納洛酮預防舒芬太尼誘發(fā)嗆咳后術后惡心嘔吐的研究

黃志菲，曹君利，王桂龍，王志萍

（1.徐州醫(yī)科大學麻醉學院，徐州 221004；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科，無錫 214023）

術后惡心嘔吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）多發(fā)生于全麻術后24 小時內。已證實，阿片類藥物使用是PONV 發(fā)生的危險因素［1］。舒芬太尼是目前各類手術麻醉誘導、麻醉維持、術后鎮(zhèn)痛的首選鎮(zhèn)痛藥物，但在全麻誘導時，舒芬太尼誘導的嗆咳反應（Sufentanil induced cough，SIC）發(fā)生率卻高達40%［2］。有學者認為組胺和神經(jīng)激肽類物質釋放可能同時存在于SIC 和PONV 發(fā)生機制中［3］。Liu［4］等也證實了SIC與PONV 密切相關。但預防或降低SIC 發(fā)生后PONV發(fā)生的研究較少報道。納洛酮作為阿片受體拮抗藥，有報道小劑量納洛酮與阿片類藥物聯(lián)合應用，不但不影響阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，而且還能減輕其副作用［5］，如惡心嘔吐等。本研究選擇全麻誘導時出現(xiàn)SIC 的腹腔鏡膽囊切除患者為研究對象，于手術結束時給予小劑量納洛酮，觀察其對PONV 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院2019 年1 月～2020 年12 月?lián)衿谠谌橄滦懈骨荤R膽囊切除術的患者，在全麻誘導時靜脈推注舒芬太尼后出現(xiàn)SIC 共144 例為研究對象；ASA 分級I～II 級，年齡29～82 歲，BMI 19.9～29.7 kg/m2。排除標準：術前有腸梗阻、胃食管反流病、胃潴留等疾病；術前有使用阿片類止痛藥物或止吐藥物；中重度心肺功能障礙或肝腎功能明顯異常的患者；手術中轉開腹的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食8h、禁飲4h，并與床位醫(yī)生溝通，非必須情況下術前禁用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或止吐類藥物。完善麻醉前準備后，依次靜脈推注咪達唑侖注射液0.05mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6μg/kg（濃度為5μg/mL，約5s 注射完成，觀察推注完成后1 min 內患者是否發(fā)生嗆咳反應并記錄，如果無嗆咳反應，則剔除該病例）、苯磺酸順式阿曲庫銨0.2mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg 完成誘導。予以1%～2%七氟烷，鹽酸瑞芬太尼0.1-0.2μg.kg-1.min-1，丙泊酚中/長鏈脂肪乳4-6 mg.kg-1.h-1術中維持。手術結束后，為了緩解術后疼痛，所有患者均在關腹前給予0.33%羅哌卡因30 mL 行切口皮下局部浸潤麻醉及腹橫筋膜局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標 采用隨機數(shù)表法將病例分為觀察組與對照組（每組72 例），觀察組在手術結束時立即予靜推納洛酮0.2μg/kg，對照組在手術結束時予以靜推0.2 ml/kg 生理鹽水。觀察指標有：術后24 h 內PONV 發(fā)生率；PONV 分級（WHO 評定標準［6］）：Ⅰ級：無惡心嘔吐；Ⅱ級：有輕微的惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級：惡心嘔吐癥狀明顯，但是沒有胃內容物嘔出；Ⅳ級：嚴重的嘔吐，有胃液等胃內容物吐出；以及對于Ⅲ級及Ⅳ級PONV 患者，給予止吐藥物治療的情況。由本院專門的麻醉師及外科醫(yī)師等組成的團隊，采用雙盲法觀察并記錄2 組患者術后24 h 內PONV 發(fā)生率、PONV 分級及術后 24h 內的止吐藥使用情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料，采用獨立樣本t 檢驗進行比較；不符合正態(tài)分布的計量資料，采用Mann-Whitney U檢驗進行比較；計數(shù)資料比較用卡方檢驗；PONV 的影響因素采用二分類的Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、有無吸煙史、有無暈動病史、舒芬太尼及瑞芬太尼用量、麻醉時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者術后24h 內惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率的比較 兩組術后24h 內出現(xiàn)PONV 的患者分別為18例、37 例，觀察組的PONV 發(fā)生率（25.0%）顯著低于對照組（51.4%）（χ2=10.620，P=0.001）。

2.3 兩組患者術后24h 內惡心嘔吐（PONV）嚴重程度分級的比較 兩組患者PONV 嚴重程度分級的比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.700）。見表2。

表2 兩組患者術后24h內PONV嚴重程度分級的比較

2.4 兩組患者術后24h 內的止吐藥物使用率比較 觀察組與對照組術后24h 內分別有13 例和26 例使用了止吐藥物，觀察組止吐藥使用率（18.1%）顯著低于對照組（36.1%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.943，P=0.015）。

2.5 影響術后24h 內惡心嘔吐（PONV）發(fā)生的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生PONV 為因變量，將有無納洛酮使用、性別、年齡、BMI、有無吸煙史、有無暈動病史、舒芬太尼用量、麻醉時間作為協(xié)變量，采用二分類的Logistic 回歸分析，得出有無納洛酮使用（P=0.000）、性別（P=0.037）、有無暈動病史（P=0.000）、有無吸煙史（P=0.041）是影響術后PONV 發(fā)生的獨立危險因素。見表3。

表3 影響術后24h內PONV發(fā)生的Logistic 回歸分析

3 討論

舒芬太尼作為一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激活各類G 蛋白（Gs、Gi/o和Gq）偶聯(lián)阿片受體發(fā)揮作用［7］。與激動型GS蛋白偶聯(lián)阿片受體的特異性結合可能導致興奮效應引起阿片類藥物的不良反應，包括惡心、嘔吐和瘙癢等［8］。納洛酮作為阿片受體拮抗藥，有報道小劑量納洛酮（大致定義為0.05μg/kg～1μg/kg［9］）可通過僅拮抗激動型GS蛋白偶聯(lián)阿片受體，不拮抗抑制型Gi/o蛋白偶聯(lián)阿片受體，從而減少阿片類藥物相關的不良反應，如惡心和嘔吐等，并不影響其鎮(zhèn)痛效應［10］。本研究中，給予小劑量納洛酮的患者組PONV 發(fā)生率顯著低于對照組。這與Tian 等［11］研究結果類似，他們的研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術后小劑量納洛酮（0.25μg.kg-1h-1）使舒芬太尼引起的瘙癢、惡心嘔吐等不良反應明顯降低，而且并不影響其鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼術后自控鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合小劑量納洛酮的應用，或是它們聯(lián)合在婦科、骨科等手術中的應用，也有類似的相關報道［12］。雖然，目前的研究表明SIC 是PONV 發(fā)生的危險因素，但是二者是否有因果關系尚不清楚。這就是我們選定納洛酮為干預措施而不是組胺或神經(jīng)激肽物質受體拮抗劑的原因。進一步分析我們發(fā)現(xiàn)：小劑量納洛酮對SIC 患者的干預并不影響PONV 嚴重程度的分布。究其原因可能是較為嚴重的PONV 的發(fā)生受多種因素（如女性、不吸煙、有暈動病史、阿片類藥物應用等等）共同作用導致［13］，而并非單一阿片類藥物應用導致。對于有潛在的較為嚴重的PONV 發(fā)生風險的患者，建議早期予以止吐類藥物應用，以減少吸入性肺炎、嚴重水電解質或酸堿平衡紊亂、切口出血或裂開等不良事件的發(fā)生。我們研究還發(fā)現(xiàn)：對于SIC 患者給予小劑量納洛酮干預后，能夠減少術后止吐藥物的應用。這對于提高患者術后滿意度或減輕術后經(jīng)濟負擔有積極的推動作用。

PONV 的影響因素是來自多方面的，包括患者自身因素、麻醉因素、手術因素等等［14］。對于有SIC 發(fā)生的特定患者，我們研究發(fā)現(xiàn)有無納洛酮使用、性別、有無暈動病史、有無吸煙史是影響術后PONV 發(fā)生的獨立危險因素。

綜上所述，小劑量納洛酮對行腹腔鏡膽囊切除的SIC 患者的干預會降低PONV 的發(fā)生，減少術后止吐藥物的使用，是影響PONV 發(fā)生的獨立危險因素。