創(chuàng)傷周會(huì)聯(lián)合搶救視頻回放對(duì)急診護(hù)士創(chuàng)傷護(hù)理知信行的影響

胡文彩 劉剛 袁群弟 全君青

創(chuàng)傷已成為影響全球健康第三大因素，2017年造成約448萬人死亡，是46歲以下人群病死率和嚴(yán)重致殘率的首要原因[1]。創(chuàng)傷難以預(yù)見，創(chuàng)傷發(fā)生后救治就顯得非常重要，加強(qiáng)創(chuàng)傷救治時(shí)效性，縮短救治時(shí)間，重視傷后“黃金l小時(shí)”，可以有效地降低創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率[2]。歐美國(guó)家通過創(chuàng)傷體系的建立以及創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)，提高了創(chuàng)傷救治水平，降低了15%～50%嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率[3]。2018年6月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，推動(dòng)建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，提升創(chuàng)傷救治能力[4]。我院借鑒國(guó)內(nèi)外創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的理念和基本模式成立創(chuàng)傷中心。創(chuàng)傷?？谱o(hù)士的高水平護(hù)理，對(duì)患者結(jié)局起到積極的影響，運(yùn)用合適的模式可提升創(chuàng)傷中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力。我院每周五舉行創(chuàng)傷周會(huì)，周會(huì)的內(nèi)容主要針對(duì)本周內(nèi)啟動(dòng)創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)（TTA）的患者診治回顧，查找有何待改進(jìn)之處以及大家點(diǎn)評(píng)，然后進(jìn)行疑難病例討論，并請(qǐng)當(dāng)前全國(guó)權(quán)威的專家教授來對(duì)疑難病例解疑答惑及創(chuàng)傷相關(guān)知識(shí)授課。護(hù)理方面還針對(duì)搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時(shí)段用30 min進(jìn)行搶救視頻回看、點(diǎn)評(píng)。信念和態(tài)度是行為改變的動(dòng)力，促使知識(shí)-態(tài)度/信念-行為（即知信行）的深入來提升急診科護(hù)士創(chuàng)傷護(hù)理的水平，這也是管理工作的重點(diǎn)[1]?，F(xiàn)將我院創(chuàng)傷周會(huì)+搶救視頻回放實(shí)施情況分享如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2018年12月我院急診科收治的262例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為對(duì)照組；選取2019年1月—2020年12月我院急診科收治的273例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為觀察組。納入條件：根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《急診患者病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見稿)(衛(wèi)醫(yī)管醫(yī)療便函【2011148號(hào)】)規(guī)定，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度屬于1級(jí)(病情可能隨時(shí)危及生命，需立即采取挽救生命干預(yù)措施)及2級(jí)(病情有可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展至1級(jí)，或可能導(dǎo)致嚴(yán)重致殘，應(yīng)盡快采取相應(yīng)的處理)。排除條件:病情分級(jí)屬于3級(jí)與4級(jí)的急診患者;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已行檢查并給予措施，病情相對(duì)穩(wěn)定；就診前已死亡，搶救途中患者自行放棄治療。觀察組中男220例，女53例；年齡1～82歲，平均39.5±4.69歲；CRAMS傷情評(píng)分0～12分，平均6.90±1.58分。對(duì)照組中男207例，女55例；年齡3～72歲，平均38.4±5.63歲；CRAMS傷情評(píng)分0～11分，平均6.70±2.28分。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)急救護(hù)理，按照病情需要對(duì)患者進(jìn)行胸外按壓，通氣，擴(kuò)容，控制出血，檢查，會(huì)診，手術(shù)，住院，必要時(shí)開通綠色通道流程進(jìn)行處理。在急診停留時(shí)，護(hù)理人員遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施常規(guī)檢查及搶救。監(jiān)測(cè)患者生命體征，快速建立靜脈通道，并配合醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性的檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，醫(yī)生根據(jù)情況開通綠色通道，護(hù)送患者檢查及住院治療等。

1.2.2 觀察組

（1）組建創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)：創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)由3名以上急危重癥、外科系統(tǒng)醫(yī)師以及1名急診科護(hù)理帶班組長(zhǎng)組成?；颊哂?20接回或自行來院的，由首診醫(yī)生在院前或院內(nèi)啟動(dòng)創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)（Trauma Team Activation，TTA）團(tuán)隊(duì)，并通過微信傳回患者一般情況、傷情信息及圖片。

（2）創(chuàng)傷周會(huì)：每周五舉行創(chuàng)傷周會(huì)，周會(huì)的內(nèi)容主要針對(duì)本周內(nèi)啟動(dòng)TTA的患者診治回顧，通過點(diǎn)評(píng)和討論，發(fā)現(xiàn)有待改進(jìn)之處，對(duì)疑難病例進(jìn)行深入討論，積累經(jīng)驗(yàn)。

（3）搶救視頻回放：對(duì)搶救過程錄制視頻，每天利用AP交接班時(shí)段進(jìn)行搶救視頻回看、點(diǎn)評(píng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，討論制訂改進(jìn)措施[5]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者30 min內(nèi)出急診時(shí)間，急診標(biāo)本送檢時(shí)間，急診輸血例次及30 min內(nèi)急診輸血例次，急診科固定護(hù)士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識(shí)考核成績(jī)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)， 檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者30 min內(nèi)出急診時(shí)間比較

觀察組30 min內(nèi)出急診時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者30 min內(nèi)出急診時(shí)間比較

2.2 兩組急診標(biāo)本送檢時(shí)間比較

觀察組標(biāo)本送檢時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者急診標(biāo)本送檢時(shí)間比較

2.3 兩組患者急診輸血人次及30 min內(nèi)急診輸血例次比較

觀察組患者急診輸血人次及30 min內(nèi)急診輸血例次高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者急診輸血例次及30 min內(nèi)急診輸血人次比較

2.4 急診科固定護(hù)士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識(shí)考核成績(jī)比較

2020年底急診科固定護(hù)士創(chuàng)傷知識(shí)考核成績(jī)優(yōu)于2018年底，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表4。

表4 急診科固定護(hù)士2018年底與2020年底創(chuàng)傷知識(shí)考核成績(jī)比較（分）

3 討論

3.1 院前院內(nèi)無縫鏈接，善于利用網(wǎng)絡(luò)

嚴(yán)重多發(fā)傷患者有3個(gè)死亡高峰:第一個(gè)是創(chuàng)傷后的數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，通常死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，少有機(jī)會(huì)送至醫(yī)院，多為嚴(yán)重的顱腦損傷、心臟破裂及氣道阻塞導(dǎo)致;第二個(gè)發(fā)生于創(chuàng)傷后的數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，往往由不能控制的大出血引起;第三個(gè)常見于入院后數(shù)天至數(shù)周，嚴(yán)重感染導(dǎo)致患者死亡。針對(duì)3個(gè)死亡高峰，院前院內(nèi)如何在短時(shí)間內(nèi)快速識(shí)別危重患者，對(duì)其采取緊急處理十分重要?？谱o(hù)長(zhǎng)每天晨會(huì)交班重點(diǎn)關(guān)注院前分診不準(zhǔn)確個(gè)案，針對(duì)個(gè)案進(jìn)行提問當(dāng)事護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)情況，她的評(píng)估流程，規(guī)范科內(nèi)護(hù)士，提高分診準(zhǔn)確性及特殊情況處理，個(gè)別薄弱護(hù)士進(jìn)行個(gè)案護(hù)理書寫來提升分診流程及技巧熟悉度。救治時(shí)間窗是創(chuàng)傷救治流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，一旦救治時(shí)間被延誤，患者死亡率將會(huì)增加。TTA創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)本著這個(gè)理念，開放暢通綠色通道，大家高度重視創(chuàng)傷患者及時(shí)診治、盡快完善檢查以明確診斷。轉(zhuǎn)變觀念，從患者等醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員等患者，由患者到院后等各?？茖＜襾頃?huì)診轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)由多學(xué)科精英組合的團(tuán)隊(duì)等患者，為患者縮短搶救時(shí)間，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，提高了救治成功率。院前－院內(nèi)預(yù)警反饋機(jī)制靈敏度可有效縮短創(chuàng)傷救治流程時(shí)間[6]。我院救護(hù)車接創(chuàng)傷患者在院前進(jìn)行視頻錄像。救護(hù)車車箱內(nèi)情況與院內(nèi)電腦聯(lián)網(wǎng)，可直播搶救現(xiàn)場(chǎng)。院前組通過微信創(chuàng)傷群通報(bào)患者情況，院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病情預(yù)先準(zhǔn)備所需的人力物力：例如急速配血，對(duì)于失血性休克患者一到院內(nèi)就能立即輸上救命的血液；?？漆t(yī)生，檢查醫(yī)生及設(shè)備，物品提前在急診科等待，為成功救治患者創(chuàng)造了條件。

3.2 創(chuàng)傷周會(huì)+搶救視頻回放

危重癥護(hù)理急診護(hù)士一直在做，把創(chuàng)傷護(hù)理提到危重癥護(hù)理的重中之重，是隨著我科建設(shè)的發(fā)展，成立了TTA團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)由急診、ICU、外科系統(tǒng)3～4名醫(yī)生輪流24 h值班以及急診科當(dāng)班護(hù)理帶班組長(zhǎng)組成。科室針對(duì)這個(gè)項(xiàng)目的啟動(dòng)做了一系列培訓(xùn)：科內(nèi)培訓(xùn)-院外培訓(xùn)-日常規(guī)范督導(dǎo)-質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。希望籍此機(jī)會(huì)提升急診科創(chuàng)傷?？谱o(hù)理水平。但畢竟起步不久，雖然有經(jīng)驗(yàn)作為參考，也是不能生搬硬套，所以還是要自己摸索探討一套屬于自己醫(yī)院的模式。推動(dòng)這個(gè)項(xiàng)目，首先通過各種培訓(xùn)來提升大家對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)度，將所學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行有依據(jù)的獨(dú)立思考，形成積極的信念和態(tài)度，便能支配人的行為改變，將已掌握并且相信的知識(shí)付之行動(dòng)，從而提升優(yōu)質(zhì)的創(chuàng)傷護(hù)理。我院每周五開展創(chuàng)傷周會(huì)，全院TTA成員、外科系統(tǒng)等相關(guān)科室主任、急診科全科人員參加。讓大家在實(shí)踐中得以認(rèn)識(shí)、重視、避免漏洞、增長(zhǎng)。領(lǐng)導(dǎo)對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中存在的問題調(diào)研，協(xié)調(diào)、解決、提升創(chuàng)傷中心物資、設(shè)備、人員的配置。我們護(hù)理方面進(jìn)行搶救視頻回看。讓科室護(hù)士觀看自己及別人在實(shí)際搶救過程中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，由科護(hù)士長(zhǎng)及資深護(hù)士引導(dǎo)大家分析自己的行為，認(rèn)識(shí)自己的不足之處或科室設(shè)施流程存在的不足，如何改進(jìn)或自身適應(yīng)環(huán)境進(jìn)行創(chuàng)新或流程改造、重塑指引，科內(nèi)會(huì)針對(duì)普遍性問題做出指引及培訓(xùn)，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率。

3.3 嚴(yán)格把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)

創(chuàng)傷護(hù)理的質(zhì)量控制方面，院前和急診應(yīng)該是要把重點(diǎn)放在節(jié)點(diǎn)時(shí)間的控制上。綠色通道時(shí)間最佳應(yīng)控制在1 h以內(nèi)[7]。如何在創(chuàng)傷救治中進(jìn)行準(zhǔn)確的傷情評(píng)估對(duì)患者預(yù)后有重要的意義，不論是在院前還是入院后首次快速評(píng)估患者，創(chuàng)傷評(píng)分顯得尤為重要。因此急診要求院前急救護(hù)士是需要從事急診護(hù)理3年以上經(jīng)驗(yàn)的，TTA團(tuán)隊(duì)的護(hù)士是中堅(jiān)力量，這都是時(shí)間練就出來的經(jīng)驗(yàn)。要加快創(chuàng)傷專科質(zhì)量的步伐，提升創(chuàng)傷護(hù)理水平，需要全科的規(guī)范化，所以要有流程有指引并要推廣、實(shí)施以及反饋機(jī)制，例如創(chuàng)傷評(píng)估流程GABCDE,CRAMS傷情評(píng)分等。護(hù)士晨會(huì)交班時(shí)進(jìn)行提問，了解護(hù)士掌握流程指引等創(chuàng)傷知識(shí)程度和應(yīng)用能力。關(guān)于時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控：如標(biāo)本運(yùn)送時(shí)間、入出科時(shí)間，TTA成員到達(dá)時(shí)間等，科室有質(zhì)控員把控，出現(xiàn)問題進(jìn)行原因分析，尋找解決之道。

3.4 重視細(xì)節(jié)護(hù)理

在執(zhí)行嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷急救流程的同時(shí)，完善細(xì)節(jié)護(hù)理。科內(nèi)每次搶救打開攝錄儀進(jìn)行錄像，在護(hù)士AP交接班時(shí)段進(jìn)行回看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺失的細(xì)節(jié)護(hù)理。例如昏迷外傷患者為什么未戴頸托？道路交通傷和高處墜落傷是最常見的致傷因素，50%的患者會(huì)合并頸椎損傷。誰評(píng)估的，誰負(fù)責(zé)的？追蹤到底，當(dāng)事人必須吸取教訓(xùn)，下不為例。為什么患者未及時(shí)保暖？低體溫與酸中毒、凝血功能障礙合稱創(chuàng)傷患者的“致命三聯(lián)征”[8]。自發(fā)性低體溫是創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～80%，會(huì)增加創(chuàng)傷患者的病死率，持續(xù)低溫病死率高達(dá)100%。從救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)就應(yīng)該給患者使用保暖用具，采取預(yù)見性復(fù)溫[9]。這些知識(shí)有嗎？還是觀念未及時(shí)轉(zhuǎn)換不夠重視？全程為什么不給予患者安慰與指導(dǎo)，只顧流程執(zhí)行，這是不可行的，創(chuàng)傷患者的心理護(hù)理須伴隨急救的全過程，將創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率降低。以及重型顱腦損傷患者躁動(dòng)不安、疼痛有沒有評(píng)估，是否有給建議醫(yī)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理等內(nèi)容都是我們的關(guān)注點(diǎn)。損傷性控制、限制性液體復(fù)蘇理念更是時(shí)時(shí)提醒。