血清總膽紅素和直接膽紅素比值變化與妊娠肝內膽汁淤積癥孕婦圍生期母嬰結局的關系

李偉清,黃玉林,周玉航（廣東省惠州市中信惠州醫(yī)院,廣東 惠州 516006）

妊娠肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高[1-2]。該病對妊娠最大的危害是發(fā)生難以預測的胎兒突然死亡，該風險與病情程度相關；本病具有復發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復發(fā)。目前發(fā)病原因還不太清楚，有可能是受妊娠中晚期激素水平增高的影響[3]，也可能與先天性遺傳和地域區(qū)別有關系；因此早期確診并及時給予治療，可確保新生兒的良好預后。本研究對ICP妊娠患者的血清血脂及肝功能指標水平進行分析，觀察其對母嬰結局的影響，以期為臨床診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2019年1月-2021年5月本院收治的80例ICP孕婦的臨床資料，將ICP孕婦設為研究組；其中，孕婦年齡在23-44歲，平均年齡（30.18±4.56）歲；孕周27-40周，平均孕周（33.57±5.49）周；按病情嚴重程度分為：輕度組46例、重度組34例。另選取同期本院收治的80例正常妊娠孕婦設為對照組，年齡20-43歲，平均年齡（30.05±4.28）歲；孕周26-41周，平均孕周（33.86±5.72）周。

納入標準：均為單胎、初產婦；符合《妊娠期肝內膽汁淤積綜合征診療指南2015》中的診斷標準[4]，臨床資料完整；既往無肝膽病史。排除標準：具有其他妊娠合并癥者；合并糖尿病、高血壓等疾病者；合并其他肝膽疾病者；有溝通障礙或精神疾??；具有肝腎、心肺功能障礙者。

1.2 方法 生化指標檢測：所有孕婦在孕24-28周時，指導孕婦空腹8-12h，于早晨八點采集空腹靜脈血5ml，采用奧林巴斯全自動生化分析儀（OLMPS-5400型）及配套試劑檢測患者肝功能指標及血脂指標水平，離心半徑為15.92cm，轉速為3500r/min，離心10min，分離血清檢測。

1.3 觀察指標 記錄并對比各組妊娠患者血清中肝功能指標（TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL）及血脂指標（TC、TG、LDL、HDL）

水平，觀察患者的母嬰結局。比較TBIL、DBIL檢測ICP的特異度和靈敏度。母嬰結局包括：早產、剖腹產、產后出血、宮內窘迫、生長受限、胎兒死亡等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者肝功能指標對比 ICP重度組及輕度組患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組肝功能指標水平高于輕度組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 患者肝功能指標對比（±s,μmol/L）

表1 患者肝功能指標對比（±s,μmol/L）

注：與重度組對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

指標 重度組(n=34) 輕度組(n=46) 對照組(n=80)TBA 59.23±13.15# 27.35±5.84#* 2.17±1.02 ALT 215.39±57.71# 172.96±53.67#* 12.58±5.01 AST 164.28±39.72# 125.88±40.03#* 17.05±3.59 TBIL 15.17±4.61# 9.58±3.71#* 6.01±2.69 DBIL 9.20±3.68# 4.73±2.30#* 2.36±0.92

2.2 患者血脂指標對比 ICP重度組及輕度組患者血清TC、TG、LDL水平均比對照組高（P＜0.05），而血清HDL水平比對照組低（P＜0.05），重度組血清TC、TG水平高于輕度組（P＜0.05），但重度組血清LDL、HDL水平和輕度組對比，差異不顯著（P>0.05）。詳見表2。

表2 患者血脂指標對比（±s,μmol/L）

表2 患者血脂指標對比（±s,μmol/L）

注：與重度組對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

指標 重度組(n=34) 輕度組(n=46) 對照組(n=80)TC 6.79±1.49# 6.58±1.45#* 6.28±1.03 TG 3.68±1.25# 3.29±1.02#* 2.41±0.91 LDL 4.20±1.22# 4.08±0.76#* 3.50±0.74 HDL 1.84±0.63# 1.80±0.41#* 2.33±0.45

2.3 患者母嬰結局對比 研究組產婦母嬰結局中早產、剖腹產、產后出血、宮內窘迫、生長受限的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組胎兒死亡率對比，差異不顯著（P>0.05）。詳見表3。

表3 患者母嬰結局對比[n=80,n（%）]

2.4 血清TBIL、DBIL檢測ICP的價值 產婦血清TBIL截斷值為5.94μmol/L時，敏感性為92.51%，特異性為74.36%；DBIL截斷值為2.91μmol/L時，敏感性為90.83%，特異性為81.09%。詳見表4。

表4 血清TBIL、DBIL檢測ICP的價值分析

3 討論

ICP是一種以皮膚瘙癢及黃疸為特征的妊娠并發(fā)癥[5-6]。光鏡檢查肝組織結構完整，肝細胞無明顯炎癥或變性，表現(xiàn)僅在肝小葉中央區(qū)有些膽小管內可見膽栓，膽小管直徑正常，或有輕微擴張。ICP對圍產兒可造成嚴重的不良影響，由于膽汁酸毒性作用使圍產兒發(fā)病率和死亡率明顯升高，可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產、羊水胎糞污染。此外，尚有不能預測的突發(fā)性胎死宮內、新生兒顱內出血等，且早產兒、低體重兒出生后抵抗力較弱，新生兒亦可出現(xiàn)肝內膽汁淤積癥性黃疸[7-9]。因此，盡早診斷、早期治療對母嬰結局尤為重要。

血清總膽汁酸（TBA）測定是診斷ICP的最主要的實驗室依據，也是監(jiān)測病情及治療效果的重要指標，是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據[10]；而大多數(shù)ICP患者的谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）為正常水平的2-10倍，且ALT較AST更敏感[11-14]。本研究結果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組水平高于輕度組（P＜0.05）；說明ICP的病情越嚴重，對患者的肝功能損害越嚴重。

有相關報道顯示，ICP患者的血脂異常有別于妊娠期生理性血脂改變，能反映病情嚴重性[15-18]。本研究結果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）的水平均比對照組高（P＜0.05），而血清HDL水平比對照組低（P＜0.05），重度組血清TC、TG水平高于輕度組（P＜0.05）；說明ICP會導致患者體內脂類代謝的異常[19-22]。

本研究結果顯示，ICP重度組及輕度組患者血清TBIL、DBIL水平均比對照組高（P＜0.05），且重度組肝功能指標水平高于輕度組（P＜0.05）；血清TBIL截斷值為5.94μmol/L時，敏感性為92.51%，特異性為74.36%；DBIL截斷值為2.91μmol/L時，敏感性為90.83%，特異性為81.09%；說明ICP的病情越嚴重，TBIL、DBIL水平越高。本研究結果顯示，研究組產婦母嬰結局中早產、剖腹產、產后出血、宮內窘迫、生長受限的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）；說明ICP產婦的不良母嬰結局高于健康產婦。

總而言之，ICP產婦的肝功能指標及血脂指標隨病情嚴重程度而變化，且血清TBIL、DBIL比值變化與ICP的診斷密切相關，為臨床診療提供更可靠的指導，進而改善母嬰結局。