全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝內(nèi)翻畸形的中期效果分析

鄭大偉，劉曉之，劉剛

（聊城市中醫(yī)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，山東 聊城 252003）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)退行性病變，一般發(fā)病人群以老年人居多。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎患者已高達(dá)4 000萬，且以每年不低于30 萬患者的速度增長(zhǎng)[1]?；颊叱Ｒ娕R床癥狀包括關(guān)節(jié)間隙變窄、膝關(guān)節(jié)部位疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小。當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)退變發(fā)展至終末期，常發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重合并癥，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻及屈曲畸形是膝關(guān)節(jié)畸形的常見表現(xiàn)，且以內(nèi)翻占比最高，達(dá)到膝關(guān)節(jié)畸形的90%以上[2]。脛骨結(jié)構(gòu)異常及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織失衡是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的重要發(fā)生機(jī)制，骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)期刺激會(huì)導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)增生骨贅，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織張力升高及內(nèi)外側(cè)軟組織攣縮、松弛，使得內(nèi)外側(cè)張力不平衡，加重膝蓋內(nèi)側(cè)磨損[3]。脛骨結(jié)構(gòu)性異常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板承受的應(yīng)力不均衡，受力不均會(huì)進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板磨損，脛骨內(nèi)側(cè)骨塊易發(fā)生缺損。脛骨結(jié)構(gòu)發(fā)生缺損后會(huì)進(jìn)一步加重膝內(nèi)翻，從而導(dǎo)致惡性循環(huán)[4]。目前改良版Krackow 膝內(nèi)翻分型按照內(nèi)翻角度大小將膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）術(shù)中需根據(jù)患者內(nèi)翻畸形程度對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分截骨以及軟組織松解平衡，因分型不同也會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)效果及預(yù)后存在差異。臨床研究證實(shí)TKA可以減少終末期關(guān)節(jié)病患者疼痛癥狀，提高患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[5]。本文研究不同Krackow 分型患者行TKA 術(shù)后的臨床療效以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，以期為TKA 的預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聊城市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月—2019年1月收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者80 例作為研究對(duì)象，共98 膝。其中，男31 例，女49 例；年齡52～78 歲，病程4～10年。根據(jù)改良版Krackow 分型將98 膝內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)分為Ⅰ型34 例（40 膝）、Ⅱ型26 例（36 膝）、Ⅲ型20 例（22 膝），所有患者均接受TKA。3 種不同分型患者性別、年齡及患側(cè)分布情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均診斷為骨關(guān)節(jié)炎且合并不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻[6]；②所有患者均為首次接受TKA 且手術(shù)均為同一術(shù)者完成；③所有患者均按照改良版Krackow 分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[7]，Ⅰ型：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度<10°，關(guān)節(jié)周圍僅存在輕度骨贅，膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體出現(xiàn)輕度松弛；Ⅱ型：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度為10～20°，關(guān)節(jié)周圍存在中度骨贅，膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體出現(xiàn)中度松弛但脛骨內(nèi)側(cè)未出現(xiàn)明顯的骨缺損征象；Ⅲ型：內(nèi)翻角度>20°，關(guān)節(jié)周圍存在嚴(yán)重骨贅，膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體出現(xiàn)重度松弛且脛骨內(nèi)側(cè)具有明顯骨缺損征象；④臨床資料完整并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)炎為肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎；③伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④存在認(rèn)知障礙或患有精神病無法配合研究。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后首先對(duì)患者進(jìn)行X 射線攝片（拍攝部位為患肢關(guān)節(jié)正位、側(cè)位），同時(shí)在負(fù)重狀態(tài)下拍攝雙肢全長(zhǎng)位X 射線片，測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度。通過X 射線片觀察患者骨缺損及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損情況，同時(shí)檢查患者膝關(guān)節(jié)屈曲功能、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、側(cè)副韌帶松緊度，綜合以上情況對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行HSS 評(píng)分。本研究膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形判斷標(biāo)準(zhǔn)：雙下肢站立全長(zhǎng)位X 射線片顯示下肢力線并非通過膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)而是通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)[8]。對(duì)患者進(jìn)行胸片、心電圖等常規(guī)檢查及相應(yīng)體格檢查以明確患者手術(shù)耐受能力。

1.2.2 手術(shù)過程術(shù)前30 min 給予抗生素靜脈滴注，全身麻醉后患者取平臥位，于膝關(guān)節(jié)正中央切一小口，充分暴露關(guān)節(jié)囊和膝關(guān)節(jié)，切除兩側(cè)半月板、交叉韌帶及脂肪墊，適當(dāng)松解兩側(cè)攣縮軟組織，并充分糾正膝關(guān)節(jié)力線，切除增生骨贅。然后將膝關(guān)節(jié)屈膝成90°，先后對(duì)脫位膝關(guān)節(jié)股骨和脛骨進(jìn)行截骨，并使用骨水泥將股骨與脛骨假體固定后在關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管，在保持屈膝90°狀態(tài)下將患者關(guān)節(jié)囊縫合好。另外在假體安放和縫合切口之前，于患者關(guān)節(jié)腔軟組織處注射羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素、地塞米松等藥物以減輕患者疼痛?；颊呤中g(shù)過程中均采取自動(dòng)氣壓止血帶止血，縫合關(guān)節(jié)囊后松開止血帶。術(shù)后12 h 給予患者利伐沙班抗凝藥物以預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解傷口疼痛，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過電話或門診等方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。隨訪從手術(shù)當(dāng)日開始，隨訪時(shí)間為24 個(gè)月。

1.4 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①不同Krackow 分型患者手術(shù)前及隨訪24 個(gè)月時(shí)的HSS 評(píng)分。采取HSS 評(píng)分量表[9]對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查問卷，由關(guān)節(jié)功能22 分，疼痛30 分，屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、肌力各10 分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18 分共同組成HSS 評(píng)分總分。關(guān)節(jié)功能與HSS 得分成正比，即得分越高，關(guān)節(jié)功能越好，可分為優(yōu)（≥85 分）、良（70～84 分）、中（60～69 分）、差（<59 分）4 個(gè)等級(jí)。②不同Krackow 分型患者手術(shù)前后的內(nèi)翻角度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度。③各組患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。④患者術(shù)后感染、關(guān)節(jié)腔積血、血栓等合并癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組手術(shù)前后的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間服從正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，對(duì)頻數(shù)≥40，同時(shí)存在理論頻數(shù)1 ≤T<5，則采用似然比χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

3 種不同Krackow 分型患者性別、年齡、病程，以及患側(cè)分布情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 不同Krackow分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較

手術(shù)前、后3 組不同Krackow 分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ型患者內(nèi)翻角度小于Ⅱ、Ⅲ型患者（P<0.05），Ⅱ型患者內(nèi)翻角度小于Ⅲ型患者（P<0.05）。手術(shù)后3 組不同分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。典型病例見圖1。

圖1 I型和II型Krackow分型患者手術(shù)前膝關(guān)節(jié)面角測(cè)量X射線片

表2 不同Krackow分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較[（°），±s>）]

表2 不同Krackow分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較[（°），±s>）]

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 34 26 20術(shù)前8.11±1.36 15.45±2.12①24.52±3.18①②416.575 0.000術(shù)后5.32±0.85 7.52±1.21①9.52±2.18①②69.398 0.000 t 值11.002 19.492 18.248 P 值0.000 0.000 0.000

2.3 不同Krackow 分型患者手術(shù)前后HSS 評(píng)分比較

手術(shù)前不同分型患者HSS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ型患者HSS 評(píng)分高于Ⅱ型、Ⅲ型患者；手術(shù)后不同分型患者HSS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ型患者高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者；手術(shù)后不同Krackow 分型患者HSS 評(píng)分與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），較手術(shù)前上升。見表3。

表3 不同分型患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（±s>）

表3 不同分型患者手術(shù)前后HSS評(píng)分比較（±s>）

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 術(shù)前54.26±6.32 49.52±5.13①48.49±5.01①10.076 0.000 34 26 20術(shù)后 t 值25.836 31.783 24.174 93.58±7.26 88.63±5.31①85.41±5.12①②13.792 0.000 P 值0.000 0.000 0.000

2.4 不同Krackow 分型患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

手術(shù)前不同分型患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后不同分型患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Ⅰ型患者高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者；手術(shù)后不同分型患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與手術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)后優(yōu)于手術(shù)前。見表4。

表4 不同分型患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（°），±s>）]

表4 不同分型患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（°），±s>）]

注：①與I型比較，P<0.05；②與Ⅱ型比較，P<0.05。

組別Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型F 值P 值n 34 26 20術(shù)前88.47±5.69 86.55±4.58 85.98±4.15 2.265 0.109術(shù)后109.74±8.62 98.64±6.37①94.71±5.03①②43.993 0.000 t 值27.108 35.248 31.026 P 值0.000 0.000 0.000

2.5 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 組不同Krackow 分型患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅Ⅱ型和Ⅲ型患者中各有1 例在TKA 術(shù)后發(fā)生感染，其余患者未發(fā)生血栓、關(guān)節(jié)腔積血等嚴(yán)重并發(fā)癥，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別有3、4、2 例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲受限，3 組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.984，P=0.611）。見表5。

表5 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.6 典型病例

患者女性，72 歲，病程7年，雙側(cè)Ⅲ型內(nèi)翻畸形，術(shù)前內(nèi)外側(cè)軟組織平衡不良，TKA 術(shù)中填入假體，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，HSS 評(píng)分85.3 分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度93.8°，內(nèi)翻角8°；患者男性，75 歲，病程8年，雙側(cè)Ⅲ型內(nèi)翻畸形，TKA 術(shù)中發(fā)現(xiàn)左膝脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)發(fā)生嚴(yán)重骨缺損，給予螺釘修復(fù)以及骨水泥固定，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，HSS 評(píng)分84.3 分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度92.4°，內(nèi)翻角7°。見圖2、3。

圖2 患者（女）術(shù)前及術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)位X射線片

圖3 患者（男）術(shù)前及術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)位X射線片

3 討論

目前，針對(duì)使用非甾體類抗炎藥效果不顯著或者病情較嚴(yán)重患者推薦使用TKA 治療[10]。膝內(nèi)翻主要是由膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)缺損以及軟組織失衡導(dǎo)致，而TKA 術(shù)式可以有效對(duì)截骨以及軟組織進(jìn)行平衡，從根本上改變患者膝關(guān)節(jié)的病理狀態(tài)。但仍有研究報(bào)道術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形程度會(huì)對(duì)TKA治療效果產(chǎn)生重要影響[5]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后3 組不同Krackow 分型患者內(nèi)翻角度、HSS 評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均改善，且Ⅰ型患者內(nèi)翻角度、HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于Ⅱ型、Ⅲ型患者，Ⅱ型患者高于Ⅲ型患者。說明不同Krackow 分型患者經(jīng)TKA 手術(shù)治療后均具有療效，膝關(guān)節(jié)功能得到有效改善，但內(nèi)翻嚴(yán)重程度加重的Ⅱ和Ⅲ型患者HSS 評(píng)分仍低于Ⅰ型患者，預(yù)后不及Ⅰ型患者。

不同Krackow 分型患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻病理改變嚴(yán)重程度不同，手術(shù)方法與預(yù)后改善程度也存在一定差異。Ⅰ型患者內(nèi)翻程度較輕，因此在手術(shù)過程中僅需對(duì)骨贅進(jìn)行清除和正常截骨以達(dá)到良好的平衡間隙。Ⅱ型患者內(nèi)翻程度明顯加重，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨平臺(tái)也會(huì)存在較明顯的缺損。Ⅲ型患者存在異常嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形且骨缺損也比較明顯，在松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的同時(shí)還需要對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進(jìn)行松解。如果進(jìn)行最大程度的松解仍無法達(dá)到滿意間隙平衡，則需要考慮更換假體。骨缺損嚴(yán)重者，還需要考慮增加脛骨截骨量或者直接采用骨水泥對(duì)其進(jìn)行填充[11-14]。CHO等[15]在一項(xiàng)骨關(guān)節(jié)炎研究中發(fā)現(xiàn)，無明顯內(nèi)外翻患者在行TKA 術(shù)后的HSS 優(yōu)良率可達(dá)90%以上，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度超過20°患者的術(shù)后HSS 優(yōu)良率僅80%左右。CHO 等[16]研究也證實(shí)骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者的膝內(nèi)翻程度與患者行TKA 術(shù)后的HSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，以上研究進(jìn)一步佐證了本文的研究結(jié)論。也提示骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者應(yīng)及時(shí)就診，及早進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于改善預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，TKA 治療不同Krackow 分型的膝內(nèi)翻畸形可改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)翻角度以及HSS 評(píng)分，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。