循證護理干預在預防小兒腹腔鏡手術圍術期低體溫中的應用

鄭偉熙，李楨鳴，薛云琴，陳喜萍

福建省婦幼保健院手術室，福建福州 350000

圍術期低體溫 （inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是指圍術期任何時間發(fā)生機體核心溫度低于36℃，但除治療性或計劃性的低體溫。 圍術期低體溫是外科手術常見的并發(fā)癥之一， 國內外報道發(fā)病率在4.5%～78.3%，可能導致感染率升高、術中出血及心血管事件等不良結局[1-2]，嚴重影響醫(yī)療安全，是圍術期研究的重點及難點，近年來國內外相關指南不斷更新[3-4]，小兒因自身體溫調節(jié)能力弱等原因， 術中低體溫的情況往往比成人更為復雜。 在手術室護理工作中，如何科學并合理地加強護理預防圍術期低體溫是兒外科手術室工作的重點之一。 該研究總結了手術室運用循證護理證據(jù)，選取2019 年1—12 月期間，對該院進行腹腔鏡手術且預估手術時間＞2 h 的小兒腹腔鏡手術患兒114 例進行護理實踐取得的良好效果進行總結歸納， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 方便選取該院外科進行腹腔鏡手術且預估手術時間>2 h 的患兒。 該次研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒及家長對該次研究之情且同意參與。將符合對象且愿意參加研究的患兒依據(jù)手術方式進行兩兩配對，利用“隨機數(shù)字法”將患兒進行隨機分組，分為對照組及觀察組。 對照組給予常規(guī)護理，觀察組根據(jù)最新檢索的循證護理證據(jù)進行循證護理干預。

1.1.2 一般資料比較 納入研究的114 例患兒年齡1 個月～6 歲，中位數(shù)年齡為8.5 個月。 男孩87 例，女孩27例；平均體質量（11.45 ± 6.51）kg，對照組及觀察組之間患兒年齡、性別構成及體質量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。 在手術方式方面，由于使用手術方式配對，對照組和觀察組手術方式無差異。114 例患兒中，一共38 例（33%）行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術，30 例（26%）行腹腔鏡下先天性巨結腸根治術，12 例（10%）行腹腔鏡下闌尾切除術，10 例（9%）行腹腔鏡下高位睪丸下降固定術。 腹腔鏡下腸套疊復位術腸造瘺術、腹腔鏡下尿道直腸瘺修補術、腹腔鏡下先天性食道裂孔疝修補術及腹腔鏡下先天性膽總管囊腫切除術各6 例（5%）。 所有患兒手術時間均>2 h（120 min），術前均無患兒低體溫＜36℃，對照組與觀察組相比，兩組手術時間、術前體溫對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：①年齡<6 歲；②行擇期腹腔鏡手術，并實施全身麻醉；③術前預估手術時間＞2 h。 排除標準：①麻醉ASA 評分>III 級；②急診或感染性手術；③早產(chǎn)兒及新生兒。 所有手術及操作均由具備相應資質的小兒外科及手術室護士實施。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)護理方法， 包含對患兒生命體征變化密切監(jiān)測，手術期間與手術醫(yī)師密切配合；術后指導家長為患兒準備合理的飲食等。 觀察組行循證護理干預，具體如下。

1.2.1 循證護理證據(jù) 檢索PubMed、Cochrane Library、Up To Date、 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 （Chinese national knowledge infrastructure，CNKI）、 萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）。 中文以“術中低體溫”“圍術期低體溫”為檢索主題詞及關鍵詞， 英文以 “Inadvertent perioperative hypothermia / IPH / Patient warming” 為檢索主題詞及關鍵詞，檢索使用主題詞結合自由詞的方式，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫及檢索結果調整檢索策略， 對所有檢索到的文章追查其[參考文獻]及引證文獻。 通過檢索指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結等。 排除危重癥患兒、顱腦外傷、人工低溫治療等患兒。 通過篩選手術室環(huán)節(jié)的循證護理證據(jù)制訂綜合護理方案。

1.2.2 護理方法 通過檢索及歸納循證護理證據(jù)（僅包含手術室護理環(huán)節(jié)），總結循證護理A 級及B 級推薦預防方案如下[5]：①因預估手術時間長，麻醉誘導前使用充氣加熱毯或加熱墊等進行體溫保護（B 級推薦）。②不論是否體溫＞36℃，術前均予以至少20 min 主動體溫保護措施（A 級推薦）。 ③術前維持手術室環(huán)境≥23℃（A級推薦）。 ④術中評估患兒是否有低體溫的癥狀和體征，麻醉前后的熱舒適感（B 級推薦）。 ⑤有效的術中預防策略（皮膚表面加溫方法；提高室溫；輸液加溫；灌洗液加溫；濕化加熱麻醉氣體；皮膚消毒液的加溫）（A 級推薦）。 ⑥有效升溫策略（使用主動加熱充氣毯，術中避開手術區(qū)加溫上半身，而非加溫下半身）（A 級推薦）。⑦患兒術中手術室溫度至少＞23℃（A 級推薦）。 對照組患兒進入手術室后按照常規(guī)護理方案 （術前20 min 的主動體溫保護、維持手術室環(huán)境＞23℃及輸液加溫）。 觀察組在入室后根據(jù)患兒具體情況，制定護理計劃，確定干預措施主動保暖[6]，在對照組護理基礎上進一步使用其余循證醫(yī)學A 級及B 級推薦預防方案。

1.2.3 體溫具體監(jiān)測方法 手術室溫度21～25℃， 患兒體溫<36℃為術中低體溫的診斷標準[7-9]。 對所有符合納入標準的患兒， 入室后均進行基線溫度評估 （A 級推薦），應用麻醉監(jiān)護儀的食道監(jiān)測探頭測量核心溫度（B級推薦）。 測量麻醉開始到手術結束的患兒核心體溫，體溫監(jiān)測探頭放置于患兒食道上段， 觀察并記錄麻醉開始時、手術開始時及手術開始后每30 分鐘的核心溫度。 若為食道手術，為避開手術部位則使用肛溫監(jiān)測，每30 分鐘監(jiān)測并記錄體溫， 患兒轉入麻醉恢復室、ICU、病房時再次評估其核心溫度，并記錄。

1.3 觀察指標

主要結局指標：術中30 min 體溫，術中1 h 體溫，術中2 h 體溫。 次要結局指標：切口感染、呼吸抑制、術后寒戰(zhàn)、蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，其中計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，使用χ2檢驗。 計量資料若符合正態(tài)分布以（±s）表示，使用配對t檢驗；使用logistics 回歸校正混雜因素， 以OR值表示相對危險度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術期間不同時間體溫變化情況比較

術中30 min 兩組體溫類似， 術中1 h 兩組體溫均開始下降， 其中對照組下降較觀察組明顯[（36.44 ±0.23）℃vs （36.47 ± 0.23）℃]，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.448）； 術中2 h 體溫對照組體溫下降更為明顯[（35.17± 0.27）℃vs （36.32±0.33）℃，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術后經(jīng)過復蘇室治療，兩組體溫均上升且組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組手術期間不同時間體溫變化情況比較[（±s），℃]

表2 兩組手術期間不同時間體溫變化情況比較[（±s），℃]

時間 對照組(n=57)觀察組(n=57)t 值 P 值術中30 min 體溫術中1 h 體溫術中2 h 體溫術后體溫36.82±0.48 36.44±0.23 35.17±0.27 37.1±0.28 36.82±0.42 36.47±0.23 36.32±0.33 37.08±0.3 0.000 0.696 20.363 0.368 1.000 0.488＜0.001 0.714

2.2 兩組術后恢復情況比較

術后結局方面， 對照組發(fā)生術中低體溫例數(shù)高于觀察組（對照組14 例，觀察組3 例），10 例患兒發(fā)生寒戰(zhàn)也高于觀察組的2 例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩者在術后切口感染率、呼吸抑制上，雖然對照組略高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 所有患兒均未發(fā)生心血管不良事件，見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較[n(%)]

2.3 兩組患兒術中低體溫高危因素多因素分析

通過構建多重logistics 回歸，將是否發(fā)生低體溫作為因變量，其余基線資料作為自變量，結果提示進行循證護理干預可以降低低體溫發(fā)生率（OR=0.17, 95%CI：0.04～0.59），這意味著進行循證護理干預可以使圍術期低體溫發(fā)生降低至原來的17%水平，見表4。

表4 術中低體溫高危因素的logistics 回歸模型

3 討論

目前， 術中低體溫可能造成的危害及各種不良并發(fā)癥已被較多的醫(yī)護工作者所認識， 國內外近年來均有推出了各種版本的指導指南[3-4]，但各個指南的實施需考慮機構環(huán)境及患者意愿等各個方面， 且小兒手術較成人具有一定的差異，需要手術醫(yī)師、麻醉師及手術室護士之間的相互配合才能降低術中低體溫風險[5-7]。隨著小兒腹腔鏡手術的的不斷普及，難度及特殊性，該研究通過對114 例小兒腹腔鏡手術患兒的病例對照分析發(fā)現(xiàn)：常規(guī)護理術中體溫已較為平穩(wěn)，但更新后的護理意見的實施有助于維持術中2 h 的體溫情況，同時循證護理證據(jù)有助于降低術后寒戰(zhàn)的發(fā)生。 該研究中，觀察組術中2 h 體溫為（36.32±0.33）℃，術中寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.5%，而對照組術中2 h 體溫為（35.17 ± 0.27）℃，術中寒戰(zhàn)發(fā)生率為17.5%，兩組存在明顯差異（P＜0.05），Akers JL 等[8]研究顯示，術中護理干預措施應用后，術中2 h 體溫為（36.47±0.63）℃，術后寒戰(zhàn)發(fā)生率為1.34%，而未采取保溫措施的患兒， 術中2 h 體溫為（35.26±0.32）℃，術后寒戰(zhàn)發(fā)生率為18.59%，與該次研究結果基本一致， 表明在小兒腹腔鏡手術圍術期實施有效的護理干預措施，能避免患兒術后體溫下降嚴重，減少術中寒戰(zhàn)的發(fā)生。

國內外最新的研究均提示手術方式、手術時間、室溫及患者年齡等都是術中低體溫的危險因素[9-10]。 因此該文通過匹配手術方式，選擇高危人群（手術時間長）進行研究，兩組基線資料（年齡、體質量、手術時間、麻醉方式等）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 此前研究已經(jīng)證實： 手術時間及麻醉方式是術中低體溫的最重要影響因素[11]，因此該研究在小兒腹腔鏡手術方面進行了探討及驗證，證實循證護理能在同等條件下（全麻長時間手術）降低圍術期低體溫發(fā)生率，縱使調整基線資料，多重logistics 回歸也提示循證護理是圍術期低體溫的獨立保護因素， 實施圍術期循證護理將使圍術期低體溫發(fā)生率下降至17%[12]。研究發(fā)現(xiàn)在目前常規(guī)的護理條件下，圍術期低體溫均在術中2 h 出現(xiàn)，這可能是因為目前該院護理方案已經(jīng)較為完善， 對于手術時間<2 h的患兒，發(fā)生術中低體溫的風險已極低，手術>2 h 之后常規(guī)護理存在的短板暴露出來， 這可能是由于隨著手術時間延長，麻醉藥物使機體的體溫調節(jié)功能受損，這種損害的機制可能與血管舒張、 肌肉張力及運動減少有關[13]。

在評估不良結局方面， 目前研究提示圍術期低體溫可能引起心血管事件 （心律失常、 心肌缺血、 心梗等）、術中出血量、術后蘇醒時間、寒戰(zhàn)、呼吸抑制[14-15]等。 因為該研究納入為小兒，因此該研究并無惡性心血管事件發(fā)生。并且因為出血量與體質量密切相關，不同月齡小兒體質量差異巨大，因此缺乏可比性，該研究并未將出血量納入觀察指標。 該研究提示循證護理組術后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于對照組，術后寒戰(zhàn)是術后對寒冷不適的痛苦體驗，有學者認為其痛苦程度甚至超過疼痛[16]。因此循證護理降低術后寒戰(zhàn)不僅僅是預防并發(fā)癥，而是體現(xiàn)了以人為本的舒適護理，應當引起重視，特別是小兒患者尚處于認知階段，對痛苦耐受力差，不良記憶可能影響成年后行為[17]。因為實施臨床路徑等相應規(guī)范化診療，使得同類疾病同類住院天數(shù)規(guī)范化，研究發(fā)現(xiàn)圍術期低體溫同時影響了住院天數(shù)， 對照組住院天數(shù)顯著高于觀察組， 這顯示實施循證護理不但降低圍術期低體溫帶來的寒戰(zhàn)體驗， 更具有衛(wèi)生經(jīng)濟學效應[18]。該研究結果雖然顯示對照組和觀察組之間在術后切口感染率、 呼吸抑制率及麻醉蘇醒時間上差異無統(tǒng)計學意義，這些結果與此前研究不符，但這可能系此類事件均為小概率事件，在該研究有限的樣本內，可能無法顯示其差異性，這也是該研究的局限性之一。

綜上所述， 圍術期綜合運用最新的循證護理證據(jù)對小兒腹腔鏡手術患者進行護理能顯著降低圍術期低體溫發(fā)生率，同時降低術后寒戰(zhàn)發(fā)生率。 因此在手術室護理工作中，應大力倡導循證護理，有利于提高護理質量，具有臨床推廣價值。