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    頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的研究進(jìn)展

    2022-12-31 20:49:34朱麗娟袁瑋媚潘佩培
    護(hù)理實踐與研究 2022年1期
    關(guān)鍵詞:放射性潰瘍創(chuàng)面

    朱麗娟 袁瑋媚 潘佩培

    1 早期干預(yù)放射性皮膚損傷的重要性

    頸部皮膚皮下脂肪少,人體大約80%的脂肪組織為皮下脂肪組織(SAT)[12],由于頸部皮膚皺褶多,在接受同等量的放射治療時會比其他部位更容易發(fā)生放射性皮膚損傷。陽光照射、衣領(lǐng)摩擦、觀察評估不到位、放射劑量等原因都會對放射性皮膚損傷的發(fā)生產(chǎn)生不同程度的影響[7]。發(fā)生放射性皮膚損傷會對降低腫瘤患者的生活質(zhì)量;長期不愈或反復(fù)發(fā)作會延誤患者治療進(jìn)程,影響治療效果[13],皮膚破潰累及頸部毛細(xì)血管進(jìn)而引發(fā)動靜脈破裂,危及患者生命。吳晶晶等[14]研究表明,針對頸部易發(fā)生放射性皮膚損傷的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施,可極大限度避免放射性皮膚損傷的產(chǎn)生。鑒于引起放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)制并未明確,程宇彤等[15]、高紅林等[16]在研究中強(qiáng)調(diào)了提前干預(yù)對預(yù)防及治療放射性皮膚損傷有重要的作用。

    2 頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的評估

    放射性皮膚損傷分為三類:急性放射性皮膚損傷、慢性放射性皮膚損傷和放射性皮膚癌[17]。急性放射性皮膚損傷因大劑量放射線作用于皮膚引起,多于短時間內(nèi)發(fā)生;慢性放射性皮膚損傷則由超劑量閾值射線長期累積作用于皮膚產(chǎn)生,或急性放射性皮膚損傷長期不愈轉(zhuǎn)變而來;電離輻射損傷皮膚所導(dǎo)致的皮膚癌稱之為放射性皮膚癌[18]。

    2.1 放射性皮膚損傷分級工具

    2.1.1 放射性皮膚損傷診斷國家標(biāo)準(zhǔn) 2002年修訂頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)(GBZ106-2002[19])將放射性皮膚損傷分度定為四期,此后修改頒布的標(biāo)準(zhǔn)(GBZ106-2016[20])都繼續(xù)沿用,現(xiàn)以2020年修改頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)(GBZ106-2020[18])為準(zhǔn)。急性放射性損傷分為四度:Ⅰ度為脫毛;Ⅱ度為紅斑;Ⅲ度為水泡或濕性皮炎;Ⅳ度為壞死、潰瘍;每度均可分成四期:初期反應(yīng)期、假愈期、反應(yīng)期以及恢復(fù)期。慢性放射性皮膚損傷則分為三度:Ⅰ度為慢性放射性皮炎;Ⅱ度為硬結(jié)水腫;Ⅲ度為慢性放射性潰瘍。

    2.1.2 美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn) 臨床上常用的有WHO對急性放射性皮膚損傷的標(biāo)準(zhǔn)——美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。此標(biāo)準(zhǔn)將放射性皮膚損傷分為五級:0級為皮膚基本無變化;Ⅰ級為輕度紅斑,出現(xiàn)干性脫皮,毛發(fā)脫落,汗出量減少;Ⅱ級為皮膚產(chǎn)生觸痛感,存在明顯紅斑,濕性脫皮片狀發(fā)生,中度水腫;Ⅲ級為皮膚褶皺處以外的部位出現(xiàn)融合性濕性脫皮或重度水腫;Ⅳ級為潰瘍、出血、組織壞死。

    2.1.3 常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE) 美國衛(wèi)生部及國家癌癥研究所頒布的CTCAE將不良事件分為1~5級,5級(死亡)不適用于所有的不良事件(AEs)。放射性皮膚損傷也可稱作放療后皮膚發(fā)生的不良反應(yīng)事件(AE),可以將皮膚損傷產(chǎn)生的不同癥狀依據(jù)CTCAE進(jìn)行分級,如毛發(fā)脫落分1~2級,疼痛分1~3級,色素沉著分1~2級,脫皮潰瘍分1~5級等,分級計分以評估放射性皮膚損傷的程度。

    2.2 疼痛評分工具

    ①發(fā)生放射性皮膚損傷時常伴有疼痛,臨床常通過數(shù)字分級法(NRS)或面部表情疼痛評分量表法[23]完成疼痛評估。數(shù)字分級法通過《疼痛程度數(shù)字評估量表》將疼痛程度依次分為0~10,0表示無疼痛,10表示最高級別疼痛?;颊哌x擇恰當(dāng)?shù)臄?shù)字代表疼痛程度。按照選擇的數(shù)字,將疼痛程度分為:輕度疼痛1~3,中度疼痛4~6,重度疼痛7~10。②面部表情疼痛評分量表法指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情,對比量表中的表情完成疼痛等級評分。0分表示無疼痛,1~3分表示輕度疼痛,4~6分表示中度疼痛,7~10分表示重度疼痛,該方法對自己表達(dá)存在困難的患者,如嬰幼兒、老年人、外國人、溝通交流有其他障礙的患者更為適用。

    3 臨床干預(yù)與護(hù)理

    3.1 規(guī)范護(hù)理模式建立的重要性

    Charrgai等[24]針對目前局部放療引起的放射性皮膚損傷的臨床問題,提出了循證治療與臨床護(hù)理研究相結(jié)合的護(hù)理教育模式,并且Bolderston等[25]驗證了該模式的可行性。D’haese等[26]提出結(jié)合日常護(hù)理實踐,建立放射性皮膚損傷循證護(hù)理模式,以循證證據(jù)為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床實踐,以臨床實踐研究為基礎(chǔ)促進(jìn)循證證據(jù)的發(fā)展。Markouizou等[27]建議建立健全的評價機(jī)制,對放射治療后皮膚損傷程度進(jìn)行分級,并根據(jù)分級采取相應(yīng)的護(hù)理措施,以便為臨床放射治療皮膚損傷的分級護(hù)理提供理論指導(dǎo)。

    3.2 放射性皮膚損傷干預(yù)措施的重要性

    3.2.1 健康教育和心理護(hù)理 頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷發(fā)生率較高,超過92%的患者在接受放射治療后會產(chǎn)生紅斑、潰瘍等皮膚損傷癥狀[28]。Ⅰ度、Ⅱ度放射性皮膚損傷對放療進(jìn)程不會產(chǎn)生影響。但Ⅲ度及以上放射性皮膚損傷就會妨礙治療的進(jìn)度,從而導(dǎo)致病情惡化[29]?;颊咴诮?jīng)歷了手術(shù)和放化療的創(chuàng)傷后,大多情緒焦慮、精神脆弱,實驗證明,負(fù)面情緒和精神狀態(tài)對免疫系統(tǒng)有抑制作用[30]。研究人員指出,向患者解釋放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制,使其理解并積極參與到護(hù)理過程中來,對患者有重大的心理和治療益處[27]。因此,做好患者及家屬的健康宣教和心理護(hù)理,提高其治療依從性,預(yù)防放射性皮膚損傷的發(fā)生非常重要。

    3.2.2 指導(dǎo)患者完成個人防護(hù) 指導(dǎo)患者在接受放射前,應(yīng)取下金屬制品,選擇柔軟、寬松的衣服,以減少與照射野皮膚之間的摩擦;每天用清水清潔放射野皮膚,避免使用堿性溶液擦洗;減少汗液刺激,禁止抓撓;避免紅外線、紫外線以及激光照射,避免長時間風(fēng)吹暴曬等[28],落實基本個人防護(hù)措施。

    治療12周后,2組FMA及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05),且觀察組高于對照組(均P<0.05);2組MAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

    3.2.3 放射性皮膚損傷藥物干預(yù)及治療

    3.2.3.1 藥物干預(yù)措施

    (1)奧克噴:奧克噴(醫(yī)用射線防護(hù)噴劑)是一種超氧化物歧化酶(Oketin)產(chǎn)品,其主要成分是自由基清除劑,通過在照射野皮膚處使用,達(dá)到保護(hù)黏膜、減輕皮膚損傷的目的。劉凌等[31]的隨機(jī)試驗Meta分析結(jié)果顯示,每次放療開始前1 h、30 min以及結(jié)束后立即使用奧克噴,并在療程結(jié)束繼續(xù)使用7~1 d,能夠有效降低Ⅱ度以上放射皮膚損傷的發(fā)生率,抑制皮膚損傷向中重度發(fā)展。

    (2)比亞芬乳膏:比亞芬乳膏是三乙醇胺的獨特水包油性乳膏,可刺激成纖維細(xì)胞增生,增加膠原的合成[32]。有研究[33]認(rèn)為放射療程開始時即使用比亞芬乳膏,在每次放療30 min后將藥膏均勻涂抹在照射野皮膚,涂抹范圍超出照射野1 cm,每天2~4次,直至療程結(jié)束后2周,可有效延緩放射性皮損傷的發(fā)生及其嚴(yán)重程度。許麗云等[34]認(rèn)為比亞芬并不能降低皮膚損傷的發(fā)生率,并且增加了患者的醫(yī)療費用,因而許多患者選擇較為低廉的蘆薈膠代替。但一項國外試驗[35]顯示,蘆薈制品對急性放射性皮膚損傷無預(yù)防作用。

    (3)如意金黃散:如意金黃散含有大黃、黃柏、姜黃等十多味中藥,有清熱解毒涼血、消腫止痛等功效。李炯輝等[36]研究結(jié)果顯示,如意黃金散外敷能提高患者皮膚對放射線的耐受,從而降低皮膚損傷程度。

    (4)賽膚潤:賽膚潤是一種液體輔料,由亞麻酸、亞油酸等組成,富含維生素E與植物固醇,能誘導(dǎo)患者皮膚血管擴(kuò)張,有效改善局部微循環(huán)[37]。鄒霞等[38]實驗認(rèn)為在每次放療前使用賽膚潤液體敷料,可在患者皮膚表面形成一層保護(hù)膜,效果良好。

    3.2.3.2 藥物治療措施 臨床對放射性皮膚損傷的治療主要集中在抗氧化、抑菌抗感染、補(bǔ)充生長因子、提供濕性愈合環(huán)境等方面。發(fā)生放射性皮膚損傷時,局部皮膚表皮水腫、組織缺氧,為加快創(chuàng)面愈合,可通過氧療來改善受損組織微循環(huán)。有研究表明對發(fā)生Ⅲ度以上皮膚損傷的患者,清洗創(chuàng)面后,局部進(jìn)行氧療,輔以康復(fù)新液的使用,效果顯著[39]。①Ⅲ度及以上皮膚損傷者,皮膚處有水泡,可在嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)定的條件下,抽去水皰液,同時選用有效抗菌的外用藥物,如百炎凈[40]等消炎軟膏。有研究顯示使用維生素B12溶液及銀離子敷料[41]等抗菌敷料,覆蓋傷口、加壓包扎,可防止感染。如繼發(fā)形成淺表潰瘍,將維生素B12的溶液用于外敷,或百克瑞消毒噴劑噴[42]于傷口處,加快形成創(chuàng)面保護(hù)膜,隔絕細(xì)菌,預(yù)防創(chuàng)面感染。癥狀嚴(yán)重繼發(fā)感染時,可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果,選取合適的抗生素濕敷,必要時進(jìn)行手術(shù)治療[7]。②小而淺的皮膚潰瘍,待創(chuàng)面感染后,還可選擇表皮細(xì)胞生長因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、含Zn的霜膏等進(jìn)行外涂,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。吳宏等[43]研究證明外用表皮生長因子對放射性皮膚損傷療效明顯,能較大幅度的縮短治療周期。③局部皮膚發(fā)生嚴(yán)重潰瘍時,也可使用水凝膠聯(lián)合泡沫濕性敷料換藥,通過給皮膚創(chuàng)面提供密閉濕性環(huán)境,加快皮膚創(chuàng)面愈合周期,減少結(jié)痂,且更換時無疼痛感[44]。研究證明水凝膠聯(lián)合泡沫濕性敷料方式護(hù)理臨床療效顯著,且可提升患者滿意度,緩解負(fù)面情緒[45]。

    3.2.4 中醫(yī)藥干預(yù)措施 近年來中醫(yī)藥制劑的眾多實驗[46-48]證明中醫(yī)藥對放射性皮膚損傷具有良好療效,其效果并不低于西藥,主要分為清熱解毒涼血法和活血化瘀生肌法。清熱解毒涼血法多用于預(yù)防,可顯著改善放射部位皮膚紅斑、色素沉著等癥狀,如三黃皮炎膏[49]、復(fù)方紫草油[50]等。應(yīng)對因“淤”與“虛”導(dǎo)致肌不生,皮不長的潰瘍難以愈合時,治療則以活血化瘀生肌為法組方,處方多以虎杖、龍血竭、血余炭、當(dāng)歸、紅花等活血生肌類中藥為主,梁正菊等[51]、林賽妹等[52]研究證明,虎杖、龍血竭等能促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、加速創(chuàng)面愈合,有效降低放射部位壞死、潰瘍現(xiàn)象形成[53]。

    3.2.5 營養(yǎng)支持 放射線引起較多副反應(yīng),比如局部吞咽疼痛、口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)等,患者食欲減退,進(jìn)食量減少,營養(yǎng)攝入不足,使得患者被迫中斷治療[54]。因此放療過程中應(yīng)全程給予飲食指導(dǎo)、及時對癥處理。頭頸腫瘤患者中,有部分患者術(shù)后帶氣管套管,放療后因進(jìn)食困難,容易引發(fā)嗆咳和誤吸,需通過腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)等方式,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,改善患者營養(yǎng)狀態(tài),從而提高機(jī)體免疫力及放射性皮膚損傷的修復(fù)力[55]。

    4 小結(jié)

    放射性皮膚損傷是常見的一種放療并發(fā)癥[56],因頭頸腫瘤部位特殊,放射治療連續(xù)、周期長,皮膚損傷不可避免,其嚴(yán)重程度不僅與放射線劑量相關(guān),更與放射治療過程中的預(yù)防和護(hù)理存在重要聯(lián)系。本研究主要綜述了目前頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的護(hù)理和防治進(jìn)展,希望通過健康宣教、個人防護(hù)、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理等,調(diào)動患者主動參與護(hù)理的能動性,積極配合醫(yī)師與護(hù)士的治療和護(hù)理,減輕患者的放射性皮膚損傷反應(yīng)。為臨床能根據(jù)個體差異選用最恰當(dāng)?shù)姆乐魏妥o(hù)理方案提供依據(jù),從而確保放射治療順利進(jìn)行,提高患者的存活率和生活質(zhì)量。

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