兩種俯臥位角度對急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣患者臨床指標(biāo)的影響

郭阿茜 王海播 劉富梅 賓永 張紅林

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要是以呼吸窘迫及難治性低氧血癥為臨床特征的較常見的急危重癥[1]。ARDS患者約占ICU患者數(shù)量的12.4%，重度ARDS死亡率高達(dá)41.9%～50.4%[2]。俯臥位通氣（PPV）是指協(xié)助患者采取俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣的一種治療性體位，這種通氣方式對于改善中、重度ARDS患者通氣/血流比、氧合能力和降低其病死率有顯著效果[3-4]，故其已經(jīng)成為目前臨床治療ARDS患者的重要手段。我國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識[5]指出對于俯臥位通氣患者，建議床頭抬高10°～25°以改善患者的喂養(yǎng)耐受性。然而，目前國內(nèi)外對俯臥位機(jī)械通氣角度的相關(guān)研究尚少且不統(tǒng)一，本研究通過比較10°、25°頭高足低俯臥位通氣對患者氧合、血流動(dòng)力學(xué)、壓力性損傷發(fā)生率以及VAP發(fā)生率的差異，探討兩種俯臥位體位角度對患者多項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響，為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月—2021年4月河南省人民醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例ARDS患者。納入條件：符合柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)且行機(jī)械通氣的中、重度ARDS患者[6]；擬行俯臥位通氣，且每次俯臥位時(shí)間≥12 h者；年齡≥18歲；患者或家屬知情、同意參與本研究。排除條件：妊娠、腹部術(shù)后等俯臥位禁忌證[7]者；研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如心率≤25次/min、心臟驟停者；醫(yī)師或家屬要求終止研究；轉(zhuǎn)出或死亡。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組25例和對照組26例，對照組男18例，女8例；年齡56.85±10.05歲；BMI 22.92±2.54；APACHE Ⅱ評分18.35±3.50分；人工氣道方式：氣管插管21例，氣管切開5例。觀察組中男15例，女10例；年齡56.48±9.12歲；BMI 23.12±2.67；APACHE Ⅱ評分18.16±3.57分；人工氣道方式：氣管插管19例，氣管切開6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過倫理論證。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 俯臥位安置方法

（1）評估：評估患者有無俯臥位禁忌證、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使患者RASS躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分為-5～-4分。

（2）患者準(zhǔn)備：去除導(dǎo)聯(lián)線、電極片，夾閉非緊急管道，在患者下頜、胸前、足下等易發(fā)生壓力性損傷部位粘貼減壓敷料。

（3）翻身：采取五人翻身法[7]將患者置于俯臥位，除在胸部、髖部、小腿處放置軟枕外，另在患者足部與床尾間放置軟枕，并給予約束帶適當(dāng)約束，以避免患者因重力下滑或減少患者的靜摩擦力。

（4）翻身后：翻身結(jié)束后整理導(dǎo)管并固定。每2 h更換1次頭部方向和肢體位置，預(yù)防壓力性損傷。

1.2.2 機(jī)械通氣參數(shù) 所有患者均使用PHILIPS V60呼吸機(jī)（荷蘭），設(shè)置通氣模式為同步間歇指令通氣模式，潮氣量6～8 ml/kg，吸氣時(shí)間1.0～1.2 s，呼吸頻率16～20次/min。

1.2.3 床面角度設(shè)置 采用可調(diào)節(jié)床面傾斜角度的電動(dòng)病床（廣州人來康復(fù)設(shè)備制造有限公司，型號RLRF254）調(diào)整床面角度。對照組患者將床面傾斜10°，觀察組將床面傾斜25°，除床面傾斜角度差異，其他措施兩組均一致。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

（1）氧合指標(biāo)：由護(hù)士使用BD公司生產(chǎn)的血?dú)忉槼槿?dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治霾⒂涗浉┡P位通氣前2 h及俯臥位通氣后6 h患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）進(jìn)行比較。

（2）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：觀察記錄俯臥位通氣前2 h及俯臥位通氣后6 h患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。

（3）壓力性損傷發(fā)生率：記錄患者壓力性損傷發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019版壓力性損傷實(shí)踐指南。

（4）VAP發(fā)生情況：記錄患者VAP發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指標(biāo)比較

干預(yù)前后兩組患者氧合指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者氧合指標(biāo)比較（mmHg）

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

干預(yù)前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 兩組壓力性損傷及VAP發(fā)生率比較

治療后，觀察組壓力性損傷及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者壓力性損傷及VAP發(fā)生率比較

3 討論

3.1 10°與25°俯臥位組患者在改善氧合指標(biāo)方面無差異

本研究結(jié)果顯示，相比于干預(yù)前，干預(yù)6 h后10°俯臥位的對照組與25°俯臥位的觀察組在氧合指標(biāo)方面均有改善，這與以往研究[9-10]結(jié)果相似。俯臥位干預(yù)改善患者氧合指標(biāo)的原理為俯臥位可以使ARDS患者胸內(nèi)壓力重新分布，使患者背側(cè)肺部萎縮的肺泡重新復(fù)張，從而改善患者的通氣血流比，改善患者的氧合[11]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組在氧合指標(biāo)改善效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能是，床面傾斜25°的俯臥位患者的胸腔內(nèi)壓力梯度改善不明顯，使得肺部血流重新分布的區(qū)域有限，造成氧合改善效果不如對照組，但床面傾斜25°又恰恰使患者的膈肌下降，使胸腔擴(kuò)大，改善了通氣，從而抵消了血流重新分布區(qū)域有限的負(fù)面效果，最終，氧合指標(biāo)改善值沒有與對照組表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果與劉亞等[12]的研究結(jié)果不同，劉亞等認(rèn)為PPV床頭抬高角度越高，患者的血氧情況改善越明顯。分析造成研究結(jié)果差異的原因可能是，劉亞等研究PPV床頭抬高方法僅為將床頭抬高，而本研究抬高是通過將床面整體傾斜使患者置于頭高腳低位，從而達(dá)到抬高床頭的目的所致。

3.2 兩組患者在血流動(dòng)力學(xué)方面比較無差異

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后心率較干預(yù)前均有改善，這與Jozwiak等[13]的研究一致，認(rèn)為俯臥位通氣可以降低右心室后負(fù)荷，增加左心室前負(fù)荷，從而增加左心射血指數(shù)，改善患者心率。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者在心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說明體位的改變并未影響患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

3.3 25°俯臥位通氣有利于降低壓力性損傷發(fā)生率及VAP發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者壓力性損傷發(fā)生率低于對照組患者。由受力分析可知，隨著床面角度抬高，患者軀體所受的床面壓力逐漸轉(zhuǎn)化為平行床面斜向下的力，顏面部、胸部等軀干所受壓力逐漸減小，軀體靜摩擦力逐漸增大，但本研究又通過足下床尾墊枕及足部粘貼減壓敷料等保護(hù)措施，有效預(yù)防了患者摩擦力的產(chǎn)生，因此相較于對照組，觀察組患者顏面部、胸部等所受壓力較小，故壓力性損傷發(fā)生率較低。研究顯示[14-15]，抬高床頭角度是目前公認(rèn)的VAP發(fā)生的保護(hù)因素，可以有效降低患者胃內(nèi)容物的反流與誤吸、VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咝懈┡P位機(jī)械通氣時(shí)，因腹內(nèi)壓升高、頻繁使用鎮(zhèn)靜及肌松藥會導(dǎo)致患者胃腸蠕動(dòng)能力下降，食管括約肌松弛，抗反流功能降低；同時(shí)患者進(jìn)行氣管插管或氣管切開，破壞了呼吸道正常生理和防御機(jī)制，口咽部定植菌易誤吸入肺內(nèi)，以上均易導(dǎo)致反流、微誤吸、感染等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致VAP發(fā)生[16-17]。本研究選取10°、25°俯臥位角度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的VAP發(fā)生率明顯低于對照（P＜0.05），這與國外研究者[18]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是相比于對照組，觀察組抬高的角度更高，從而更加能夠借助重力作用促進(jìn)胃排空，降低反流發(fā)生率，減輕患者胃內(nèi)容物的反流與誤吸，從而降低患者VAP的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究顯示，兩種頭高足低俯臥位通氣均可改善患者氧合指標(biāo)，其中觀察組在降低壓力性損傷和VAP發(fā)生率方面效果優(yōu)于對照組，建議臨床護(hù)理人員在條件允許的情況下，對ARDS患者采用25°俯臥位通氣體位，以降低壓力性損傷及VAP發(fā)生率。本研究樣本量較少且對于氧合指標(biāo)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察時(shí)間較短，需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本研究以驗(yàn)證該結(jié)果。