分級(jí)診療背景下我國(guó)單克隆抗體藥物的利用分析

李悅 許星瑩 魏理 賴云鋒

摘 要 目的 深入了解我國(guó)單克隆抗體（后文簡(jiǎn)稱“單抗”）藥物在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用情況，為進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度提供實(shí)證依據(jù)。方法 通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家醫(yī)療保障局等政府機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站收集我國(guó)已上市單抗藥物的基本信息，以了解我國(guó)單抗藥物的整體發(fā)展現(xiàn)狀;數(shù)據(jù)收集的截止時(shí)間為2021年5月。通過(guò)米內(nèi)網(wǎng)的“中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥終端”數(shù)據(jù)庫(kù)收集所有抗腫瘤藥和免疫機(jī)能調(diào)節(jié)劑類別中單抗藥物2015-2019年的臨床利用數(shù)據(jù)，分析單抗藥物在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用情況。結(jié)果 截至2021年5月，共有53個(gè)單抗藥物在我國(guó)獲批上市，包括31個(gè)進(jìn)口單抗藥物和22個(gè)國(guó)產(chǎn)單抗藥物。2015-2019年，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的用藥金額和用藥數(shù)量在3個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均最高（連續(xù)5年兩者占比均在95%以上），但縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥量增速最快。2019年，用藥頻度排名前10位的單抗藥物用藥頻度和用藥金額累計(jì)占比均在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最高，分別為97.09%和94.16%。從2015-2019年單抗藥物的日均費(fèi)用變化趨勢(shì)來(lái)看，西妥昔單抗的日均費(fèi)用降幅最大（70.32%），然后是曲妥珠單抗（67.29%）和貝伐珠單抗（62.89%）。2015-2019年，每年用藥金額排名前10位的單抗藥物排序比不小于1的數(shù)量分別是6、6、6、7、5個(gè)。結(jié)論 我國(guó)單抗藥物的整體獲批上市速度加快、使用量快速增長(zhǎng)、可及性提高，其中以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量增速最快，且以醫(yī)保用藥為主，分級(jí)診療制度的效果逐漸顯現(xiàn)。

關(guān)鍵詞 單克隆抗體藥物;藥物利用;分級(jí)診療;醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中圖分類號(hào) R95;R979.1;R979.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2022）01-0104-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.01.18

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To deeply understand the utilization of monoclonal antibody drugs in different levels of medical institutions in China， so as to provide an empirical basis for further promoting tiered healthcare delivery system. METHODS The basic informations of listed monoclonal antibody drugs in China as of May 2021 were collected through the official websites of government agencies such as National Medical Products Administration and National Healthcare Security Administration， so as to understand the overall development status of monoclonal antibody drugs in China. The clinical utilization data of monoclonal antibody drugs in all categories of antitumor drugs and immune modulators were collected through “chemical drug terminal of Chinese public medical institutions” database of Metnet; the clinical application of monoclonal antibody drugs in medical institutions at different levels was analyzed. RESULTS As of May 2021， there were 53 monoclonal antibody drugs had been approved for listing in China， including 31 imported monoclonal antibody drugs and 22 domestic monoclonal antibody drugs. From 2015 to 2019， the amount and quantity of monoclonal antibody drugs used in urban medical institutions were the highest among the three levels of medical institutions （both accounted for more than 95% for five consecutive years）， but the growth rate of drug use in county-level medical institutions was the fastest. In 2019， the cumulative proportion of DDDs and drug amount of the top 10 monoclonal antibody drugs ranked in DDDs were the highest among county-level medical institutions， being 97.09% and 94.16% respectively. From the change trend of DDDc of monoclonal antibody drugs from 2015 to 2019， DDDc of cetuximab decreased the most （70.32%）， followed by trastuzumab （67.29%） and bevacizumab （62.89%）. From 2015 to 2019， the number of monoclonal antibody drugs with B/A value of no less than 1 ranked the top 10 of the annual cost were 6， 6， 6， 7 and 5， respectively.? CONCLUSIONS In China， the overall approval and listing speed of monoclonal antibody drugs has accelerated， their quantity has increased rapidly， and the accessibility is also improved. Among them， the quantity of monoclonal antibody drugs has increased the fastest in county-level medical institutions， and they are mainly medical insurance drugs， and the effect of tiered healthcare delivery system has gradually appeared.

KEYWORDS? ?monoclonal antibody drugs; drug utilization; tiered healthcare delivery; medical institution

單克隆抗體（后文簡(jiǎn)稱“單抗”）藥物因具有特異性強(qiáng)、療效顯著、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于多種慢性非傳染性疾病（后文簡(jiǎn)稱“慢性病”）的臨床治療，如惡性腫瘤中的肺癌、乳腺癌、胃癌及免疫性疾病中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等[1-2]。但與國(guó)外藥品市場(chǎng)以生物藥為主導(dǎo)不同，國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)以傳統(tǒng)化學(xué)藥為主，單抗藥物的市場(chǎng)規(guī)模較小[3]，這主要是因?yàn)槲覈?guó)早年獲批的單抗藥物很少，且多為價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，惡性腫瘤等慢性病的發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，患者對(duì)單抗藥物的需求增加。另外，創(chuàng)新藥優(yōu)先審評(píng)政策縮短了新藥的上市周期，國(guó)家醫(yī)保目錄（后文簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保?zhǔn)入談判政策提升了患者的支付能力。因此，我國(guó)單抗藥物市場(chǎng)將有較大的增長(zhǎng)空間。

為推動(dòng)醫(yī)療資源的合理配置、提高重大疾病的防治能力，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2018年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》要求：以腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性病管理為重點(diǎn)推進(jìn)分級(jí)診療，提高必需藥品的可及性及患者用藥的便利性，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)能力[4]。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，在2020年，中國(guó)藥品終端市場(chǎng)中以城市醫(yī)院終端市場(chǎng)的份額最大（占47.3%），縣級(jí)公立醫(yī)院終端市場(chǎng)份額占16.6%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端市場(chǎng)份額占9.7%，零售藥店終端市場(chǎng)份額占26.3%，且近幾年縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的市場(chǎng)份額均整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[5]。所以，在積極推進(jìn)分級(jí)診療的背景下，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所扮演的角色越來(lái)越重要。但是，目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病藥物選擇等方面存在一定差異[6]，同時(shí)國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)單抗藥物利用分析的系統(tǒng)研究，尤其是基于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物利用分析，不利于了解分級(jí)診療背景下單抗藥物的真實(shí)用藥情況。因此，本研究通過(guò)分析不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的利用情況，從臨床合理用藥和藥物可及性角度為推進(jìn)分級(jí)診療制度提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的藥品分類代碼——藥物解剖學(xué)-治療學(xué)-化學(xué)分類系統(tǒng)（anatomical therapeutic chemical，ATC），單抗藥物主要被歸為“L類”，即抗腫瘤藥和免疫機(jī)能調(diào)節(jié)劑。因此，本研究選擇L類藥物中所有在我國(guó)獲批上市的單抗藥物作為研究對(duì)象。

本研究主要收集了以下兩部分?jǐn)?shù)據(jù)：第一部分是單抗藥物的基本信息。數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家醫(yī)療保障局等政府機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站，收集的信息包括藥品的通用名、商品名、生產(chǎn)企業(yè)、作用靶點(diǎn)、適應(yīng)證、上市時(shí)間及醫(yī)保納入情況等，數(shù)據(jù)收集的截止時(shí)間為2021年5月31日。第二部分是單抗藥物的臨床利用數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)最近更新至2019年）。該數(shù)據(jù)來(lái)源于米內(nèi)網(wǎng)的“中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥終端”數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)的樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋了全國(guó)所有地級(jí)及以上城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量15 000余家。其中，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指地級(jí)市及以上城市的公立醫(yī)院，以三級(jí)醫(yī)院為主;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指縣（縣級(jí)市）的二級(jí)及以上醫(yī)院;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指地級(jí)市及以上城市的一級(jí)醫(yī)院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、縣級(jí)市一級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），還有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。本研究從該數(shù)據(jù)庫(kù)中收集了2015-2019年所有L類藥物中單抗藥物的臨床利用數(shù)據(jù)，包括藥品的通用名、廠家、規(guī)格、劑型、用藥金額和用藥數(shù)量等。

1.2 數(shù)據(jù)分析

本研究以描述性統(tǒng)計(jì)分析為主。先對(duì)單抗藥物的基本信息進(jìn)行分析，以了解單抗藥物的整體發(fā)展現(xiàn)狀;然后以用藥金額、用藥數(shù)量、限定日劑量（defined daily dose，DDD）、用藥頻度（defined daily doses，DDDs）、日均費(fèi)用（defined daily dose consumption，DDDc）、排序比（B/A）等為指標(biāo)，對(duì)單抗藥物在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的臨床應(yīng)用終端情況進(jìn)行分析。其中，DDD采用WHO的推薦值，并參考《新編藥物學(xué)》（2017版）[7]、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2019版）[8]及藥品說(shuō)明書后綜合確定。DDDs可以客觀反映藥物的使用頻率，該值越大表示臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大，DDDs=某種藥品年使用量（mg）/該藥品的DDD值[9]。DDDc可反映患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該值越小表示平均每日用藥費(fèi)用越低，DDDc=某種藥品的用藥金額（元）/ DDDs[10]。B/A可反映藥品的經(jīng)濟(jì)效益和用藥合理性（B/A=用藥金額排序/ DDDs排序）：B/A≥1說(shuō)明藥品費(fèi)用偏低，患者接受程度高;B/A<1說(shuō)明患者承擔(dān)的藥品費(fèi)用偏高，患者接受程度低[11]。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)單抗藥物的獲批上市情況

截至2021年5月，共有53個(gè)不同企業(yè)生產(chǎn)的單抗藥物在我國(guó)獲批上市，包括31個(gè)進(jìn)口單抗藥物和22個(gè)國(guó)產(chǎn)單抗藥物（表1、表2）。其中，31個(gè)進(jìn)口單抗藥物全是原研藥，22個(gè)國(guó)產(chǎn)單抗藥物包括了12個(gè)原研藥和10個(gè)生物類似物。從獲批的進(jìn)展來(lái)看，在2018年以前，單抗藥物的獲批速度緩慢;2018年以后，單抗藥物的獲批速度明顯加快，2018-2021年共有36個(gè)單抗藥物獲批上市。從藥物類型來(lái)看，其主要以人源化單抗藥物和全人源單抗藥物為主。從作用靶點(diǎn)來(lái)看，單抗藥物主要涉及TNF-α、HER2、EGFR、PD-1和PD-L1等，且進(jìn)口單抗藥物涉及的靶點(diǎn)類型明顯比國(guó)產(chǎn)單抗藥物多。從適應(yīng)證來(lái)看，單抗藥物主要涉及肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌等高發(fā)病率病種，以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、黑色素瘤、淋巴瘤等常見病種。從醫(yī)保納入情況來(lái)看，自2015年10月啟動(dòng)醫(yī)保準(zhǔn)入談判以來(lái)，納入醫(yī)保的單抗藥物數(shù)量不斷增加[12]。其中，2020版醫(yī)保共納入28個(gè)單抗藥物，其中6個(gè)屬于直接納入、8個(gè)屬于首次醫(yī)保談判成功納入、14個(gè)屬于續(xù)簽成功納入。

2.2 2015-2019年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的整體利用情況分析

2.2.1 單抗藥物的用藥金額及用藥數(shù)量整體情況 2015- 2019年，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的用藥金額及用藥數(shù)量均存在明顯差異，且在這5年里各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥金額和用藥數(shù)量的變化趨勢(shì)基本一致。其中，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥金額和用藥數(shù)量在3個(gè)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一直保持著絕對(duì)的領(lǐng)先趨勢(shì)，連續(xù)5年兩者的占比均在95%以上;縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥金額呈波動(dòng)式上升趨勢(shì)，其2019年的用藥金額占比為3.60%，較2015年增加了1.52%;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥金額和用藥數(shù)量均最低，占比均不足0.10%。由此可見，與城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的用藥量正快速增長(zhǎng)。2015-2019年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的用藥金額情況見圖1，用藥數(shù)量情況見圖2。

2.2.2 單抗藥物的DDDs和用藥金額變化趨勢(shì) 2015-2019年，我國(guó)非醫(yī)保藥物和醫(yī)保藥物的DDDs、用藥金額均出現(xiàn)了明顯波動(dòng)。隨著醫(yī)保準(zhǔn)入談判工作趨于常態(tài)化，自2017年開始，陸續(xù)有單抗藥物被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍[12]，使得單抗藥物的使用量快速增長(zhǎng)。2017-2018年，非醫(yī)保單抗藥物和醫(yī)保單抗藥物的DDDs、用藥金額在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中均呈增長(zhǎng)趨勢(shì);其中，醫(yī)保單抗藥物的DDDs、用藥金額的增長(zhǎng)趨勢(shì)更為明顯，其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中更是呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。2018-2019年，當(dāng)非醫(yī)保單抗藥物的DDDs呈負(fù)增長(zhǎng)時(shí)，醫(yī)保單抗藥物的DDDs繼續(xù)保持著較高的增長(zhǎng)率。2015-2019年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)單抗藥物的DDDs和用藥金額變化趨勢(shì)見表3。

2.3 2019年DDDs排名前10位的單抗藥物DDDs和用藥金額分析

考慮到單抗藥物受政策影響大，本文對(duì)最近更新的2019年用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。2019年DDDs整體排名前10位的單抗藥物名單與城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DDDs排名前10位的單抗藥物名單一致，這與單抗藥物主要集中在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的情況相符;另外，在DDDs整體排名前10位的單抗藥物中，有5個(gè)進(jìn)入了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DDDs排名前10位的名單，有7個(gè)進(jìn)入了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DDDs排名前10位的名單。從累計(jì)占比情況來(lái)看，單抗藥物DDDs和用藥金額累計(jì)占比最高的均是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別為97.09%和94.16%。從納入醫(yī)保的情況來(lái)看，在DDDs整體排名前10位的單抗藥物中，有8個(gè)屬于2019版國(guó)家醫(yī)保藥物。從具體藥品來(lái)看，曲妥珠單抗和貝伐珠單抗是DDDs占比最高的2個(gè)藥品，其在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DDDs占比均超過(guò)了60%，說(shuō)明在臨床用藥中對(duì)這2個(gè)藥品的選擇傾向性很大。2019年DDDs排名前10位的單抗藥物DDDs和用藥金額情況見表4。

2.4 2015-2019年用藥金額整體排名前10位的單抗藥物DDDc和B/A分析

2015-2019年用藥金額整體排名前10位的單抗藥物DDDc與B/A情況見表5。由表5可見，每年用藥金額排名前10位的單抗藥物多用于治療淋巴瘤、肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病。從2015-2019年單抗藥物DDDc變化趨勢(shì)來(lái)看，西妥昔單抗的DDDc從2015年的2 413.60元下降到2019年的716.25元，是DDDc下降幅度最大的藥品（下降了70.32%），然后是曲妥珠單抗（下降了67.29%）、貝伐珠單抗（下降了62.89%）、尼妥珠單抗（下降了49.83%）和利妥昔單抗（下降了40.94%）。從2019年單抗藥物DDDc來(lái)看，除特瑞普利單抗新上市沒有歷史數(shù)據(jù)和曲妥珠單抗、納武利尤單抗同比2018年DDDc略有上升外，其他7個(gè)單抗藥物的DDDc均呈下降趨勢(shì)。因此，從總體上看，單抗藥物的DDDc是下降的。

再?gòu)腂/A變化情況來(lái)看，2015-2019年，每年B/A不小于1的單抗藥物數(shù)量分別是6、6、6、7、5個(gè)，這提示這些單抗藥物用藥金額與DDDs的同步性較好，其藥品費(fèi)用較低且患者接受程度高。其中，曲妥珠單抗、貝伐珠單抗和英夫利西單抗連續(xù)5年B/A大于1，表明患者對(duì)于上述藥品的接受度比較穩(wěn)定。臨床用于治療鼻咽癌的尼妥珠單抗在2017年首次進(jìn)入醫(yī)保后，其平均零售價(jià)從3 680元降至1 700元;并且，其B/A也從2018年開始大于1（1.33），并于2019年增長(zhǎng)至1.67。另外，帕博利珠單抗和納武利尤單抗是2018年在中國(guó)獲批上市的單抗藥物，尚未納入醫(yī)保。雖然2019年這2個(gè)藥物的用藥金額排名上升了，但其B/A均小于1，提示該藥費(fèi)用較高。

3 討論

3.1 我國(guó)單抗藥物的整體獲批上市速度加快

基于本研究發(fā)現(xiàn)，2018年以來(lái)我國(guó)的單抗藥物整體獲批上市速度加快，國(guó)產(chǎn)單抗原研藥及生物類似物的數(shù)量明顯增加，提高了患者對(duì)單抗藥物的可及性，同時(shí)也在一定程度上緩解了單抗藥物市場(chǎng)的供需矛盾。經(jīng)筆者分析，其原因可能有以下3個(gè)：一是得益于藥品優(yōu)先審評(píng)審批制度的實(shí)施，縮短了新藥上市周期、加快了單抗藥物的上市審批速度，使得如信迪利單抗、卡瑞利珠單抗等國(guó)產(chǎn)廣譜抗癌藥陸續(xù)上市[13]。二是通過(guò)對(duì)進(jìn)口抗癌藥物實(shí)施零關(guān)稅、降低增值稅等措施助力藥品降價(jià)[14]，加速了更多國(guó)外優(yōu)質(zhì)藥品進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，降低了患者對(duì)進(jìn)口抗癌藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是隨著部分原研藥專利保護(hù)到期，國(guó)內(nèi)生物類似物集中申請(qǐng)注冊(cè)上市。但是，國(guó)產(chǎn)單抗藥物的作用靶點(diǎn)較進(jìn)口單抗藥物集中，PD-1/PD-L1靶點(diǎn)單抗藥物、生物類似物等競(jìng)爭(zhēng)激烈，產(chǎn)品差異化不明顯[15]。

3.2 單抗藥物在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用量明顯增加

無(wú)論是用藥金額還是用藥數(shù)量，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用單抗藥物的增長(zhǎng)趨勢(shì)均最為明顯。2015年國(guó)家就出臺(tái)了相關(guān)政策，在全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付改革等為重點(diǎn)任務(wù)的綜合改革。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕37號(hào)），要求落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院功能定位，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療制度[16]。通過(guò)一系列的改革，提升了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看大病、解難癥”的水平，完善了藥品供應(yīng)保障制度[17]。因此，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單抗藥物臨床使用量大幅增加，這也在一定程度上反映了縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中取得的改革成就。

3.3 單抗藥物的DDDc降幅明顯，以使用醫(yī)保藥物為主

與傳統(tǒng)化學(xué)藥相比，單抗藥物具有特異性高、療效顯著和安全性好等特點(diǎn)，被廣泛用于惡性腫瘤和自身免疫性疾病的治療，比如曲妥珠單抗已被推薦為HER2陽(yáng)性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[18-19]。近年來(lái)，醫(yī)保準(zhǔn)入談判大幅降低了藥品價(jià)格，已經(jīng)有多個(gè)單抗藥物納入醫(yī)保。從本研究分析也可發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要傾向于使用已進(jìn)入醫(yī)保的單抗藥物，其中曲妥珠單抗和貝伐珠單抗是選擇傾向性最大的2個(gè)，其DDDc降幅明顯。在單抗藥物整體用藥量增長(zhǎng)的同時(shí)，相對(duì)于非醫(yī)保單抗藥物，醫(yī)保單抗藥物的用藥量更大，這不僅大大提高了創(chuàng)新藥的可及性，還減輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)[20]。

3.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)與藥品供應(yīng)尚不能滿足需求

本研究發(fā)現(xiàn)，95%以上單抗藥物的利用仍集中在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)單抗藥物的選擇有較大差異。社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診有利于惡性腫瘤的早期診斷、治療及康復(fù)[21]。逐步建立起包含惡性腫瘤在內(nèi)的慢性病分級(jí)診療制度，對(duì)提高患者用藥可及性與藥物合理使用水平，以及提升基層慢性病防治服務(wù)能力等均具有重大意義。但是這在實(shí)際臨床中具有較大挑戰(zhàn)：一方面是60%以上的慢性病患者會(huì)選擇到“三甲”醫(yī)院就診[22]，而且是以病情穩(wěn)定的續(xù)方患者為主[23]，這致使大量醫(yī)院資源被低效使用;另一方面是不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性病用藥方案、用藥品種的選擇有較大差異，難以保證患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的用藥銜接性[24-25]。因此，隨著患者對(duì)療效確切的單抗藥物需求的持續(xù)增加，有必要大力推進(jìn)分級(jí)診療，以提高患者對(duì)單抗藥物的可及性。

3.5 單抗藥物使用中的相關(guān)建議

為進(jìn)一步提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者對(duì)單抗藥物的可及性、可負(fù)擔(dān)性和用藥銜接性，推進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療制度，基于本研究結(jié)果，筆者建議可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行考慮：一是提高我國(guó)單抗藥物的自主創(chuàng)新能力，不斷完善藥品研發(fā)、臨床試驗(yàn)、注冊(cè)申請(qǐng)等相關(guān)配套制度和細(xì)則，引導(dǎo)藥企以臨床急需為導(dǎo)向進(jìn)行藥品研發(fā)，鼓勵(lì)新藥上市前開展衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作，防止相似產(chǎn)品過(guò)度研發(fā)或療效無(wú)優(yōu)勢(shì)的新藥上市[15];二是依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜變化等動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄和醫(yī)保報(bào)銷政策，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間用藥對(duì)接的需求，適度放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥;三是創(chuàng)建分級(jí)藥學(xué)服務(wù)模式，基于“醫(yī)聯(lián)體”建立藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體，推動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)用藥目錄銜接、處方流動(dòng)和藥品一體化配送[25]，以推進(jìn)慢性病分級(jí)診療制度的落實(shí);四是健全慢性病相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)單抗藥物的合理使用監(jiān)測(cè)，建立創(chuàng)新藥使用監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，以保證患者安全、合理用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

在分級(jí)診療制度下，我國(guó)單抗藥物在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性與疾病負(fù)擔(dān)已得到很大改善。但本研究?jī)H從整體上探討了我國(guó)單抗藥物的利用現(xiàn)狀，沒有細(xì)分具體疾病領(lǐng)域和患者個(gè)體層面的用藥情況。在下一步的研究中，筆者將對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2021-07-07 修回日期：2021-12-06）

（編輯：林 靜）