神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對前交叉韌帶重建術(shù)后腘繩肌功能的影響

韓瓊，李強(qiáng)，張楠心，吳茂厚

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建福州 350000

前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要韌帶，在外界暴力作用下易發(fā)生斷裂且?guī)缀鯚o法自行愈合，臨床治療多需進(jìn)行重建手術(shù)以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1]。 目前臨床主要采用自體腘繩肌重建前交叉韌帶， 腘繩肌包括半腱肌、半膜肌和股二頭肌，與股四頭肌相對應(yīng)，在維持膝關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)方面具有作用[2]。 研究發(fā)現(xiàn)自體腘繩肌重建交叉韌帶， 會造成明顯的腘繩肌肌力下降， 文獻(xiàn)報(bào)道有超過10%的患者術(shù)后長期存在不同程度肌力缺失[3]，影響肢體功能與生活質(zhì)量，因此有效改善腘繩肌肌力、 提高膝關(guān)節(jié)功能成為前交叉韌帶重建患者術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)。 神經(jīng)肌肉電刺激以往主要用于神經(jīng)損傷后肢體癱瘓康復(fù)治療， 經(jīng)實(shí)踐證實(shí)可以有效改善肢體功能[4-5]。 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科近年在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以前交叉韌帶重建患者神經(jīng)肌肉電刺激收效理想，現(xiàn)以2018 年1 月—2020年12 月該院收治的70 例前交叉韌帶重建患者為例進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的前交叉韌帶斷裂患者中隨機(jī)抽取70 例為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。 研究組35 例：男26 例，女9 例；年齡22～57 歲，平均（41.02±7.83）歲；交通意外傷17 例，運(yùn)動損傷15 例，其他3 例；合并半月板損傷9 例。 對照組35 例：男27 例，女8 例；年齡20～58 歲，平均（41.15±9.07）歲；交通意外傷19 例，運(yùn)動損傷14 例，其他2 例；合并半月板損傷8 例。 該研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者簽署知情同意書。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診前交叉韌帶撕裂；②單側(cè)新鮮損傷，符合前交叉韌帶重建術(shù)治療指征，采用自體同側(cè)腘繩肌束；③一般狀況良好，無下肢體功能障礙病史；④認(rèn)知、視聽及語言功能正常，可自主配合康復(fù)及研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后交叉韌帶和（或）側(cè)副交叉韌帶損傷；②合并Ⅱ級及以上嚴(yán)重半月板損傷；③患膝既往手術(shù)病史； ④合并神經(jīng)系統(tǒng)或耳鼻喉系統(tǒng)影響患者平衡功能的疾??；⑤嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均行自體腘繩肌前交叉韌帶重建術(shù)。 手術(shù)于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，先于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各做1 cm 切口，常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械。內(nèi)鏡下充分探查患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)傷情，評估韌帶及半月板等軟骨損傷情況。 于小腿脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)作3 cm 切口，找到兩條腘繩肌肌腱并取出，打折編織，做成一條新的直徑在7～9 cm、長度約8 cm 的交叉前韌帶。 于股骨和脛骨合適地方制作骨隧道，作為新交叉前韌帶的根，通過隧道將韌帶植入到預(yù)定位置，并以螺釘固定股骨端和脛骨端。

1.3.2 術(shù)后康復(fù) 對照組患者于術(shù)后早期開始進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。 麻醉消退后即刻開始指導(dǎo)患者踝泵練習(xí)，以最大力向上勾腳尖5 s 再向下踩5 s， 指導(dǎo)患者肱四頭肌收縮，大力收縮大腿前側(cè)肌肉5 s，放松2 s，指導(dǎo)患者腘繩肌收縮， 膝關(guān)節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5 s，放松2 s，上述訓(xùn)練至少500 次/d。 同期指導(dǎo)患者直抬腿訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面15°持續(xù)至力竭，初始3～5 次/d，2 周后循序漸進(jìn)增至30 個(gè)/d。手術(shù)次日指導(dǎo)患者屈膝練習(xí)，1 次/d， 解除患肢支具使屈膝至目標(biāo)角度（2 周內(nèi)90°，4 周內(nèi)120°，6～8 周正常活動度）維持10 min，重新佩戴支具后冰敷20 min。 指導(dǎo)患者伸膝練習(xí)，4 次/d，至少2 個(gè)月。 根據(jù)患者傷情指導(dǎo)行走訓(xùn)練，一般患者術(shù)后次日下地負(fù)重行走，合并半月板損傷者酌情延后。 術(shù)后第3 天， 指導(dǎo)患者進(jìn)行等長肌力訓(xùn)練，患側(cè)小腿遠(yuǎn)端負(fù)重1～2 kg，進(jìn)行股后肌群等長抗阻收縮，10 次/組，堅(jiān)持5 s/次，1 次/d，3 組/次。

研究組早期康復(fù)訓(xùn)練方案同對照組一致， 在此基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激。 治療于術(shù)后第3 天開始進(jìn)行，使用compex 電刺激治療儀，目標(biāo)肌肉為患側(cè)半腱肌和股二頭肌，電療參數(shù)：電流10～20 mA，頻率20 Hz，脈寬200 μs，通斷比1∶2。 初始低電流，以患者耐受為原則逐漸增加，治療5 d/周，1 次/d，20 min/次。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組均于干預(yù)后8 周時(shí)評價(jià)療效。 干預(yù)后以Biodex Isokinetic system-Ⅲ等速肌力測試系統(tǒng)測試兩組患者雙側(cè)腘繩肌等長肌力、電機(jī)械延遲，等長肌力測試選取相對峰力距，計(jì)算公式：平均峰力距/體質(zhì)量（N·m/kg）。 電機(jī)械延遲選取半腱肌和股二頭肌測量。 另以IKDC 量表評價(jià)兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)功能，量表為主觀評價(jià)量表，范圍0～100 分，共有10 個(gè)項(xiàng)目，取各項(xiàng)計(jì)分之和，其中第2、3 項(xiàng)參照文獻(xiàn)反向計(jì)分[6]，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腘繩肌功能評價(jià)比較

兩組健側(cè)腘繩肌等長肌力與電機(jī)械延遲比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患側(cè)腘繩肌等長肌力高于對照組， 半腱肌與股二頭肌點(diǎn)機(jī)械延遲低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后腘繩肌功能評價(jià)比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)后腘繩肌功能評價(jià)比較（±s）

組別等長肌力（N·m/kg）健側(cè) 患側(cè)半腱肌電機(jī)械延遲（ms）健側(cè) 患側(cè)股二頭肌電機(jī)械延遲（ms）健側(cè) 患側(cè)研究組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值34.81±5.75 33.72±6.10 0.769 0.444 31.95±4.82 26.73±5.37 4.280＜0.001 24.62±1.85 23.91±2.04 1.525 0.132 27.45±2.23 31.68±4.17 5.292＜0.001 25.72±2.85 26.11±3.24 0.535 0.595 29.74±3.06 35.22±1.98 8.916＜0.001

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)比較

兩組干預(yù)前IKDC 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組干預(yù)后IKDC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后IKDC 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者干預(yù)前后IKDC 評分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值37.62±5.14 38.43±5.92 0.611 0.543 61.77±4.38 53.22±6.01 6.802＜0.001

3 討論

前交叉韌撕裂會造成膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)明顯破壞，使神經(jīng)導(dǎo)入與傳出動作電位輻值明顯降低，影響膝關(guān)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)信號傳導(dǎo)通路與反饋?zhàn)饔肹7-8]。 另外，手術(shù)也會造成膝關(guān)節(jié)周圍肌肉二次損傷， 特別是取自體患側(cè)腘繩肌重建前交叉韌帶，會明顯削弱腘繩肌肌力，影響患者膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性與活動功能[9]。 因此，采取行之有效的措施有效促進(jìn)患者腘繩肌肌力恢復(fù)， 提高患者膝關(guān)節(jié)功能十分必要。

早期康復(fù)訓(xùn)練作為一種延續(xù)性治療手段， 是經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)的可以有效改善肢體功能的干預(yù)方法[10-11]。前交叉韌帶重建術(shù)后，通過一系列科學(xué)合理的、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，有針對性、有目的性地對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉，可以有效刺激神經(jīng)元，激發(fā)興奮性，幫助重建神經(jīng)反射， 同時(shí)加速局部血液循環(huán)， 改善供養(yǎng)，避免肌肉廢用性萎縮，從而加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。目前，臨床已有實(shí)踐證實(shí)，早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善前交叉韌帶重建患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，且越早訓(xùn)練，康復(fù)效果越理想[13]。 目前對于一般的前交叉韌帶重建患者，多主張麻藥消退后即刻進(jìn)行可耐受的輕度鍛煉，然后根據(jù)病情再酌情調(diào)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度與時(shí)間。

神經(jīng)肌肉電刺激是神經(jīng)內(nèi)科與骨科臨床常用康復(fù)療法，通過20～50 Hz 低頻電流刺激神經(jīng)元，可以使其支配的特定肌群發(fā)生抽搐或收縮，從而改善運(yùn)動功能[14-15]。有研究指出， 神經(jīng)肌肉電刺激可以促進(jìn)受損神經(jīng)修復(fù)與再生，幫助恢復(fù)傳導(dǎo)功能，同時(shí)可以被動地讓肌肉維持正常生理性的節(jié)律性收縮，為神經(jīng)再支配創(chuàng)造條件，從而達(dá)到功能修復(fù)的作用效果[16]。該次臨床研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后患側(cè)腘繩肌等長肌（31.45±4.82）N·m/kg高于對照組，患側(cè)半腱肌電機(jī)械延遲（27.45±2.23）ms、股二頭肌電機(jī)械延遲 （29.74±3.06）ms 均低于對照組（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道前交叉韌帶重建患者神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練后患側(cè)腘繩肌等長肌（30.96±5.87）N·m/kg 高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者， 患側(cè)半腱肌電機(jī)械延遲（27.22±4.06）ms、股二頭肌電機(jī)械延遲（39.15±3.22）ms 均低于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練患者的結(jié)論一致[17]，患者干預(yù)后IKDC 評分（61.77±4.38） 分均高于對照組 （P＜0.05）， 與文獻(xiàn)報(bào)道神前交叉韌帶重建患者經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合早期康復(fù)預(yù)后IKDC 評分（62.65±4.07）分明顯提高的研究結(jié)論相符[18]，提示兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可以有效預(yù)防患者前交叉韌帶術(shù)后腘繩肌等長肌力下降，減少腘繩肌電機(jī)械延遲，更好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床應(yīng)用更具優(yōu)勢。

綜上所述， 前交叉韌帶重建術(shù)后予以患者早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激， 可以更好地預(yù)防腘繩肌肌力下降與電機(jī)械時(shí)間延長，改善膝關(guān)節(jié)功能。 研究的不足之處在于，未對膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性進(jìn)行評價(jià)，有待擴(kuò)展病例，深入探討。