急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)對(duì)ST段抬高心肌梗死患者施救效果的意義

袁 瑜

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 急診科，江蘇 鎮(zhèn)江，212003)

ST段抬高心肌梗死(STEMI)是指由多種原因?qū)е碌闹鄻佑不园邏K破裂，進(jìn)而引起患者心肌細(xì)胞缺血和缺氧的一種急性冠脈綜合征，具有發(fā)病率高、病情急驟、致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，是臨床上誘發(fā)心源性猝死的重要原因[1]。及早對(duì)心肌梗死相關(guān)的血管行再灌注，以挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞對(duì)于STEMI患者的救治非常重要[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，心電圖對(duì)STEMI患者梗死部位的定位價(jià)值較高，尤其是單支血管病變患者。然而，急診護(hù)士對(duì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握情況參差不齊，可能錯(cuò)過(guò)患者的最佳診斷時(shí)間，從而影響預(yù)后。因此，強(qiáng)化急診護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，提高其臨床鑒別診斷的能力，對(duì)于縮短STEMI患者的心肌缺血時(shí)間具有重要意義[4]。基于此，本研究旨在探討急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)對(duì)STEMI患者施救效果的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，選取2020年1～8月鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院急診科收治的120例STEMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的STEMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；③ 首次發(fā)?。虎?患者知情并簽署同意書(shū)；⑤ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 意識(shí)不清、存在智力障礙或合并精神系統(tǒng)疾??；② 合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝腎疾?。虎?診斷為陳舊性心肌梗死。將所有患者隨機(jī)分為觀察組(n=60)和對(duì)照組(n=60)，兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)急診培訓(xùn) 對(duì)照組急診護(hù)士開(kāi)展常規(guī)急診培訓(xùn)。由具備中級(jí)職稱(chēng)的心電圖專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師應(yīng)用首診負(fù)責(zé)制和優(yōu)化急救護(hù)理流程，為急診護(hù)士介紹STEMI的發(fā)病機(jī)制、主要臨床表現(xiàn)、與其他相關(guān)疾病的鑒別診斷、常規(guī)處置方法，以及胸外按壓的方法并實(shí)施操作演練。

1.2.2 心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn) 觀察組急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)。由具備中級(jí)職稱(chēng)的心電圖專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)授課，提高急診護(hù)士對(duì)STEMI患者心電圖的快速準(zhǔn)確判定。培訓(xùn)內(nèi)容如下。

1.2.2.1 心臟解剖結(jié)構(gòu)和心臟電傳導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí) 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)起始于竇房結(jié)，還包括房室結(jié)、結(jié)間束、右束支、房室束和浦肯野纖維等。

1.2.2.2 心電圖的相關(guān)理論知識(shí) ① 正常心電圖：呈竇性心律，P波幅度≤0.25 mV，寬度≤0.11 s，代表心房除極。正常PR間期為120～200 ms，代表房室傳導(dǎo)時(shí)間。QT間期代表心室除極到完全復(fù)極時(shí)間。T波表示為心室肌快速?gòu)?fù)極電位。QRS波群表示心室除極。U波提示與復(fù)極化有關(guān)。ST段范圍為0.05～0.3 mV，代表心室復(fù)極化。② STEMI心電圖：根據(jù)病變部位主要可分為前壁心肌梗死(V3～V5導(dǎo)聯(lián))、前間壁心肌梗死(V1～V3導(dǎo)聯(lián))、廣泛前壁心肌梗死(aVL、V1～V5、I導(dǎo)聯(lián))、前側(cè)壁心肌梗死(V5～V7導(dǎo)聯(lián))、右室心肌梗死(V3R～V5R)、后壁心肌梗死(V7～V9導(dǎo)聯(lián))和下壁心肌梗死(II、III、aVF導(dǎo)聯(lián))。

1.2.2.3 心電圖技能操作 主要包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)放置位置、作用機(jī)制和心電圖閱圖等。① 左手手腕連接黃色導(dǎo)聯(lián)線，右手手腕連接紅色導(dǎo)聯(lián)線，右下腳踝連接黑色導(dǎo)聯(lián)線，左下腳踝連接綠色或黃色導(dǎo)聯(lián)線。② 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)放置位置分別為：V1位于胸骨右緣第4肋間隙；V3R位于V1和V4R連線中點(diǎn)；V2位于胸骨左緣第4肋間隙；V4位于左鎖骨中線第5肋間隙；V4R位于右鎖骨中線第5肋間隙；V5R位于右腋前線第5肋間隙；V3位于V2與V4連線中點(diǎn)；V5位于第5肋間隙，即與左腋前V4同一水平；V6位于即第5肋間隙，即與左腋中線V4和V5同一水平；V7位于左腋后線第5肋間隙；V8位于左肩胛下線第5肋間隙；V9位于左脊柱盤(pán)線第5肋間隙。③ 心電圖閱圖：記錄紙縱坐標(biāo)表示電壓，橫坐標(biāo)表示時(shí)間，走紙速度為25 mm/s，坐標(biāo)紙由1 mm×1 mm的格子組成，縱坐標(biāo)1格為0.1 mV，橫坐標(biāo)1格為0.04 s。急診護(hù)士應(yīng)在8 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，對(duì)于疑似正后壁或下壁急性心肌梗死患者應(yīng)實(shí)施18導(dǎo)聯(lián)心電圖。培訓(xùn)形式采用心電圖理論授課和多媒體閱圖分析，并聯(lián)合模擬實(shí)操同步進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于急救前和急救后采集兩組患者的靜脈血液5 mL，測(cè)定N末端B型利尿鈉肽原(NT-proBNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

(2)比較兩組患者的入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D-to-B)，即入院直至接受球囊擴(kuò)張的時(shí)間；并比較兩組的D-to-B達(dá)標(biāo)率，根據(jù)歐洲STEMI患者管理指南[6]的規(guī)定，D-to-B達(dá)標(biāo)時(shí)間為≤90 min。

(3)比較兩組患者的主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況，包括心力衰竭住院、再發(fā)心肌梗死、心源性猝死和再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比較

急救前，兩組間NT-proBNP和CK-MB水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。急救后，兩組的NT-proBNP和CK-MB水平均顯著低于同組急救前(P值均<0.05)，且觀察組的NT-proBNP和CK-MB水平均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組急救前后NT-proBNP和CK-MB水平比較

2.2 兩組D-to-B和D-to-B達(dá)標(biāo)率比較

觀察組的D-to-B顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，D-to-B達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組D-to-B和D-to-B達(dá)標(biāo)率比較

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較

觀察組的MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組MACE發(fā)生率比較

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病20～30 min后，冠狀動(dòng)脈血流中斷，心肌細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)壞死，2 h后約有50%的心肌細(xì)胞發(fā)生壞死，4 h后約有70%的心肌細(xì)胞壞死，6 h后僅有5%的心肌細(xì)胞存活，因而及時(shí)開(kāi)通罪犯血管，挽救瀕死心肌細(xì)胞的血流灌注，最大限度保留患者的心功能至關(guān)重要[7]。

目前，臨床診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，然而患者從發(fā)病到血管再通需要較長(zhǎng)時(shí)間，行冠狀動(dòng)脈造影可能錯(cuò)過(guò)最佳的溶栓時(shí)間，導(dǎo)致預(yù)后較差，甚至死亡。另外，中國(guó)僅有一定級(jí)別的醫(yī)院才具備數(shù)字減影血管造影機(jī)，且醫(yī)師需要長(zhǎng)期培訓(xùn)后才具備上崗資格。心電圖檢查的儀器體積小、便于移動(dòng)、成本低、對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷且可重復(fù)使用，在急性心肌梗死的早期診斷中具有重要地位。臨床上心肌梗死的診斷主要依靠臨床癥狀和心電圖，一般情況下，STEMI患者心電圖的演變從T波缺血型發(fā)展至ST段損傷型，最后至Q波壞死型，ST段抬高多提示心肌心外膜缺血且冠狀動(dòng)脈完全閉塞。急診過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員易忽視ST段壓低的診斷價(jià)值，而STEMI患者的心電圖ST段壓低對(duì)于判斷心肌梗死程度、部位和預(yù)后具有重要意義。ST段壓低，多提示心內(nèi)膜缺血，冠狀動(dòng)脈尚未完全閉塞[8]。通過(guò)心電圖檢查還能夠排除主動(dòng)脈夾層，可較好地診斷肺動(dòng)脈栓塞和缺血性胸痛等疾病，對(duì)于下壁心肌梗死患者而言，若前壁ST段出現(xiàn)壓低，提示后壁心肌梗死，表明患者預(yù)后極差且病死率高。本研究結(jié)果顯示，觀察組的MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)能夠改善STEMI患者的預(yù)后，為患者的心電圖從T波缺血型逐步演變?yōu)閾p傷型或壞死型保留一定時(shí)間。急診護(hù)士經(jīng)過(guò)心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)后，能夠?qū)TEMI患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確地診斷，并積極采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，縮短患者的救治時(shí)間，以幫助其改善預(yù)后，降低MACE的發(fā)生率。急診工作特點(diǎn)為“急”和“救”，D-to-B是臨床急診救治的重要指標(biāo)之一，其中D表示入門(mén)時(shí)間，B表示球囊擴(kuò)張時(shí)間，縮短D-to-B能有效縮短心肌缺血時(shí)間，改善患者的預(yù)后[9]。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，D-to-B過(guò)長(zhǎng)的原因可能是由于急診處置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)于患者的病情未能夠準(zhǔn)確判定。本研究結(jié)果顯示，觀察組的D-to-B顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，D-to-B達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。這主要與急診護(hù)士經(jīng)心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)后，心電圖的操作速度加快，評(píng)估心電圖的能力提高有關(guān)，從而加快急診護(hù)士的處置速度，有效縮短患者的D-to-B。NT-proBNP在心肌細(xì)胞內(nèi)合成，是心肌梗死的5項(xiàng)指標(biāo)之一，其體外穩(wěn)定性強(qiáng)，是臨床上診斷STEMI患者多支血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CK-MB具有較高的特異性和靈敏度，是臨床應(yīng)用最為廣泛的心肌標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，急救后，兩組的NT-proBNP和CK-MB水平均較同組急救前顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。這提示急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)后，護(hù)理人員對(duì)心電圖相關(guān)理論和實(shí)踐知識(shí)的掌握能力顯著提高，能夠及早對(duì)患者進(jìn)行介入治療或溶栓治療，從而有效降低STEMI患者的心肌損傷標(biāo)志物水平。

綜上所述，急診護(hù)士開(kāi)展心電圖針對(duì)性知識(shí)技能培訓(xùn)，能夠降低STEMI患者的心肌損傷標(biāo)志物水平和主要不良心血管事件發(fā)生率，且有效縮短急救時(shí)間。