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    針對性手術(shù)入路對眼眶深部海綿狀血管瘤近中期預(yù)后的影響*

    2022-01-13 08:18:14王兆偉魏宗強(qiáng)姜文靜張娟子
    關(guān)鍵詞:海綿狀眼眶結(jié)膜

    王兆偉,魏宗強(qiáng),姜文靜,張娟子

    (青島市中醫(yī)醫(yī)院1.血管外科,2.眼科,山東 青島266033)

    眼眶海綿狀血管瘤是一種常見的眼部腫瘤,以血管腔隙形態(tài)異常改變?yōu)橹饕R床特征,常伴有單側(cè)眼球突出[1]。該病發(fā)病率較高,在眼眶腫瘤中占比高達(dá)20%[2]。海綿狀血管瘤可發(fā)于眼眶所有部位,臨床一般分為眼眶深部、眼眶淺部,眼眶深部包括眶尖視神經(jīng)管、球后部,其余則納入眼眶淺部[3]。眼眶深部大多發(fā)生于眼外肌圓錐內(nèi),該位置解剖位置特殊,腫瘤位置深,且毗鄰視神經(jīng)、眶內(nèi)血管、眼外肌等重要眼部結(jié)構(gòu),手術(shù)治療難度較高,極易對眼部結(jié)構(gòu)造成損傷,致使術(shù)后視力下降甚至喪失[4-5]。因此,如何在不損傷眼球結(jié)構(gòu)的前提下切除眼眶深部腫瘤成為臨床研究熱點(diǎn)問題。

    目前,臨床治療眼眶深部海綿狀血管瘤的手術(shù)入路選擇較多,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),常見的有經(jīng)外側(cè)入路、經(jīng)結(jié)膜入路、經(jīng)皮膚入路、內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等,均可較為完整的切除腫瘤組織,但對于入路方式的安全性仍存在較多爭議[6]?;诖?,本研究對120 例眼眶深部海綿狀血管瘤病例資料進(jìn)行回顧性分析,探討不同手術(shù)入路治療眼眶深部海綿狀血管瘤對近中期預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2013年5月—2018年9月在青島市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的120 例眼眶深部海綿狀血管瘤患者病例資料。根據(jù)手術(shù)后入路的不同分為結(jié)膜入路組(33 例,經(jīng)結(jié)膜入路前路開眶術(shù))、皮膚入路組(30 例,經(jīng)皮膚入路前路開眶術(shù))、外側(cè)入路組(31 例,外側(cè)開眶術(shù))、內(nèi)外聯(lián)合組(26 例,內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路開眶術(shù))。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《WHO(2018)眼部腫瘤分類》[7]中海綿狀血管瘤診斷標(biāo)準(zhǔn),腫瘤位于眼眶深部;②經(jīng)影像學(xué)(CT、MRI)手段確診;③術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診者;④單眼病變;⑤腫瘤直徑>5 mm;⑥術(shù)前兩側(cè)眼球突出度差值≤10 mm;⑦臨床病例資料完整者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受過眼部手術(shù)者;②合并青光眼等眼部疾病者;③合并血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者;④合并其他惡性腫瘤者;⑤術(shù)前視力喪失者。

    結(jié)膜入路組男性15 例,女性18 例;年齡27~63 歲,平均(45.34±4.78)歲;左眼17 例,右眼16 例;平均視力(0.59±0.11)。皮膚入路組男14 例,女16 例;年齡27~64 歲,平均(46.02±4.84)歲;左眼15 例,右眼15 例;平均視力(0.56±0.12)。外側(cè)入路組男15 例,女16 例;年齡26~64 歲,平均(45.85±4.80)歲;左眼16 例,右眼15 例;平均視力(0.57±0.10)。內(nèi)外聯(lián)合組男性12 例,女性14 例;年齡28~64 歲,平均(46.17±4.83)歲;左眼13 例,右眼12 例;平均視力(0.59±0.13)。各組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 結(jié)膜入路組 結(jié)膜切口選擇在病灶位置與穹窿結(jié)膜相對應(yīng)的象限,若視野不佳可剪開外眥并切斷其韌帶上支或下支;若病灶位置在眼球周圍可先分離后行切除;若病灶位于球后肌錐內(nèi),則向眼眶深部分離,肌間膜剪開后向肌錐內(nèi)分離,腫瘤暴露后切除。

    1.2.2 皮膚入路組 根據(jù)病灶具體位置作皮膚切口(雙重瞼、下瞼睫毛下、眉弓下緣)2 mm,若視野不佳可順著外眥擴(kuò)大切口,使眼眶充分暴露;將眶骨膜縱行切口以充分暴露病灶,眶骨膜切開過程中需注意避開內(nèi)直肌。

    1.2.3 外側(cè)入路組 根據(jù)病灶具體位置外側(cè)入路方式:①常規(guī):切口選在外眥外側(cè)5 mm 處,骨瓣上切口選在顴額縫上側(cè)5 mm 且下緣與眶底平行;②外上入路:于眉弓下做一S 型切口,切口不得過眉弓中線,順著眶緣至外眥部轉(zhuǎn)作水平切口,骨瓣上方切口根據(jù)病灶具體位置至眶上神經(jīng)外部或眶上緣中線,下緣與眶底平行。

    1.2.4 內(nèi)外聯(lián)合入路組 外側(cè)入路方法同外側(cè)入路組,并聯(lián)合內(nèi)側(cè)結(jié)膜切口,使眶內(nèi)容物整體外移以擴(kuò)大術(shù)野。適用于體積較大、位置較深且靠近視神經(jīng)的腫瘤。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)

    1.3.1 視力及眼球突出度 于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表、突眼計(jì)測量器對4 組視力、眼球突出度進(jìn)行測定。其中視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn):視力波動未超過2 行為無變化;視力較術(shù)前提高2 行以上則為視力改善;視力較術(shù)前下降2 行以上則為視力下降;術(shù)前可視,術(shù)后視力黑蒙則為視力喪失。眼球突出度為雙側(cè)眼球突出差值。

    1.3.2 炎癥因子 于術(shù)前、術(shù)后1 周采集四組患者晨起空腹靜脈血5 ml,離心處理分離血清后,白細(xì)胞介素6(Interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素8(Interleukin-8, IL-8)、 腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α, TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定,C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)采用免疫比濁法測定。儀器選用BK-1200 全自動生化分析儀,購自濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司。

    1.3.3 并發(fā)癥 比較4 組術(shù)后感染、水腫、上瞼下垂、瞳孔改變、眼動障礙等并發(fā)癥總發(fā)生率。

    1.3.4 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率 所有患者術(shù)后經(jīng)CT 或MRI 復(fù)查,比較兩組術(shù)后殘留率。患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪開始時(shí)間為手術(shù)出院后,截止時(shí)間為2021年9月,比較各組術(shù)后1、3年復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 各組視力及眼球突出度比較

    各組視力及眼球突出度比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 各組視力及眼球突出度比較 例(%)

    2.2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較

    各組術(shù)前炎癥因子比較,經(jīng)方差分析,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各組術(shù)后炎癥因子比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較 (±s)

    表2 各組手術(shù)前后炎癥因子比較 (±s)

    組別結(jié)膜入路組n 33 IL-6/(ng/ml)術(shù)前15.15±3.21術(shù)后20.48±2.87 IL-8/(ng/ml)術(shù)前14.76±2.94術(shù)后19.79±3.38 TNF-α/(ng/ml)術(shù)前2.73±0.44術(shù)后6.12±1.29 CRP/(mg/L)術(shù)前5.46±1.09術(shù)后10.46±2.00皮膚入路組外側(cè)入路組內(nèi)外聯(lián)合組F 值P 值30 31 26 15.64±3.18 15.46±3.11 15.37±3.17 0.130 0.942 20.67±2.90 20.40±2.81 20.81±2.95 0.119 0.949 14.58±2.84 14.64±2.79 14.47±2.88 0.053 0.984 19.83±3.42 20.03±3.44 20.14±3.49 0.068 0.977 2.76±0.45 2.80±0.40 2.71±0.41 0.248 0.863 6.22±1.25 6.25±1.30 6.37±1.34 0.184 0.907 5.52±1.13 5.58±1.10 5.49±1.18 0.065 0.978 10.52±2.06 10.40±2.04 10.92±2.26 0.349 0.790

    2.3 各組并發(fā)癥比較

    各組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.053,P=0.818)。見表3。

    表3 各組并發(fā)癥比較 例(%)

    2.4 各組術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率比較

    各組術(shù)后殘留率及術(shù)后1年、3年復(fù)發(fā)率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 各組術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率比較 例(%)

    3 討論

    眼眶深部海綿狀血管瘤屬良性血管性疾病,該腫瘤并非是真正的腫瘤,在病理上為多種細(xì)胞成分形成的錯(cuò)構(gòu)瘤,多伴有慢性眼球突出,少數(shù)患者伴有眶區(qū)輕微疼痛,待病情發(fā)展至后期,可能對視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫,導(dǎo)致屈光改變、視力下降,甚至失明,嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[8-9]。目前對于該腫瘤多采用外科手術(shù)治療,可有效切除腫瘤組織,改善患者視力狀況,但目前臨床對此手術(shù)入路有較多選擇,尚存在較多爭議,故明確最佳入路方式對于手術(shù)切除眼眶深部海綿狀血管瘤具有重要意義。

    本研究結(jié)果顯示,各組視力改變、眼球突出度變化、術(shù)后殘留率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無差異,提示4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤具有相似的療效和近中期預(yù)后,應(yīng)根據(jù)腫瘤具體位置、發(fā)展情況、周圍解剖結(jié)構(gòu)等選取最合理的入路方式。經(jīng)結(jié)膜入路適用于未與周圍組織發(fā)生粘連的海綿狀血管瘤,腫瘤位于肌錐內(nèi)視神經(jīng)外上、外下、內(nèi)下、下方,或位于肌錐外眶下、內(nèi)下方中前段、外側(cè)均適用于此種入路;腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重,腫瘤位于視神經(jīng)內(nèi)上方,近眶尖微小腫瘤則不建議此入路方式,應(yīng)慎重考慮。由于眼眶深部海綿狀血管瘤包膜的完整度較高,質(zhì)感堅(jiān)韌且彈性較好,不易與周圍組織粘連,故經(jīng)結(jié)膜入路是目前臨床最常選擇的入路方式,可避免對視神經(jīng)造成不必要的損傷[9-10]。經(jīng)皮膚入路多于雙重瞼、內(nèi)眥、下瞼睫毛下方等處作切口,適用于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)腫瘤患者,術(shù)中需格外注意保護(hù)內(nèi)眥韌帶、淚囊等眼眶正常結(jié)構(gòu),盡可能避免不必要的醫(yī)源性損傷[11-12]。外側(cè)入路又分為常規(guī)外側(cè)入路、外上入路,適用于以下幾種患者:①病灶與眶壁或眶尖周圍粘連緊密者;②病灶位于肌錐內(nèi)且體積較大,周圍環(huán)繞視神經(jīng);③眼眶深部多個(gè)腫瘤,前路入路腫瘤無法完全暴露;④腫瘤位置過深,其他入路方式無法有效暴露病灶前部[13-15]。本研究中行此入路患者病灶均在視神經(jīng)內(nèi)側(cè)深部,單獨(dú)內(nèi)側(cè)結(jié)膜入路深部腫瘤無法完全暴露,通過內(nèi)外聯(lián)合入路可促使眶內(nèi)容物向顳側(cè)方向外移,充分?jǐn)U大手術(shù)視野,暴露腫瘤,有效避免對眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷。

    由于眼眶部位復(fù)雜且特殊的解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)操作較為精細(xì)且空間有限,導(dǎo)致手術(shù)難度較高,術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥。以往數(shù)據(jù)顯示,高達(dá)6 成的眼眶手術(shù)患者術(shù)后存在一定程度的眼部異常[16]。并發(fā)癥的發(fā)生不僅與腫瘤大小、位置、病變程度等因素有關(guān),直接決定手術(shù)視野和操作空間的手術(shù)入路方式也與并發(fā)癥發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)[17-18]。本研究結(jié)果顯示,各組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相比無差異,提示4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相似,可能與本研究中所有患者均根據(jù)腫瘤位置、大小等慎重選擇最接近病灶且重要解剖結(jié)構(gòu)少的部位作為手術(shù)入路有關(guān),也可能與本研究樣本數(shù)量過少有關(guān)。

    炎癥反應(yīng)是反映機(jī)體損傷程度的重要指標(biāo)之一,在機(jī)體受損時(shí)均存在一定程度的炎癥反應(yīng),中性粒細(xì)胞等炎癥因子在機(jī)體受損時(shí)被大量釋放進(jìn)入血液,引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng),進(jìn)一步加重機(jī)體損傷[19]。IL-6是一種炎癥反應(yīng)促發(fā)劑,可促使B細(xì)胞分化,激活T細(xì)胞活性,進(jìn)而參與感染、應(yīng)激反應(yīng)等免疫應(yīng)答過程。IL-8 主要產(chǎn)生于巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞,可促使中性粒細(xì)胞等炎癥因子有效趨化,于反應(yīng)部位釋放大量活性物質(zhì),進(jìn)而對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。TNF-α 具有復(fù)發(fā)生物學(xué)活性,涉及腫瘤細(xì)胞生長的抑制、免疫調(diào)控、炎癥反應(yīng)、感染等,常作為病情、治療效果以及預(yù)后的評估指標(biāo)[20]。CRP 是常見炎癥指標(biāo),不論是感染性炎癥反應(yīng)還是無菌性炎癥反應(yīng)均可促使血清CRP 急劇升高。

    綜上所述,4 種手術(shù)入路方式治療眼眶深部海綿狀血管瘤具有相似的療效和近中期預(yù)后,應(yīng)根據(jù)腫瘤具體位置、發(fā)展情況、周圍解剖結(jié)構(gòu)等選取最合理的入路方式。

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