1例妊娠晚期合并主動(dòng)脈夾層并馬凡綜合征患者術(shù)后延遲關(guān)胸的護(hù)理報(bào)告

王亭亭 王靜 徐小婷 張宏 李玉麗

馬凡綜合征是一種遺傳性結(jié)締組織病，易出現(xiàn)危及生命的心血管并發(fā)癥，如主動(dòng)脈夾層[1]，而妊娠合并馬凡綜合征患者在妊娠晚期發(fā)生主動(dòng)脈夾層或破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后腔內(nèi)血液流經(jīng)撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中層，分離中膜,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,使主動(dòng)脈壁形成真假兩腔的一種疾病[3]。主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和B型，其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層更為兇險(xiǎn)，其發(fā)病48 h內(nèi)病死率每小時(shí)約增加1%[4]。妊娠合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層一般采取外科手術(shù)治療[5]。2020年8月我科收治了1例妊娠晚期合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層并馬凡綜合征患者，入院后行剖宮產(chǎn)+帶主動(dòng)脈瓣人工血管升主動(dòng)脈替換術(shù)（Bentall）+改良象鼻主動(dòng)脈弓置換+子宮切除術(shù)，術(shù)后延遲關(guān)胸。延遲關(guān)胸是由于復(fù)雜的心臟外科手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中易出現(xiàn)心肌水腫、難以控制的出血、循環(huán)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，術(shù)后未將胸骨、皮下各層組織及皮膚逐層縫合，后期再行II期關(guān)胸的外科技術(shù)[6]。延遲關(guān)胸期間患者胸骨開放、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)鎮(zhèn)靜且禁止翻身，給護(hù)理工作帶來極大挑戰(zhàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道多為針對(duì)兒童先天性心臟病患者延遲關(guān)胸的護(hù)理[6-8]，但對(duì)于成人尤其妊娠合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者延遲關(guān)胸護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道甚少，臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限。本例患者經(jīng)過16 d多學(xué)科合作積極救治與規(guī)范化個(gè)體護(hù)理，康復(fù)出院，微信隨訪半年，產(chǎn)婦身心狀況良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲，體質(zhì)量86 kg，4年前曾行微創(chuàng)中耳炎手術(shù)。2020年8月5日2:20因“突發(fā)胸背部疼痛”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈根部增寬，升主動(dòng)脈內(nèi)可見飄帶樣回聲。強(qiáng)化CT顯示：主動(dòng)脈夾層。當(dāng)日11:20入住醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，入院診斷：主動(dòng)脈夾層、馬凡綜合征、妊娠37周+3、妊娠期糖尿病、上呼吸道感染、脊柱側(cè)彎。患者孕期血糖偏高，否認(rèn)妊娠期高血壓。入院后遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血壓、心率。入院后3 h患者安全進(jìn)入手術(shù)室，由產(chǎn)科醫(yī)師在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)出一健康男嬰，接著由心外科醫(yī)師在全麻低溫體外循環(huán)下行Bentall+改良象鼻主動(dòng)脈弓置換術(shù)，手術(shù)開始后8 h子宮大出血，再次緊急聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)師，行子宮切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時(shí)，患者心肌水腫嚴(yán)重，心臟腫大，且伴有脊柱側(cè)凸，胸廓扭曲狹小畸形，難以合攏胸骨，決定延遲關(guān)胸。于胸腔內(nèi)塞入兩塊溫生理鹽水紗布?jí)|覆蓋心臟表面和半卷無菌繃帶壓迫止血，傷口用無菌保護(hù)膜覆蓋。術(shù)后患者返回心外監(jiān)護(hù)室，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)11 h。經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，患者術(shù)后第2.5天（60 h）返回手術(shù)室行關(guān)胸術(shù)，術(shù)后第8天患者一般狀況良好，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，術(shù)后第14天順利出院。

2 護(hù)理

2.1 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

患者延遲關(guān)胸期間，心臟腫脹、心功能差，術(shù)后首要護(hù)理任務(wù)即維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。護(hù)理要點(diǎn)包括：

（1）嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征：延遲關(guān)胸期間，生命體征隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)異常，危及生命，應(yīng)密切觀察并記錄患者的有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓、心率、中心靜脈壓、血氧飽和度、呼吸及體溫的波動(dòng)情況，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師協(xié)同處理。有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓可及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)患者的瞬間動(dòng)脈血壓，護(hù)理時(shí)應(yīng)保持壓力傳感器與腋中線第四肋間持平，每4 h校零壓力測(cè)量?jī)x1次，并使用加壓袋內(nèi)的生理鹽水緩慢持續(xù)沖洗測(cè)壓管路，以保持通暢。中心靜脈壓反應(yīng)患者右心室前負(fù)荷，可作為補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度的參考。每次測(cè)量中心靜脈壓之前均要校正零點(diǎn)，保持換能器與心臟在同一水平，且避免在測(cè)壓通路輸注血管活性藥物，因測(cè)壓時(shí)停止給藥易引起病情變化。

（2）血管活性藥物的應(yīng)用:患者入心外監(jiān)護(hù)室時(shí)患者血壓90/55 mmHg，心率127次/min，立即遵醫(yī)囑給予多巴胺、腎上腺素微量泵靜脈注射，以增強(qiáng)患者心功能，術(shù)后2 h血壓升至118/65 mmHg，根據(jù)血壓狀況調(diào)節(jié)泵速，使血壓穩(wěn)定在100～120/60～70 mmHg。延遲關(guān)胸期間患者心率維持在120～130次/min，由于控制心率的藥物可能導(dǎo)致血壓下降，進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，故直至關(guān)胸后才遵醫(yī)囑給予艾司洛爾微量泵注射，心率逐漸降至90～100次/min。此外，更換血管活性藥物時(shí)，采用雙泵交替法，以避免因更換藥物引起血壓、心率的波動(dòng)。雙泵交替法即在血管活性藥物快要泵入完畢時(shí)，配置一管相同的藥物，連接延長(zhǎng)管，用三通接入輸液通路并放置在新微量泵中備用，三通的另一端連接原微量泵通路，待原通路發(fā)出殘留提醒警報(bào)時(shí)，立即打開新微量泵調(diào)至相同泵速，啟動(dòng)開始鍵，旋轉(zhuǎn)三通，打開新通路關(guān)閉舊通路完成藥物更換。

（3）出入量管理:嚴(yán)密觀察并記錄患者的補(bǔ)液量、尿量、心包縱隔、腹腔及胃腸減壓引流量，患者處于產(chǎn)褥期，需注意觀察其出汗情況，結(jié)合中心靜脈壓給予合理補(bǔ)液及利尿?；颊呷胄耐獗O(jiān)護(hù)室時(shí)中心靜脈壓偏高，為15 cmH2O，以量出為入、維持負(fù)平衡為原則，待血壓穩(wěn)定后遵醫(yī)囑給予呋塞米10 mg靜脈注射，術(shù)后5 h總出量1800 ml，給予補(bǔ)液1517 ml，之后的24 h總出量4700 ml，補(bǔ)液3400 ml，于術(shù)后30 h中心靜脈壓降至12 cmH2O，恢復(fù)正常。

（4）乳酸監(jiān)測(cè):血乳酸可反映患者組織灌注不良及細(xì)胞缺氧狀態(tài)[9]，延遲關(guān)胸期間每4 h查動(dòng)脈血?dú)?次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸變化，糾正患者乳酸代謝紊亂。由于術(shù)中大量輸血（輸注紅細(xì)胞26 U）、低體溫時(shí)間長(zhǎng)、末梢循環(huán)差、失代償、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素，患者入心外監(jiān)護(hù)室時(shí)血乳酸為15.1 mmol/L，明顯高于正常值，遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)充血容量，術(shù)后12 h給予補(bǔ)充晶體2011 ml，人血白蛋白25 g，紅細(xì)胞4 U，血漿800 ml，同時(shí)加強(qiáng)保暖，術(shù)后12 h患者乳酸降至4.7 mmol/L，術(shù)后40 h降至1.7 mmol/L，恢復(fù)正常。

2.2 預(yù)防感染

感染是延遲關(guān)胸患者的主要并發(fā)癥，主要由于胸骨未縫合，加上心臟大手術(shù)后患者抵抗力降低，細(xì)菌易經(jīng)表皮入侵，導(dǎo)致縱隔感染。研究顯示，成年延遲關(guān)胸患者手術(shù)部位感染率為16%[9]。因此，加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染尤為重要。針對(duì)本例患者的具體護(hù)理措施有：①將延遲關(guān)胸標(biāo)識(shí)掛于患者床頭，以引起醫(yī)護(hù)人員重視。②切口無菌保護(hù)膜上蓋1層無菌治療巾，保持治療巾清潔、干燥，每4 h更換1次。③保持切口無菌保護(hù)膜與皮膚之間的密閉性，密切觀察并記錄切口滲血、滲液情況。④心外監(jiān)護(hù)室為層流病房，謝絕探視，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)無菌觀念，注意操作前后手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。⑤延遲關(guān)胸期間，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高，最高15.33×109/L，體溫37.5～38.5 ℃，給予冰袋物理降溫，并遵醫(yī)囑給予替考拉寧聯(lián)合亞胺培南抗感染，每天復(fù)查血常規(guī)，并密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，于術(shù)后第5天白細(xì)胞計(jì)數(shù)及體溫恢復(fù)正常。出院時(shí)患者切口愈合良好。

2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理

延遲關(guān)胸期間患者需持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以免躁動(dòng)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及繼發(fā)出血。本例患者術(shù)后需嚴(yán)格制動(dòng)，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能[10]，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS評(píng)分）-3～-4分。大部分患者煩躁的主要原因?yàn)樘弁?，所以?zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前需給予鎮(zhèn)痛治療[11]。本例患者采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，同時(shí)應(yīng)用丙泊酚+咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，術(shù)后患者多次煩躁，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)舒芬太尼、丙泊酚及咪達(dá)唑侖泵入速度，于術(shù)后8 h達(dá)到了鎮(zhèn)靜目標(biāo)，最終分別以0.05 μg/（kg·min）、3 μg/（kg·min）、30 μg/（kg·min）泵速維持泵入。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間，每4 h評(píng)估RASS評(píng)分1次，并注意監(jiān)測(cè)人機(jī)對(duì)抗變化，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物泵入速度。持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛易引起循環(huán)功能抑制，引起低血壓，期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化、結(jié)合鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整給藥速度。此外，鎮(zhèn)靜期間協(xié)助患者被動(dòng)活動(dòng)四肢，將肢體置于功能位，以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，利于肢體功能恢復(fù)。本例患者延遲關(guān)胸期間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 壓力性損傷的預(yù)防

本例患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)達(dá)11 h，脊柱側(cè)彎、尾骨外凸，延遲關(guān)胸期間禁止翻身，術(shù)后帶有氣管插管、中心靜脈置管、胃管、心電監(jiān)護(hù)儀線路、血氧飽和度探頭、心包縱膈引流管、腹腔引流管及尿管等各種管路和導(dǎo)線，加之產(chǎn)褥期多汗、患者肥胖，這些因素增加了患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員高度重視對(duì)壓力性損傷的預(yù)防，采取的具體措施有：①手術(shù)室接到手術(shù)通知后，評(píng)估患者Braden評(píng)分是7分，為壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)，給予手術(shù)床上鋪氣墊床，之上再鋪凝膠墊；骨隆突處及脊柱先涂抹賽膚潤(rùn)，吸收后再貼泡沫敷料；頭部每2 h改變1次體位；應(yīng)用下肢墊，使足跟懸空。②返回心外監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)應(yīng)用氣墊床，并延續(xù)手術(shù)室的護(hù)理措施，此外還要注意預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷；本例患者尾骨外凸，骶尾部更容易形成壓力性損傷，延遲關(guān)胸期間每隔2 h會(huì)由2名護(hù)士輕抬患者臀部，釋放骶尾部壓力；患者處于產(chǎn)褥期，多汗，要保持床單元平整、干燥，及時(shí)更換被褥、衣物。本例患者未發(fā)生壓力性損傷。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，良好的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者切口愈合、疾病恢復(fù)具有重要意義。延遲關(guān)胸期間患者胃腸功能尚未完全恢復(fù)，持續(xù)胃腸減壓，給予患者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）。術(shù)后患者攝入熱卡的目標(biāo)量為25～30 kcal/（kg·d），本例患者每天需要熱卡1875～2250 kcal，遵醫(yī)囑給予三升袋營(yíng)養(yǎng)液（5%葡萄糖250ml、ω-3魚油脂肪乳100 ml、復(fù)方氨基酸注射液（18AAⅡ）250 ml、結(jié)構(gòu)脂肪乳50 g）靜脈滴注，提供2024 kcal熱量。由于營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高，選用中心靜脈輸注，輸注時(shí)間維持在12～24 h。本例患者術(shù)后第1天血清白蛋白為34.5 g/L，低于正常值，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白62.5 g及500 ml復(fù)方氨基酸注射液靜脈輸注，術(shù)后第2、3天均補(bǔ)充人血白蛋白50 g，術(shù)后第4天血清白蛋白升至41.9 g/L，達(dá)到正常水平。胸骨關(guān)閉后，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、屈腿等活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，以盡早過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第5天，患者腸鳴音恢復(fù)、胃腸減壓引流液顏色正常、循環(huán)穩(wěn)定、無腹脹腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀，符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，但患者精神狀態(tài)差，不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（百普力）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵緩慢勻速泵入，由于患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液容量供給由少到多循序漸進(jìn)，期間未出現(xiàn)反流、腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后第8天，患者一般狀況好轉(zhuǎn)，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)患者選擇易消化吸收的食物，可少量多餐。因產(chǎn)婦心功能三級(jí)及以上禁止哺乳，本例患者心功能四級(jí)，不宜哺乳，指導(dǎo)患者限制湯汁、水的攝入，以免引起乳汁分泌及增加心臟負(fù)擔(dān)。

2.6 心理護(hù)理

本例患者主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然、手術(shù)創(chuàng)傷大，患者清醒后情緒不穩(wěn)定、煩躁，對(duì)自己的病情難以接受，責(zé)任護(hù)士耐心給患者講解本次手術(shù)的必要性，告知患者手術(shù)順利，母子平安；與患者家屬取得聯(lián)系，患者分享嬰兒照片及視頻，將拍攝的嬰兒照片影印并書寫鼓勵(lì)話語(yǔ)發(fā)給患者，以緩解母嬰分離帶來的焦慮和擔(dān)憂，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊卟∏榉€(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房后，由于處于新冠疫情常態(tài)化階段，病區(qū)只允許1人陪護(hù)，且不可隨意更換，禁止探視，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者傾訴并耐心傾聽患者主訴，給患者家人般照顧，建立良好的護(hù)患溝通模式。家屬是患者強(qiáng)有力的后盾，通過及時(shí)與患者丈夫溝通，鼓勵(lì)其陪伴、開導(dǎo)患者，采取視頻通話等形式與其他家屬取得聯(lián)系，給予患者精神上支持。待患者情緒穩(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員與患者丈夫一同告知患者手術(shù)時(shí)切除子宮的事實(shí)，講解手術(shù)經(jīng)過，說明子宮切除的必要性，患者表示接受與理解，未出現(xiàn)情緒波動(dòng)。出院時(shí)患者身心狀況恢復(fù)良好，主動(dòng)提出與參與手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員合影留念并表示感謝。出院后，微信隨訪半年，患者服藥依從性好，按時(shí)復(fù)查，情緒穩(wěn)定，恢復(fù)順利。

3 小結(jié)

妊娠合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層屬急危重癥，手術(shù)復(fù)雜，護(hù)理難度大，術(shù)后延遲關(guān)胸則進(jìn)一步加大了護(hù)理難度。通過對(duì)本例患者的個(gè)性化護(hù)理，認(rèn)為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是延遲關(guān)胸期間護(hù)理的首要任務(wù)，通過精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施，保證了患者在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)本例患者采用嚴(yán)格醫(yī)院感染預(yù)防、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、全面預(yù)防壓力性損傷的形成、良好的營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理措施，使患者順利關(guān)胸，取得預(yù)后良好的效果。