CT平掃聯(lián)合腦CT灌注成像在前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療預(yù)后評價中的應(yīng)用*

楊梅，孫艷秋，白峻虎，李耀東，張永海，張學(xué)棟

（1.青海省人民醫(yī)院 影像科，青海 西寧810000；2.青海省第五人民醫(yī)院 影像科，青海 西寧810007；3.青海省心腦血管病?？漆t(yī)院，青海 西寧810012）

目前急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞已被臨床證實是中、重度急性缺血性腦卒中最為常見的病因之一，盡早開通閉塞血管、恢復(fù)腦血流灌注是治療該病的首要目標[1]。據(jù)報道，在時間窗內(nèi)進行阿替普酶靜脈溶栓治療雖然能改善急性缺血性卒中患者短期預(yù)后，但是對急性大血管閉塞所致卒中的再通率較低，其中近端大腦中動脈閉塞再通率為35%，頸內(nèi)動脈及基底動脈閉塞再通率僅為13%[2]。近年來，以支架取栓術(shù)為代表的血管內(nèi)治療技術(shù)已逐步成熟，在急性前循環(huán)大動脈閉塞性卒中的治療中具有較長的時間窗及較高的血管再通率，尤其針對不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓治療無效的顱內(nèi)大血管閉塞患者療效較好[3]。但仍有部分患者并未從血管內(nèi)治療中獲益。有報道顯示，急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中血管內(nèi)取栓治療后預(yù)后不良率高達56.4%，提示即使成功再通的患者也存在部分預(yù)后不良[4]。目前頭顱CT 平掃是急性缺血性腦卒中的首選影像檢查手段，而大腦中動脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign,HMCAS）是提示急性大血管閉塞的早期征象，與患者溶栓療效及預(yù)后關(guān)系密切，但目前關(guān)于其與血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者臨床預(yù)后的關(guān)系尚未見報道[5]。腦CT 灌注成像是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的灌注影像檢查方法之一，通過時間密度密度曲線可衍生出多個參數(shù)指標，如腦血流量（cerebral blood flow, CBF）、腦血容量（cerebral blood volume, CBV）、平均通過時間（mean transit time, MTT）、達峰時間（time to peak, TTP）等，可提供豐富的血流動力學(xué)及血管系統(tǒng)相關(guān)信息，準確有效評估急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及腦血流灌注情況，為預(yù)測患者預(yù)后提供參考[6]。目前對上述CT 灌注成像參數(shù)在前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞血管內(nèi)治療預(yù)后評價中應(yīng)用價值的研究較少。本研究分析頭顱CT 平掃中HMCAS 和CT 灌注成像相關(guān)參數(shù)對患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年5月青海省人民醫(yī)院行血管內(nèi)治療的急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者175 例臨床資料，經(jīng)篩選剔除資料缺失或既往觀察期間失訪者，最終納入151 例進行分析。根據(jù)改良Rankin 量表（mRS）評分將患者分為預(yù)后良好組（mRS 評分0～2 分）75 例和預(yù)后不良組（mRS 評分3～6 分）76 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①入院時經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查顯示存在支配梗死區(qū)域的單側(cè)前循環(huán)腦血管閉塞，明確責(zé)任血管為單側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段或大腦中動脈M1/M2 段閉塞，提示為急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞；②年齡≥18 歲；③入院時美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke scale, NIHSS）評分≥8 分；④患者各項臨床資料信息完整。

1.2.2 排除標準 ①CT 提示腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，或已存在其他顱內(nèi)疾病；②合并嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及精神疾?。虎圻^往有卒中發(fā)病史；④合并其他臟器嚴重病變無法完成血管內(nèi)介入治療者；⑤對比劑過敏；⑥入組前2 周內(nèi)曾接受過大手術(shù)或有嚴重外傷史。

1.3 影像學(xué)評估

采用美國GE 公司生產(chǎn)的Revolution CT 掃描儀，患者入院后即刻行CT 平掃聯(lián)合腦CT 灌注成像檢查，隨后行溶栓治療，最后進行血管內(nèi)治療。入院后先行CT 平掃檢查，采用5 mm 層厚斷層掃描，獲取24 層圖像。后行CT 灌注成像檢查，采用周期性螺旋掃描方式進行，持續(xù)掃描大腦30 次，Z 軸80 mm，延遲5 s，平均時間分辨率2 s，采集時間60 s。使用高壓注射器（CT 專用高壓注射器，美國AEDRAD 公司），高壓注射非離子型碘對比劑碘海醇（山東濰坊市仁康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20065184）50 ml，注射50 ml 生理鹽水追蹤劑，速率5 ml/s。完成掃描后采用美國GE 公司AW4.6 后處理工作站灌注軟件和高級血管分析軟件（advanced vessel analysis, AVA）行CT 灌注成像重建。CT 灌注成像圖像先去除顱骨，于原始圖像中標記動靜脈期采集點，設(shè)置大腦前動脈、中動脈、后動脈交界區(qū)為感興趣區(qū)（region of interest, ROI），軟件自動計算后生成CBF（單位時間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量）、CBV（ROI內(nèi)包括毛細血管和大血管在內(nèi)的血管床容積）、MTT（對比劑通過ROI 毛細血管的平均時間）、TTP（對比劑開始出現(xiàn)到對比劑濃度達到峰值的時間）圖像（見圖1、2）。注意僅單側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞后病變側(cè)大腦前、中動脈供血明顯減低，大腦中、后動脈走形方向幾乎平行掃描方向，多數(shù)情況下無法顯示最大截面，故輸入ROI 時易包括到血管外的部分，因此選擇健側(cè)大腦前動脈為輸入動脈，取上矢狀竇為輸出靜脈，采用去卷積算法獲取腦灌注參數(shù)圖像。由2 位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，記錄影像學(xué)特征（包括CT 平掃中HMCAS 及CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP）并記錄CBV、MTT 偽彩圖Alberta 卒中項目早期CT 評分（alberta stroke program early CT score, ASPECTS）。手工勾畫大腦前動脈、大腦中動脈供血區(qū)為ROI，獲取相應(yīng)CBF、CBV、MTT 和TTP 的腦灌注圖像，進行定量分析。HMCAS 判斷標準[7]：相較于對側(cè)，一側(cè)大腦中動脈（middle cerebral artery, MCA）肉眼可見密度明顯增高，骨窗視圖下，且MCA 走行區(qū)自發(fā)出現(xiàn)的密度增高消失，頸內(nèi)動脈末端分叉、大腦中動脈M1 段起始部及遠端分叉等部位可能出現(xiàn)前循環(huán)大動脈閉塞栓子。

圖1 52歲男性患者急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者大腦中動脈高密度征CT平掃

1.4 治療方法

所有患者參考《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》[8]進行血管內(nèi)治療。治療前先行影像學(xué)評估，實施全腦血管造影術(shù)判斷阻塞部位，并對側(cè)支代償狀況及血管閉塞誘因進行評估，后根據(jù)急性卒中Org 10172 治療試驗（trial of Org 10172 in acute stroke treatment, TOAST）分型采取不同治療方案，其中心源性栓塞及不明原因型實施中間導(dǎo)管抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)，大動脈粥樣硬化型及其他原因型實施中間導(dǎo)管抽吸聯(lián)合支架取栓技術(shù)，必要時給予球囊擴張聯(lián)合支架置入血管成形術(shù)。

圖2 67歲女性患者左側(cè)大腦中動脈閉塞患者CT灌注成像

1.5 研究方法

記錄患者人口學(xué)資料（性別、年齡）、血管危險因素[吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┎∈?、心房顫動]、入院時NIHSS 評分、CBV-ASPECTS、MTT-ASPECTS 評分閉塞部位、TOAST 卒中分型、閉塞部位、側(cè)支循環(huán)分級、血管再通情況、發(fā)病至血管再通時間、取栓次數(shù)、有無橋接治療、術(shù)中及術(shù)后有無癥狀性顱內(nèi)出血，統(tǒng)計實驗室指標（空腹血糖、收縮壓、舒張壓、肌酐、白細胞計數(shù)）和影像學(xué)指標（HMCAS、CBF、CBV、MTT、TTP），分析急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的獨立影響因素，判斷頭顱CT 平掃中HMCAS 和上述CT 灌注成像參數(shù)在患者血管內(nèi)治療預(yù)后評價中的應(yīng)用價值。①NIHSS 評分標準參考《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》[9]。②側(cè)支循環(huán)情況評估參考美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會/介入放射學(xué)學(xué)會（American society of intervention and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology, ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)分級[10]：分為0～4 級，其中0～2 級視為代償不良，3～4 級視為代償良好。③血流再通情況評價采用術(shù)后即刻行腦梗死溶栓（TICI）分級標準[11]：分為0～3 級。④癥狀性顱內(nèi)出血指頭顱CT可見與患者臨床癥狀惡化相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化，NIHSS評分增加≥4 分或出現(xiàn)死亡[12]。⑤預(yù)后評估：收集患者mRS 量表[13]資料，其中mRS 評分0～2 分視為預(yù)后良好，3～6 分視為預(yù)后不良。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的單因素分析

兩組患者的年齡、冠心病比例、心房顫動比例、入 院 時NIHSS 評 分、CBV-ASPECTS 評 分、MTTASPECTS 評分、側(cè)支循環(huán)分級、血管再通情況、發(fā)病至血管再通時間、取栓次數(shù)、癥狀性顱內(nèi)出血、收縮壓、HMCAS 比例、CBF、CBV、MTT、TTP 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后良好組年齡、冠心病病史、心房顫動、入院時NIHSS 評分、MTT-ASPECTS 評分、側(cè)支循環(huán)分級0～2 級比例、術(shù)后TICI 分級＜2b 級比例、發(fā)病至血管再通時間、取栓次數(shù)、收縮壓、HMCAS 比 例、MTT、TTP 低于預(yù)后不良組；CBVASPECTS 評分、CBF、CBV 高于預(yù)后不良組。兩組性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、閉塞部位、TOAST 卒中分型、橋接治療、空腹血糖、舒張壓、肌酐、白細胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1 和圖3～4。

圖3 60歲男性患者左側(cè)大腦中動脈閉塞術(shù)后預(yù)后良好

表1 影響急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的單因素分析

2.2 影響急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

將急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療的臨床預(yù)后作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：入院時NIHSS 評分[=1.160（95%CI：1.019，1.321）]、CBV-ASPECTS評分[=1.789（95%CI：1.276，2.500）]、MTT-ASPECTS評分[=2.463（95% CI：1.431，4.239）]、側(cè)支循環(huán)分級[=5.712（95% CI：1.669，19.549）]、發(fā)病至血管再通時間[=1.007（95%CI：1.002，1.012）]、收縮壓[=1.032（95%CI：1.009，1.056）]、HMCAS [=1.326（95% CI：1.055，1.667）]、CBF [=0.975（95% CI：0.962，0.988）]、CBV[=1.462（95%CI：1.094，1.954）]、MTT[=1.314（95%CI：1.076，1.605）] 和TTP[=4.460（95% CI：1.120，17.760）]是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 賦值表

續(xù)表1

圖4 65歲男性患者左側(cè)大腦中動脈閉塞術(shù)后穿支動脈閉塞

3 討論

目前血管內(nèi)治療已成為急性顱內(nèi)大血管閉塞的首選治療手段，被證實可迅速、安全、有效地實現(xiàn)血管再通，拯救缺血半暗帶，改善患者短期和長期預(yù)后，但并非所有患者都能從血管內(nèi)治療中獲益，這也使影響急性顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療預(yù)后的危險因素逐漸成為了臨床討論的熱點[14]。本研究回顧性分析在青海省人民醫(yī)院行血管內(nèi)治療的151 例急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)75 例患者預(yù)后良好，預(yù)后良好率為49.67%，接近王鐘秀等[15]報道的46.2%。周騰飛等[16]報道急性前循環(huán)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療預(yù)后良好率達57.1%，稍高于本研究結(jié)論，可能與研究對象的選擇、樣本量大小等有關(guān)。

續(xù)表2

表3 急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

本研究結(jié)果顯示，入院時NIHSS 評分、CBVASPECTS 評分、MTT-ASPECTS 評分、發(fā)病至血管再通時間是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的獨立影響因素，這與陳榮華等[17]報道結(jié)論一致。NIHSS 入院時評分較高，表明初始癥狀嚴重，患者血管內(nèi)介入治療效果較差，患者預(yù)后不良，同時ASPECTS 評分也是評估患者預(yù)后的重要依據(jù)。而發(fā)病至血管再通時間越長，梗死區(qū)腦細胞缺氧時間越長，壞死程度進一步擴大，致使預(yù)后不良。側(cè)支循環(huán)分級、收縮壓是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的獨立影響因素，這與黃顯軍等[18]報道結(jié)論相似。推測其原因為基線血壓升高可能是對缺血應(yīng)激時側(cè)支血流減少的代償性反應(yīng)，而基線收縮壓較高患者軟腦膜吻合狀態(tài)較差，可能會損傷動脈內(nèi)皮細胞，破壞血管壁完整性，使通透性增加，從而增加腦出血、腦水腫等發(fā)生率，引起預(yù)后不良；而側(cè)支循環(huán)較差，往往預(yù)示側(cè)支循環(huán)代償變?nèi)?，易致使缺血半暗帶區(qū)腦組織壞死速度增快，最終增加預(yù)后不良風(fēng)險。另外HMCAS 是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的獨立影響因素，與SHINOHARA 等[19]報道相似。AOUAD 等[20]也報道HMCAS 是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療預(yù)后不良的獨立危險因素，證實了本結(jié)論。推測其原因為急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者一旦出現(xiàn)HMCAS，代表患者存在更為廣泛的梗死面積以及更為嚴重的神經(jīng)功能損傷，是預(yù)后不良的可靠標志，主要與循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)栓子脫落或原有動脈粥樣硬化斑塊破潰等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP 是急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的獨立影響因素，提示上述參數(shù)可作為患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的評價指標。周卉芳等[21]報道CBF、CBV、MTT、TTP 對缺血性卒中患者腦側(cè)支循環(huán)評估及預(yù)后判斷具有重要價值。TANG 等[22]也報道CBF、CBV、MTT、TTP 可評價缺血性腦卒中患者預(yù)后。CT 灌注成像主要基于中心容積定律，經(jīng)計算機及灌注軟件利用時間-密度曲線計算出灌注常用參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP，按照CBF、CBV 和MTT 提供血流灌注的定性及定量圖像，可準確區(qū)分缺血核心區(qū)與缺血半暗帶區(qū)及良性缺血區(qū)，并可根據(jù)CBF 與MTT 提供的腦組織再灌注信息，對存在梗死風(fēng)險腦組織的持續(xù)生存能力進行評價。CT 灌注成像能很好地評估患者腦血流動力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)情況，若急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者側(cè)支循環(huán)代償不良，大腦前動脈及MCA 供血區(qū)腦血流下降，促使CBF 下降，隨著病情發(fā)展CBV 下降，缺血遠端腦組織血流速度明顯減慢，導(dǎo)致血流通過毛細血管時間延長，引起MTT、TTP 延長。當(dāng)一側(cè)腦血管狹窄、閉塞時，會出現(xiàn)局部神經(jīng)生物化學(xué)變化，包括二氧化碳、乳酸、一氧化氮等堆積導(dǎo)致腦血管擴張加重，局部CBF 相對穩(wěn)定。但當(dāng)血管擴張到一定程度后，CBF開始出現(xiàn)降低，因此在CBF 下降前多僅表現(xiàn)為TTP延長；另外TTP 延長還與側(cè)支循環(huán)開放和建立良好有關(guān)。側(cè)支循環(huán)路徑比正常血管走行長，所以對比劑經(jīng)過側(cè)支血管的時間較長，表現(xiàn)為TTP 延長。CBF 此時多表現(xiàn)為降低或正常，而側(cè)支循環(huán)代償不良可能會減少梗死部位血流量，擴大梗死灶體積，加重缺血后腦組織損傷及血管再灌注腦組織損害，致使患者血管內(nèi)治療預(yù)后不良。故推測上述CT 灌注成像灌注參數(shù)可作為患者血管內(nèi)治療臨床預(yù)后的評價指標。

綜上所述，急性前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞患者血管內(nèi)治療預(yù)后不良是多因素共同作用的結(jié)果，除入院時NIHSS 評分、CBV-ASPECTS 評分、MTTASPECTS 評分、側(cè)支循環(huán)分級、發(fā)病至血管再通時間、收縮壓外，還與CT 平掃中HMCAS 及CT 灌注成像參數(shù)CBF、CBV、MTT、TTP 密切相關(guān)，可為為臨床早期識別高?；颊咛峁┮罁?jù)。