超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在拇外翻日間手術(shù)中的應(yīng)用

劉 鴿，金 茹

（徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221001）

拇外翻是一種臨床常見(jiàn)的足部畸形，一般表現(xiàn)為拇趾在第1跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)偏斜，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯的骨贅，嚴(yán)重拇外翻患者可出現(xiàn)其他足趾的偏斜、騎跨，拇跖趾關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不正常，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎引起疼痛和第2～3跖骨頭下的胼胝引起疼痛，輕癥無(wú)需治療，重度拇外翻嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，針對(duì)此類患者主要采取手術(shù)進(jìn)行治療。以往拇外翻手術(shù)在臨床上比較常用的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方式阻滯快，麻醉平面高，麻醉效果確切，但是對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響明顯，患者圍術(shù)期舒適度不佳[1]。超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)定位和組織結(jié)構(gòu)直接可視，可以清晰地看到進(jìn)針?lè)较?，直接在神?jīng)周?chē)⑺?，可視操作下減少神經(jīng)損傷和用藥劑量，降低局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉效果確切，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于拇外翻手術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取徐州仁慈醫(yī)院2020年1月至12月收治的60例行手術(shù)治療的拇外翻患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者男性21例，女性9例；年齡28～69歲，平均（48.59±1.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/m2，平均（25.24±1.25） kg/m2。觀察組患者男性22例，女性8例；年齡27～69歲，平均（48.77±1.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均（25.49±1.21） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《拇外翻》[3]中拇外翻的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)臨床體格檢查確診者；無(wú)外周神經(jīng)疾病者；穿刺部位無(wú)感染者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重?fù)p傷者；有凝血功能障礙和免疫系統(tǒng)疾病者；長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物者；有嚴(yán)重臟器功能衰竭等相關(guān)麻醉禁忌證者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經(jīng)徐州仁慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法囑兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受拇外翻日間手術(shù)治療。對(duì)照組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，取側(cè)臥位，低頭弓腰抱膝，常規(guī)消毒鋪巾，選擇L3-4椎間隙進(jìn)行穿刺操作，見(jiàn)腦脊液回流暢通回抽無(wú)血后注入濃度為0.75%的鹽酸布比卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020018，規(guī)格：5 mL∶25 mg）1.5 mL，調(diào)節(jié)麻醉平面T10以下。觀察組患者采取腘窩坐骨神經(jīng)+隱神經(jīng)阻滯：腘窩坐骨神經(jīng)阻滯：取側(cè)臥位，皮膚組織常規(guī)消毒，將超聲探頭使用無(wú)菌薄膜加以保護(hù)，橫向放置于腘窩皮紋處，進(jìn)行腘動(dòng)脈以及伴隨靜脈的掃描顯示，逐步向上滑行4～10 cm明確坐骨神經(jīng)，將其劃分為脛神經(jīng)以及腓總神經(jīng)交叉點(diǎn)，通過(guò)超聲引導(dǎo)可以從圖像上清晰觀察到進(jìn)針路徑，見(jiàn)靠近神經(jīng)組織時(shí)回抽無(wú)血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg）20 mL。近端隱神經(jīng)阻滯：取仰臥位，引導(dǎo)患者大腿外展外旋，將超聲探頭橫向放置于大腿中段前內(nèi)側(cè)，于股動(dòng)脈外上側(cè)、縫匠肌、股內(nèi)收肌之間可見(jiàn)強(qiáng)回聲圓形結(jié)構(gòu)，選擇應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)穿刺至縫匠肌下方，回抽無(wú)血后注入濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液，注射劑量為8 mL。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果。對(duì)比分析兩組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)。采用PiCCO監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），對(duì)比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、術(shù)中、術(shù)后即刻MAP和HR的變化。③視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)分。根據(jù)VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后1、3、6 h時(shí)平躺和翻身的疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，分值越高即疼痛越嚴(yán)重。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者麻醉后寒顫、惡心、嘔吐及尿潴留的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間與感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

表1 兩組患者麻醉效果比較(?±s, min)

運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯維持時(shí)間對(duì)照組 30 1.51±0.16 10.72±2.65 215.68±20.42 241.89±10.71觀察組 30 2.79±0.31 13.35±3.22 621.09±20.09 351.26±10.35 t值 20.097 3.454 77.516 40.221 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)與麻醉前相比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對(duì)照組患者M(jìn)AP均呈降低后升高趨勢(shì)，HR均呈先升高后降低再升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）；麻醉后20 min觀察組患者M(jìn)AP顯著高于對(duì)照組，HR顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），兩組患者術(shù)中、術(shù)后即刻的MAP和HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P ＜ 0.05；與麻醉后20 min比，#P ＜ 0.05；與術(shù)中比，△P ＜ 0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 術(shù)中 術(shù)后即刻 麻醉前 麻醉后20 min 術(shù)中 術(shù)后即刻對(duì)照組 30 103.34±9.08 85.34±8.12* 98.65±9.35# 100.58±8.95# 72.34±8.20 84.38±10.84* 75.52±8.09# 76.85±8.24*#觀察組 30 103.60±8.87 103.37±8.56 102.52±8.42 103.24±8.21 73.66±6.12 75.26±8.26 72.85±7.98 75.24±6.87 t值 0.112 8.370 1.685 1.120 0.707 3.665 1.287 0.822 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) MAP(mmHg)

2.3 VAS評(píng)分與術(shù)后1 h比，術(shù)后3、6 h兩組患者平躺、翻身疼痛程度均呈先升高后降低趨勢(shì)，且觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s, 分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)后1 h比較，▲P ＜ 0.05；與術(shù)后3 h比較，□P ＜ 0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)平躺翻身術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h對(duì)照組 30 3.35±1.14 4.42±1.15▲ 3.58±1.12□ 4.08±1.04 5.48±1.14▲ 5.08±1.09▲觀察組 30 1.69±0.29 1.87±0.43 1.42±0.44▲□ 2.19±0.64 1.96±0.58 1.64±0.52▲□t值 7.729 11.376 9.832 8.477 15.073 15.601 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)觀察組患者在麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的23.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

拇外翻是指足拇趾偏離中線，第1跖趾關(guān)節(jié)處向內(nèi)突起，傾斜大于正常生理性角度，常伴有其余足趾的畸形和前足痛等癥狀，如跖趾關(guān)節(jié)脫位、疼痛性胼胝、小趾內(nèi)翻等。拇外翻的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，遺傳因素是其發(fā)病的主要原因，手術(shù)治療是目前臨床的最佳方案；拇外翻手術(shù)屬于矯形手術(shù)，近年來(lái)多傾向于微創(chuàng)手術(shù)[5]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床上行下肢手術(shù)的常用麻醉方法，但麻醉期間會(huì)導(dǎo)致患者血壓降低，從而引發(fā)惡心、嘔吐等并發(fā)癥，需快速補(bǔ)液，必要時(shí)需輔助升壓藥，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳[6]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，臨床已開(kāi)始逐步應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，其可在直視下調(diào)整進(jìn)針角度與方向，使藥物在神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散，減少患者神經(jīng)損傷與局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)[7]。坐骨神經(jīng)是人體最粗的神經(jīng)，在近腘窩處分為腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，腘窩上坐骨阻滯的范圍包括小腿、足部的全部肌肉與除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿、足部的皮膚感覺(jué)，隱神經(jīng)屬于股神經(jīng)皮支終末延伸，進(jìn)行小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)的支配，故同時(shí)阻滯腘窩坐骨神經(jīng)和隱神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)以下的手術(shù)均可行。在遠(yuǎn)端腘窩坐骨神經(jīng)分叉處給藥，操作簡(jiǎn)單，更易辨認(rèn)，神經(jīng)阻滯起效更快，具有較強(qiáng)的適用性。腘窩處坐骨神經(jīng)纖維由軸突、髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜及神經(jīng)鞘膜構(gòu)成，由于神經(jīng)鞘膜的包裹與分隔作用，鞘膜外注射起效慢、可降低神經(jīng)損傷。而麻醉阻滯中所用羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，在應(yīng)用期間具有較低的神經(jīng)毒性和心臟毒性，其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離，因此在周?chē)窠?jīng)阻滯中被廣泛應(yīng)用[8]。此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間與感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯示，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR波動(dòng)明顯，而觀察組患者M(jìn)AP、HR波動(dòng)幅度較小，提示超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯雖然阻滯起效時(shí)間延長(zhǎng)，但在超聲可視下能精準(zhǔn)直觀地靠近神經(jīng)附近注藥，顯著延長(zhǎng)患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉僅阻滯膝關(guān)節(jié)以下部位，麻醉效果確切，且患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。

神經(jīng)阻滯麻醉只是膝關(guān)節(jié)以下不適，不影響膝關(guān)節(jié)以上的活動(dòng)，患者可早期下床，減少深靜脈血栓的形成，超聲引導(dǎo)在區(qū)域阻滯中為穿刺提供實(shí)時(shí)影像，減少反復(fù)穿刺的次數(shù)，從而提高區(qū)域阻滯的精準(zhǔn)性，實(shí)施遠(yuǎn)端神經(jīng)阻滯，羅哌卡因通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有直接關(guān)系，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮的雙向作用，且能夠引起血管收縮，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3、6 h時(shí)平躺、翻身的疼痛分值均顯著低于對(duì)照組，且麻醉后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯應(yīng)用于拇外翻手術(shù)可提高患者舒適度，減輕疼痛，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，在拇外翻手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯取得的麻醉效果較為理想，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，術(shù)后不良反應(yīng)少，安全可靠且利于患者預(yù)后，建議臨床推廣與應(yīng)用。