羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性研究

巫梓蒙，陳 勇

（東?？h中醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222300）

肛腸疾病是目前較為棘手的疾病之一，大多數(shù)肛腸疾病患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，而麻醉是肛腸手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，其對(duì)于手術(shù)療效和安全性有著重要影響。肛腸手術(shù)的操作范圍較窄，手術(shù)時(shí)間也相對(duì)較短，通過(guò)正確使用麻醉藥物和合適的麻醉方式可降低肛周神經(jīng)敏感性和松弛肛門括約肌，獲得滿意的麻醉效果，保障手術(shù)的安全性[1]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好、阻滯作用及肌松作用確切等優(yōu)點(diǎn)，因而成為肛腸手術(shù)的主要麻醉方式[2]。低濃度羅哌卡因可安全用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間隨劑量增加而延長(zhǎng)。但單一應(yīng)用羅哌卡因于腰麻阻滯范圍窄，交感神經(jīng)阻滯平面低，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效慢。劑量增大會(huì)使患者血管收縮作用增強(qiáng)，可能引起脊髓與神經(jīng)根缺血損傷；而小劑量使用則對(duì)患者術(shù)中的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯效果欠缺，不能滿足手術(shù)要求[3]。舒芬太尼是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)與輔助麻醉[4]。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻應(yīng)用于肛腸科手術(shù)的麻醉效果及術(shù)后對(duì)患者下肢肌力、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取東海縣中醫(yī)院2020年3月至2021年3月收治的肛腸科手術(shù)患者120例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組患者中男性29例，女性31例；年齡20～65歲，平均（45.35±0.72）歲；體質(zhì)量52～74 kg，平均（63.67±4.63） kg。觀察組患者中男性30例，女性30例；年齡19～65歲，平均（45.51±0.82）歲，體質(zhì)量52～75 kg，平均（63.21±4.45） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛腸病臨床診斷與治療》[5]中關(guān)于良性肛周疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且保守治療無(wú)效，需實(shí)施手術(shù)治療者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[6]分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；無(wú)認(rèn)知障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史者；麻醉藥物使用禁忌證者；患者依從性差或中途退出研究者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者入室后均建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心率、血氧飽和度和血壓等生命體征。應(yīng)用25G穿刺針，在L3-4間隙垂直穿刺，腦脊液回流通暢后注入麻醉藥物，給予對(duì)照組患者1%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）1.5 mL+10%葡萄糖溶液稀釋至2.5 mL蛛網(wǎng)膜下腔給藥，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）5 μg，即1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5 mL+枸櫞酸舒芬太尼注射液1 mL稀釋至2.5 mL后給藥。藥物注射速度為0.2 mL/s，注入藥液后，幫扶患者保持坐位，雙小腿懸垂于床沿，等待15 min后調(diào)整至手術(shù)所需的右側(cè)臥位后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉滿意度和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。比較兩組患者麻醉滿意度，滿意：麻醉完善，無(wú)痛，肛門括約肌無(wú)明顯松弛；較滿意：麻醉欠完善，輕微疼痛，肛門括約肌松弛尚可；不滿意：麻醉不完善，疼痛明顯，需輔助藥物提高鎮(zhèn)痛效果，可耐受，手術(shù)可進(jìn)行，肛門括約肌無(wú)松弛。滿意度?=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后24 h內(nèi)采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[7]評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，0分表示患者處于安靜狀態(tài)，無(wú)痛感；10分表示患者存在劇烈疼痛，難以忍受。若VAS評(píng)分≥?4分，則需靜脈注射40 mg注射用帕瑞昔布鈉進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。②下肢肌力與自主排尿恢復(fù)時(shí)間。觀察并記錄兩組患者下肢肌力恢復(fù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間。③應(yīng)激反應(yīng)。分別采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 h空腹靜脈血約2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及腎素（Rn）水平。④不良反應(yīng)。比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括尿潴留、心動(dòng)過(guò)速、皮膚瘙癢、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[?例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉滿意度與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率觀察組患者總滿意度為96.67%，顯著高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為1.67%（1/60），低于對(duì)照組的16.67%（10/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.107，P＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉滿意度與補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較[例(%)]

2.2 下肢肌力與自主排尿恢復(fù)時(shí)間觀察組患者下肢肌力與自主排尿恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者下肢肌力與自主排尿恢復(fù)時(shí)間比較(?±s, h)

表2 兩組患者下肢肌力與自主排尿恢復(fù)時(shí)間比較(?±s, h)

組別 例數(shù) 下肢肌力恢復(fù)時(shí)間 自主排尿恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 60 2.25±0.67 16.34±5.45觀察組 60 1.45±0.22 12.12±2.34 t值 8.787 5.511 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后12 h，兩組患者的血清Cor、NE、Rn水平均較治療前顯著升高，而觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 (?±s, μg/L)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 (?±s, μg/L)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素；Rn：腎素。

組別 例數(shù) Cor NE Rn術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h對(duì)照組 60 23.21±3.45 63.25±0.23* 26.61±4.11 45.21±0.42* 1.32±0.18 5.21±1.33*觀察組 60 23.21±3.61 48.11±0.01* 26.25±4.21 37.21±0.21* 1.34±0.21 3.37±1.25*t值 0.000 509.405 0.474 131.966 0.560 7.809 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)圍術(shù)期兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肛腸疾病是臨床的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高，手術(shù)是治療該疾病最有效的方法，由于肛周神經(jīng)血管比較豐富，因此疼痛比較敏感，為保證手術(shù)的順利性，需要在適當(dāng)?shù)穆樽硐峦瓿墒中g(shù)。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有直接關(guān)系，0.75%就能夠產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用[8]。低濃度羅哌卡因可維持患者肌力，且術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快，但單獨(dú)使用小劑量羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果不佳。

芬太尼類藥物是目前常用于椎管類麻醉的藥物，舒芬太尼是芬太尼的衍生物，與芬太尼相比，舒芬太尼具有更高的脂溶性和更快的鎮(zhèn)痛效果，因其血漿蛋白結(jié)合率與脊髓神經(jīng)組織親和力較高，將其注射至蛛網(wǎng)膜下腔后，能直接通過(guò)脊髓背角作用于μ阿片受體，通過(guò)腦脊液向頭側(cè)擴(kuò)散，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果更明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[9]。羅哌卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)的影響較小，可減輕傳導(dǎo)抑制，對(duì)心臟的刺激相對(duì)較小，毒性也較弱。合理使用羅哌卡因可以減少對(duì)肌肉張力的影響，術(shù)后行走不受影響；舒芬太尼可發(fā)揮協(xié)同作用，能有效提高鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)，減輕對(duì)心血管系統(tǒng)的長(zhǎng)期毒性[10]。臨床研究表明，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻能有效避免麻醉起效慢、不完全阻滯發(fā)生率高等問(wèn)題，顯著提高麻醉鎮(zhèn)痛效果[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉滿意度顯著高于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組，下肢肌力、自主排尿恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于肛腸手術(shù)的效果確切，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可降低患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，加速患者下肢肌力與排尿的恢復(fù)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體非特異性反應(yīng)，但長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)降低機(jī)體對(duì)刺激的耐受性，造成器官缺血、缺氧性損傷，麻醉藥物、氣管插管等均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，將會(huì)影響手術(shù)正常進(jìn)行。血清Cor是機(jī)體內(nèi)重要的抗壓力應(yīng)激激素，NE是一種神經(jīng)遞質(zhì)，主要由交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元合成和分泌；Rn是腎小球旁器的球旁顆粒細(xì)胞釋放的一種蛋白水解酶，當(dāng)患者圍術(shù)期出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血清Cor、NE、Rn水平升高[12]。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可抑制神經(jīng)沖動(dòng)，興奮迷走神經(jīng)，減少Cor與NE、Rn的釋放，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后12 h的血清Cor與NE、Rn水平均顯著低于對(duì)照組，提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于肛腸科手術(shù)麻醉效果確切，可改善患者鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛，進(jìn)而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻在肛腸科手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，安全性高，可降低患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，加快肌力和排尿的恢復(fù)，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，利于患者預(yù)后，值得臨床推廣與應(yīng)用。