大出血、穿孔，可能導(dǎo)致患者休克甚至威脅患者生命，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[5]。治療消化性潰瘍出血主要有藥物治療，臨床使用的注射用生長抑素是人工合成的生長抑素類似物（SSA），可選擇性作用于血管壁的生長抑素受體（SSTR），抑制血管擴(kuò)張肽的釋放發(fā)揮血管收縮作用，減少肝臟側(cè)支和門靜脈血運(yùn)，降低內(nèi)臟血流量，抑制胃腸蠕動(dòng)；此外，注射用生長抑素還可緩解體內(nèi)液體潴留，增強(qiáng)食管括約肌張力，抑制患者機(jī)體分泌胰高血糖素，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，但單純使用注射用生長抑素治療，其止血效果不理想，且再出血率較高[6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡輔助治療方案已廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍出血治療中，內(nèi)鏡下可使用電凝止血，通過局部高頻熱能使組織凝固、變性，從而實(shí)現(xiàn)止血；同時(shí)可注射腎上腺素使組織黏膜擴(kuò)張，收縮和壓迫血管，促進(jìn)出血血管血栓形成；其還可減少胃黏膜血流量，抑制胃蛋白酶和胃泌素分泌，穩(wěn)定凝塊或纖維蛋白栓，具有顯著的止血作用[7-8]。同時(shí)內(nèi)鏡下止血可得到較為清晰的視野，選擇性收縮內(nèi)臟血管，使胃腸管、黏膜的血流量顯著降低，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，降低出血量，改善凝血功能[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者治療總有效率和FIB水平均高于對(duì)照組，止血時(shí)間、住院時(shí)間及APTT、PT、TT均短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組，提示消化內(nèi)鏡下聯(lián)合生長抑素治療消化性潰瘍出血可提高治療效果，在減少出血的同時(shí)促進(jìn)患者潰瘍愈合，有效降低再出血發(fā)生率，改善凝血功能。

GAS可促進(jìn)胃腸道分泌功能，當(dāng)其水平異常升高時(shí)，提示患者可能存在消化道潰瘍癥狀；MTL屬于一種消化道激素，主要可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)和胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)的運(yùn)輸，當(dāng)胃動(dòng)素水平異常升高時(shí)，可導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)異常，容易影響患者胃腸道功能，患者可發(fā)生腹瀉、腹痛等癥狀；生長抑素又稱生長激素釋放抑制激素，其水平升高可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素和催乳素的釋放，增加腸胃負(fù)擔(dān)[10]。CRP是反映患者機(jī)體炎癥應(yīng)激狀態(tài)的超高靈敏度指標(biāo)，可通過觀察其水平變化對(duì)患者病情加以判斷，而IL-6、TNF-α則直接參與機(jī)體炎性反應(yīng)，在病灶部位大量聚集，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清GAS、MTL、生長抑素及IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示在消化內(nèi)鏡下止血聯(lián)合注射用生長抑素可改善患者胃腸激素水平，降低炎癥反應(yīng)。分析其原因在于，內(nèi)鏡下止血由于具有可視化、微創(chuàng)的優(yōu)勢，且能夠?qū)Τ鲅≡钸M(jìn)行針對(duì)性的止血治療，準(zhǔn)確把握胃十二指腸的胃腸黏膜情況，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有利于減輕患者疼痛，可改善壞死細(xì)胞，促使胃腸功能恢復(fù)，也可抑制炎癥反應(yīng)[12]。

綜上，消化內(nèi)鏡下聯(lián)合生長抑素對(duì)消化性潰瘍出血的止血效果良好，可顯著改善患者胃腸激素水平，提高患者凝血功能，降低患者炎癥反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。